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    腹腔鏡在骨盆骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用

    2019-08-29 12:25:52李光榮代勇軍李鴻旭汪煒成
    實(shí)用醫(yī)院臨床雜志 2019年4期
    關(guān)鍵詞:骨盆入路腹股溝

    李光榮,代勇軍,李鴻旭,汪煒成,聶 鈞

    (四川省羅江縣人民醫(yī)院骨科,四川 羅江 618500)

    骨盆骨折是臨床骨科較嚴(yán)重的骨折類型,因解剖位置的特殊性,極易發(fā)生大出血導(dǎo)致休克,嚴(yán)重者可危及患者生命安全,是目前臨床上極為重視的問題[1,2]。近年來,由高能量損傷所致的骨盆骨折逐年增多,且由于該部位特殊的解剖結(jié)構(gòu)和骨折特點(diǎn),對(duì)于B型、C型骨折手術(shù)恢復(fù)骨盆環(huán)解剖結(jié)構(gòu),使骨盆重獲穩(wěn)定,能夠在很大程度上降低傷殘率,提高患者生存質(zhì)量,減少并發(fā)癥發(fā)生[3,4]。傳統(tǒng)手術(shù)切開復(fù)位,鋼板或螺釘固定,其手術(shù)入路有髂腹股溝入路、Kocher-Langenbeck入路、Pfrannsentiel入路、Stoppa入路、改良Stoppa、腹直肌旁等[5,6]。以上切口入路手術(shù)操作復(fù)雜,術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多,創(chuàng)傷大,出血多,患者恢復(fù)慢,術(shù)中視野受限,X射線暴露次數(shù)多[7,8]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展,腹腔鏡在外科的應(yīng)用逐漸廣泛化,本文研究在腹腔鏡輔助下復(fù)位,鋼板螺釘或空心釘內(nèi)固定手術(shù)治療骨盆骨折,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料2017年2月至2018年2月我院收治的25例骨盆骨折患者,男15例,女10例,年齡30~70歲[(56.6±5.26)歲]。致傷原因有交通傷14例,墜落傷6例,砸傷5例;其中骨盆骨折按Tile分型有B2型4例,B3型2例,C1型9例,C2型8例,C3型2例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合臨床上骨盆骨折明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];②均根據(jù)臨床癥狀、體征、并結(jié)合髖部,骨盆DR片,CT掃描,二維三維成像等相關(guān)輔助檢查確診;③均符合手術(shù)指征且在腹腔鏡輔助下復(fù)位,采用鋼板螺釘或空心釘內(nèi)固定手術(shù)治療;④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn);⑤患者及家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①處骨盆骨折外存在其他部位骨折者;②存在其他骨盆疾病者;③下腹部開放手術(shù)史,以及其他手術(shù)禁忌證的患者;④既往骨盆骨折病史及盆腔疾病者;⑤臨床資料不完整或缺乏準(zhǔn)確性者。

    1.2 手術(shù)方法①術(shù)前12小時(shí)禁飲禁食,術(shù)晨清潔灌腸,術(shù)前結(jié)合DR片及CT,于骨盆標(biāo)本擬固定部位,預(yù)彎塑形擬內(nèi)固定的骨盆鋼板(圖1),各型空心螺釘?shù)葌溆?,特制加長直徑2.8 mm鉆頭,加長鉆頭用套筒,加長改刀;②全身麻醉后,患者仰臥位,患側(cè)臀部墊高,足高頭低位15度,患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲10度;③常規(guī)消費(fèi)鋪巾,于臍下約1.0 cm處切開一長約1.5 cm橫行切口,切開皮膚,皮下組織,深筋膜,沿腹白線縱行切開,鈍性剝離到達(dá)腹膜外脂肪組織,動(dòng)作輕柔腹膜外向骨折方向鈍性剝離,置入Trocar,縫合固定(圖2),注入CO2建立盆腔腹膜外局部氣腹,在腹腔鏡監(jiān)視下,分別于恥骨聯(lián)合上2.0 cm處及患側(cè)腹部臍與髂前上棘連線上1/3處分別切開長約1.0 cm的切口,分別置入Trocar及操作系統(tǒng),向骨折方向鈍性分離,形成一定的可操作空間。腹腔鏡監(jiān)視下,鈍性+銳性顯露恥骨聯(lián)合及恥骨上支,辨別腹壁下動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈的吻合支,即“死亡之冠”,鏡下游離,結(jié)扎并切斷,同時(shí)保護(hù)閉孔及髂外血管,充分顯露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)的真骨盆部分,再切斷髂恥筋膜并剝離四邊體,顯露骨折部位[10];④腹腔鏡監(jiān)視下,采用撬撥、擠壓分離或利用鋼板擠壓、推頂、提拉等方法復(fù)位,預(yù)塑形的骨盆鋼板,于骨盆內(nèi)緣適當(dāng)放置,鏡下鉆孔,擰入螺釘,進(jìn)行鋼板固定(圖3)。對(duì)于伴有髂骨翼骨折者,復(fù)位后,采用通道技術(shù),空心螺釘固定(圖4)[11];⑤對(duì)伴有骶骨骨折或者骶髂關(guān)節(jié)脫位者,采用骶髂螺釘或髂后上棘處小切口,橋狀鋼板固定[12]。術(shù)區(qū)內(nèi)常規(guī)放置血漿引流管,留置24~48小時(shí)引流量少于50 ml后拔除;⑥術(shù)后加強(qiáng)補(bǔ)液支持,維持水電解和酸堿平衡,24小時(shí)預(yù)防感染,低分子肝素抗凝、病情穩(wěn)定后,指導(dǎo)下早期行康復(fù)鍛煉,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

    圖1 骨盆標(biāo)本預(yù)彎鋼板

    圖2 置入Trocar及操作系統(tǒng)

    圖3 術(shù)中鏡下情況

    圖4 術(shù)后DR片情況

    1.3 觀察指標(biāo)記錄切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后切口愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及患者滿意度,定期拍攝骨盆DR片,觀察患者骨折愈合時(shí)間及內(nèi)固定情況。根據(jù)Matta影像學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者骨盆復(fù)位情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]。以移位<1 mm為優(yōu),移位1~3 mm為良,≥3 mm為差?;颊邼M意度分為非常滿意、滿意、基本滿意及不滿意,總滿意率=(非常滿意+滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)情況25例患者手術(shù)時(shí)間80~150分鐘[(98.68±8.62)分鐘];所有患者術(shù)中視野清晰,組織結(jié)構(gòu)清楚;切口長度3~5 cm[(4.10±0.624)cm];術(shù)中失血量50~200 ml[(75±8.62)ml],無輸血病例。

    2.2 術(shù)后情況25例患者隨訪時(shí)間2~12月[(7.86±1.42)月],均在術(shù)后3~5月[(4.26±1.10)月]骨折愈合。隨訪結(jié)束后骨折復(fù)位優(yōu)18例(72%),良6例(24%),差1例(4%),優(yōu)良率96%。

    2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況術(shù)后至隨訪結(jié)束,25例手術(shù)患者均未發(fā)生神經(jīng)及血管損傷、切口相關(guān)并發(fā)癥、鋼板螺釘松動(dòng),斷裂及復(fù)位丟失等。

    2.4 患者滿意度隨訪結(jié)束后25例患者中非常滿意12例(48%)、滿意8例(32%)、基本滿意3例(12%)、不滿意2例(8%),總滿意率為92%(23/25)。

    3 討論

    微創(chuàng)、精準(zhǔn)是外科發(fā)展的方向,也是外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。傳統(tǒng)骨盆骨折手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定,通常采用髂腹股溝或下腹部切口入路,髂腹股溝入路是治療骨盆骨折的前方入路,該入路充分顯露骨盆的前方及內(nèi)側(cè),保留外展肌群,有術(shù)后康復(fù)快及異位骨化發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[14],但是同時(shí)存在部分缺點(diǎn),如手術(shù)過程中不能完全顯露骨盆以及髖臼四邊體,導(dǎo)致手術(shù)難度增加,手術(shù)時(shí)間長,切口長度大,出血量多,術(shù)后患者易發(fā)生腹外疝,股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹、尿路感染等并發(fā)癥,此外髂腹股溝入路技術(shù)不易掌握,手術(shù)難度高[15]。另外髂腹股溝入路經(jīng)切口顯露腹股溝管,股動(dòng)靜脈、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等重要血管神經(jīng)組織,需要暴露3個(gè)手術(shù)“窗口”方可提供術(shù)中足夠的手術(shù)視野。目前推崇的Stoppa,改良Stoppa[16],腹直肌旁入路雖然能解決髂腹股溝入路的缺點(diǎn),但是仍然屬于開放手術(shù)范疇,切口相對(duì)較大,影響美觀,出血量相對(duì)大。近年來國內(nèi)外學(xué)者采用微創(chuàng)鋼板,通道技術(shù)(機(jī)器人,導(dǎo)航系統(tǒng))[17]內(nèi)固定骨盆骨折,但前者仍有相對(duì)長度的手術(shù)切口,而后者受設(shè)備(機(jī)器人,導(dǎo)航系統(tǒng))限制,基層醫(yī)院難以普及。

    臨床上跨學(xué)科,跨專業(yè)技術(shù),設(shè)備整合應(yīng)用并不多見。而本組研究結(jié)果顯示,采用腹腔鏡輔助進(jìn)行治療的骨盆骨折患者術(shù)中出血量較小,未出現(xiàn)任何并發(fā)癥,術(shù)后骨折愈合時(shí)間短,且術(shù)后骨折復(fù)位具有較高的優(yōu)良率,與既往研究結(jié)果[18]一致。結(jié)合以往文獻(xiàn)資料[19]可知,利用普外科腹腔鏡,微創(chuàng),腔內(nèi)操作等特點(diǎn),進(jìn)行盆腔腹膜外操作,手術(shù)視野良好,鏡下能清楚進(jìn)行骨折部位暴露,利用撬撥、擠壓、分離、臨時(shí)螺釘、體外復(fù)位鉗或者鋼板螺釘擠壓、推頂?shù)仁侄芜M(jìn)行骨折復(fù)位,特制加長直徑2.8 mm鉆頭及特制配套套筒、加長改刀,并最終用鋼板螺釘或者空心釘固定完成手術(shù)。且在腹腔鏡下進(jìn)行骨盆骨折復(fù)位,鋼板螺釘內(nèi)固定,操作簡單,術(shù)野清晰,固定可靠,安全,對(duì)患者損傷小,出血少,手術(shù)時(shí)間短,無感染,切口不愈合等并發(fā)癥發(fā)生,手術(shù)后恢復(fù)快,美觀,患者滿意度高,本組研究結(jié)果與其一致。另一方面,分析相關(guān)文獻(xiàn)資料[20]可知,該手術(shù)操作學(xué)習(xí)曲線不長,基層醫(yī)院設(shè)備普及,可作為有效的微創(chuàng)技術(shù)在臨床應(yīng)用。除此之外,本研究還顯示,采用腹腔鏡輔助進(jìn)行骨盆骨折進(jìn)行手術(shù)治療的患者其對(duì)手術(shù)的滿意度極高,更易被患者所接受,更值得在臨床上推廣使用。

    綜上所述,對(duì)具有手術(shù)指征的骨盆骨折患者,腹腔鏡下進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定,術(shù)中可以清晰的顯示手術(shù)視野組織結(jié)構(gòu),縮短切口長度,減少出血,減少組織損傷,縮短手術(shù)時(shí)間,且骨折復(fù)位固定可靠,患者恢復(fù)快和具有較好的滿意度,值得臨床上推廣使用。

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