腹腔鏡在骨盆骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用

李光榮，代勇軍，李鴻旭，汪煒成，聶 鈞

(四川省羅江縣人民醫(yī)院骨科，四川 羅江 618500)

骨盆骨折是臨床骨科較嚴(yán)重的骨折類型，因解剖位置的特殊性，極易發(fā)生大出血導(dǎo)致休克，嚴(yán)重者可危及患者生命安全，是目前臨床上極為重視的問題[1，2]。近年來，由高能量損傷所致的骨盆骨折逐年增多，且由于該部位特殊的解剖結(jié)構(gòu)和骨折特點(diǎn)，對(duì)于B型、C型骨折手術(shù)恢復(fù)骨盆環(huán)解剖結(jié)構(gòu)，使骨盆重獲穩(wěn)定，能夠在很大程度上降低傷殘率，提高患者生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生[3，4]。傳統(tǒng)手術(shù)切開復(fù)位，鋼板或螺釘固定，其手術(shù)入路有髂腹股溝入路、Kocher-Langenbeck入路、Pfrannsentiel入路、Stoppa入路、改良Stoppa、腹直肌旁等[5，6]。以上切口入路手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，創(chuàng)傷大，出血多，患者恢復(fù)慢，術(shù)中視野受限，X射線暴露次數(shù)多[7，8]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，腹腔鏡在外科的應(yīng)用逐漸廣泛化，本文研究在腹腔鏡輔助下復(fù)位，鋼板螺釘或空心釘內(nèi)固定手術(shù)治療骨盆骨折，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年2月至2018年2月我院收治的25例骨盆骨折患者，男15例，女10例，年齡30～70歲[(56.6±5.26)歲]。致傷原因有交通傷14例，墜落傷6例，砸傷5例；其中骨盆骨折按Tile分型有B2型4例，B3型2例，C1型9例，C2型8例，C3型2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床上骨盆骨折明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②均根據(jù)臨床癥狀、體征、并結(jié)合髖部，骨盆DR片，CT掃描，二維三維成像等相關(guān)輔助檢查確診；③均符合手術(shù)指征且在腹腔鏡輔助下復(fù)位，采用鋼板螺釘或空心釘內(nèi)固定手術(shù)治療；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑤患者及家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處骨盆骨折外存在其他部位骨折者；②存在其他骨盆疾病者；③下腹部開放手術(shù)史，以及其他手術(shù)禁忌證的患者；④既往骨盆骨折病史及盆腔疾病者；⑤臨床資料不完整或缺乏準(zhǔn)確性者。

1.2 手術(shù)方法①術(shù)前12小時(shí)禁飲禁食，術(shù)晨清潔灌腸，術(shù)前結(jié)合DR片及CT，于骨盆標(biāo)本擬固定部位，預(yù)彎塑形擬內(nèi)固定的骨盆鋼板(圖1)，各型空心螺釘?shù)葌溆?，特制加長直徑2.8 mm鉆頭，加長鉆頭用套筒，加長改刀；②全身麻醉后，患者仰臥位，患側(cè)臀部墊高，足高頭低位15度，患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲10度；③常規(guī)消費(fèi)鋪巾，于臍下約1.0 cm處切開一長約1.5 cm橫行切口，切開皮膚，皮下組織，深筋膜，沿腹白線縱行切開，鈍性剝離到達(dá)腹膜外脂肪組織，動(dòng)作輕柔腹膜外向骨折方向鈍性剝離，置入Trocar，縫合固定(圖2)，注入CO2建立盆腔腹膜外局部氣腹，在腹腔鏡監(jiān)視下，分別于恥骨聯(lián)合上2.0 cm處及患側(cè)腹部臍與髂前上棘連線上1/3處分別切開長約1.0 cm的切口，分別置入Trocar及操作系統(tǒng)，向骨折方向鈍性分離，形成一定的可操作空間。腹腔鏡監(jiān)視下，鈍性+銳性顯露恥骨聯(lián)合及恥骨上支，辨別腹壁下動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈的吻合支，即“死亡之冠”，鏡下游離，結(jié)扎并切斷，同時(shí)保護(hù)閉孔及髂外血管，充分顯露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)的真骨盆部分，再切斷髂恥筋膜并剝離四邊體，顯露骨折部位[10]；④腹腔鏡監(jiān)視下，采用撬撥、擠壓分離或利用鋼板擠壓、推頂、提拉等方法復(fù)位，預(yù)塑形的骨盆鋼板，于骨盆內(nèi)緣適當(dāng)放置，鏡下鉆孔，擰入螺釘，進(jìn)行鋼板固定(圖3)。對(duì)于伴有髂骨翼骨折者，復(fù)位后，采用通道技術(shù)，空心螺釘固定(圖4)[11]；⑤對(duì)伴有骶骨骨折或者骶髂關(guān)節(jié)脫位者，采用骶髂螺釘或髂后上棘處小切口，橋狀鋼板固定[12]。術(shù)區(qū)內(nèi)常規(guī)放置血漿引流管，留置24～48小時(shí)引流量少于50 ml后拔除；⑥術(shù)后加強(qiáng)補(bǔ)液支持，維持水電解和酸堿平衡，24小時(shí)預(yù)防感染，低分子肝素抗凝、病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)下早期行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

圖1 骨盆標(biāo)本預(yù)彎鋼板

圖2 置入Trocar及操作系統(tǒng)

圖3 術(shù)中鏡下情況

圖4 術(shù)后DR片情況

1.3 觀察指標(biāo)記錄切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后切口愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及患者滿意度，定期拍攝骨盆DR片，觀察患者骨折愈合時(shí)間及內(nèi)固定情況。根據(jù)Matta影像學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者骨盆復(fù)位情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]。以移位<1 mm為優(yōu)，移位1～3 mm為良，≥3 mm為差?；颊邼M意度分為非常滿意、滿意、基本滿意及不滿意，總滿意率=(非常滿意+滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況25例患者手術(shù)時(shí)間80～150分鐘[(98.68±8.62)分鐘]；所有患者術(shù)中視野清晰，組織結(jié)構(gòu)清楚；切口長度3～5 cm[(4.10±0.624)cm]；術(shù)中失血量50～200 ml[(75±8.62)ml]，無輸血病例。

2.2 術(shù)后情況25例患者隨訪時(shí)間2～12月[(7.86±1.42)月]，均在術(shù)后3～5月[(4.26±1.10)月]骨折愈合。隨訪結(jié)束后骨折復(fù)位優(yōu)18例(72%)，良6例(24%)，差1例(4%)，優(yōu)良率96%。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況術(shù)后至隨訪結(jié)束，25例手術(shù)患者均未發(fā)生神經(jīng)及血管損傷、切口相關(guān)并發(fā)癥、鋼板螺釘松動(dòng)，斷裂及復(fù)位丟失等。

2.4 患者滿意度隨訪結(jié)束后25例患者中非常滿意12例(48%)、滿意8例(32%)、基本滿意3例(12%)、不滿意2例(8%)，總滿意率為92%(23/25)。

3 討論

微創(chuàng)、精準(zhǔn)是外科發(fā)展的方向，也是外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。傳統(tǒng)骨盆骨折手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定，通常采用髂腹股溝或下腹部切口入路，髂腹股溝入路是治療骨盆骨折的前方入路，該入路充分顯露骨盆的前方及內(nèi)側(cè)，保留外展肌群，有術(shù)后康復(fù)快及異位骨化發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[14]，但是同時(shí)存在部分缺點(diǎn)，如手術(shù)過程中不能完全顯露骨盆以及髖臼四邊體，導(dǎo)致手術(shù)難度增加，手術(shù)時(shí)間長，切口長度大，出血量多，術(shù)后患者易發(fā)生腹外疝，股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹、尿路感染等并發(fā)癥，此外髂腹股溝入路技術(shù)不易掌握，手術(shù)難度高[15]。另外髂腹股溝入路經(jīng)切口顯露腹股溝管，股動(dòng)靜脈、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等重要血管神經(jīng)組織，需要暴露3個(gè)手術(shù)“窗口”方可提供術(shù)中足夠的手術(shù)視野。目前推崇的Stoppa，改良Stoppa[16]，腹直肌旁入路雖然能解決髂腹股溝入路的缺點(diǎn)，但是仍然屬于開放手術(shù)范疇，切口相對(duì)較大，影響美觀，出血量相對(duì)大。近年來國內(nèi)外學(xué)者采用微創(chuàng)鋼板，通道技術(shù)(機(jī)器人，導(dǎo)航系統(tǒng))[17]內(nèi)固定骨盆骨折，但前者仍有相對(duì)長度的手術(shù)切口，而后者受設(shè)備(機(jī)器人，導(dǎo)航系統(tǒng))限制，基層醫(yī)院難以普及。

臨床上跨學(xué)科，跨專業(yè)技術(shù)，設(shè)備整合應(yīng)用并不多見。而本組研究結(jié)果顯示，采用腹腔鏡輔助進(jìn)行治療的骨盆骨折患者術(shù)中出血量較小，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，術(shù)后骨折愈合時(shí)間短，且術(shù)后骨折復(fù)位具有較高的優(yōu)良率，與既往研究結(jié)果[18]一致。結(jié)合以往文獻(xiàn)資料[19]可知，利用普外科腹腔鏡，微創(chuàng)，腔內(nèi)操作等特點(diǎn)，進(jìn)行盆腔腹膜外操作，手術(shù)視野良好，鏡下能清楚進(jìn)行骨折部位暴露，利用撬撥、擠壓、分離、臨時(shí)螺釘、體外復(fù)位鉗或者鋼板螺釘擠壓、推頂?shù)仁侄芜M(jìn)行骨折復(fù)位，特制加長直徑2.8 mm鉆頭及特制配套套筒、加長改刀，并最終用鋼板螺釘或者空心釘固定完成手術(shù)。且在腹腔鏡下進(jìn)行骨盆骨折復(fù)位，鋼板螺釘內(nèi)固定，操作簡單，術(shù)野清晰，固定可靠，安全，對(duì)患者損傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，無感染，切口不愈合等并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)后恢復(fù)快，美觀，患者滿意度高，本組研究結(jié)果與其一致。另一方面，分析相關(guān)文獻(xiàn)資料[20]可知，該手術(shù)操作學(xué)習(xí)曲線不長，基層醫(yī)院設(shè)備普及，可作為有效的微創(chuàng)技術(shù)在臨床應(yīng)用。除此之外，本研究還顯示，采用腹腔鏡輔助進(jìn)行骨盆骨折進(jìn)行手術(shù)治療的患者其對(duì)手術(shù)的滿意度極高，更易被患者所接受，更值得在臨床上推廣使用。

綜上所述，對(duì)具有手術(shù)指征的骨盆骨折患者，腹腔鏡下進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)中可以清晰的顯示手術(shù)視野組織結(jié)構(gòu)，縮短切口長度，減少出血，減少組織損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，且骨折復(fù)位固定可靠，患者恢復(fù)快和具有較好的滿意度，值得臨床上推廣使用。