膿毒癥患者血清SOD水平與病情及預(yù)后的關(guān)系探討

夏譽(yù) 葉素貞

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)，當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致器官功能障礙或組織低灌注，經(jīng)充分的液體復(fù)蘇仍持續(xù)存在組織低灌注情況會(huì)演變?yōu)槟摱拘孕菘薣1]。盡管目前廣泛使用抗生素進(jìn)行治療，但膿毒癥依舊是威脅人類健康的難治性疾病，尤其是膿毒性休克的死亡率更是高達(dá)20%～50%[2]。早期判斷評(píng)估膿毒癥患者的病情有利于改善其預(yù)后。膿毒癥時(shí)炎癥細(xì)胞激活產(chǎn)生大量活性氧物質(zhì)（reactive oxygen species，ROS），導(dǎo)致機(jī)體的氧化和抗氧化失衡。超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）可以特異性清除體內(nèi)ROS，但膿毒癥時(shí)SOD被大量消耗，體內(nèi)大量聚集的ROS導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生氧化損傷。目前已發(fā)現(xiàn)SOD是最主要的抗氧化劑，其濃度與器官受損程度相關(guān)，且便于快速及重復(fù)測(cè)量[3]。本研究旨在探討SOD水平對(duì)膿毒癥病情及預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年5月至9月本院急診科收住的膿毒癥患者78例，男45例，女 33例，年齡18～91（62.26±15.84）歲；并選取本院健康體檢者20例為對(duì)照組，男12例，女 8 例，年齡 24～89（54.65±16.93）歲。兩組受試者的性別、年齡比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥及膿毒性休克臨床診斷依據(jù)《2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克診治指南》[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、自身免疫性疾病、妊娠及哺乳期婦女、年齡＜18歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意。

1.2 檢測(cè)項(xiàng)目及方法 膿毒癥患者入院24h內(nèi)、對(duì)照組于體檢時(shí)抽取靜脈血10ml，不抗凝，室溫下凝固后5 000g×5min離心，取上層血清，置于-20℃保存，檢測(cè)SOD、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、肌酐（Cr），膿毒癥患者并檢測(cè)降鈣素原（PCT）、乳酸（LAC）水平。血清SOD水平測(cè)定采用ELISA法，試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所。檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明操作。

1.3 膿毒癥患者分組 根據(jù)患者是否發(fā)生休克分為膿毒癥未休克組54例和膿毒癥休克組24例；根據(jù)患者28d的生存情況，隨訪28d后仍存活的患者為存活組，院內(nèi)死亡或自動(dòng)出院后28d內(nèi)死亡者為死亡組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥組與對(duì)照組的SOD水平和炎癥指標(biāo)比較 與對(duì)照組相比，膿毒癥患者的SOD水平明顯降低，而WBC、PT、APTT、FIB、Cr明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表 1。

表1 膿毒癥組與對(duì)照組SOD水平和炎癥指標(biāo)比較

2.2 膿毒癥休克組與未休克組SOD水平和炎癥指標(biāo)比較 膿毒癥患者休克組與未休克組比較，SOD水平明顯降低，而 PT、Cr、CRP、PCT、LAC 相比于未休克組明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者的FIB、WBC、APTT 均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均 P ＞0.05），見表2。

表2 膿毒癥休克組與未休克組SOD水平和炎癥指標(biāo)比較

2.3 膿毒癥存活組與死亡組SOD水平和炎癥指標(biāo)比較存活組72例，死亡組6例。膿毒癥死亡組患者的PT、Cr、PCT、LAC、CRP明顯低于存活組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）；兩組間的 WBC、SOD、APTT、FIB 比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均 P ＞0.05），見表3。

表3 膿毒癥存活組與死亡組SOD水平和炎癥指標(biāo)比較

2.4 膿毒癥患者 SOD 水平與 FIB、Cr、CRP、PCT關(guān)系分析 膿毒癥患者的SOD水平與FIB、Cr、CRP、PCT呈負(fù)相關(guān)（r=-0.244、-0.267、-0.309、-0.243，均P＜0.05）。

3 討論

膿毒休克是重癥監(jiān)護(hù)室患者死亡的主要原因，其病理生理機(jī)制主要表現(xiàn)為巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞產(chǎn)生大量的活性氧自由基ROS和炎癥因子，過(guò)量的ROS形成以及抗氧化功能障礙，促炎和抗炎反應(yīng)失衡，導(dǎo)致器官功能不全、脂質(zhì)過(guò)氧化以及DNA損傷[4-5]。研究表明，膿毒癥患者的血清CRP、PCT明顯升高，可以作為膿毒癥可靠的診斷及預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，而PCT的靈敏度和特異度更是優(yōu)于CRP[6-7]。膿毒癥患者PCT升高，并且與疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)，已將其作為膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[1]。SOD是主要的特異性清除體內(nèi)氧自由基的抗氧化物酶，發(fā)生膿毒癥時(shí)SOD被大量消耗，催化超氧自由基轉(zhuǎn)化為過(guò)氧化氫，最終分解為無(wú)害的水[8]。膿毒癥患者的抗氧化能力降低，并且隨著病情進(jìn)展，SOD水平進(jìn)一步降低，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、血管內(nèi)凝血直至器官功能衰竭、死亡[9]。

既往研究顯示，膿毒癥患者的CRP、PCT明顯高于對(duì)照組，可以作為早期膿毒癥感染的診斷指標(biāo)，并且對(duì)評(píng)估膿毒癥患者的病情有幫助[10]。趙倩等[11]研究表明，在APACHEⅡ評(píng)分的基礎(chǔ)上聯(lián)合PCT測(cè)定，可以更加準(zhǔn)確的評(píng)估膿毒癥患者病情及預(yù)后情況，并且可以評(píng)估膿毒癥合并多臟器功能不全風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)一項(xiàng)對(duì)ICU住院患者的研究顯示，約54.7%的膿毒癥患者發(fā)生急性腎功能不全，而且急性腎功能不全是膿毒癥患者病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。蘆丁可以通過(guò)調(diào)節(jié)腎臟的氧化應(yīng)激、炎癥和凋亡，如使腎臟NF-κB、TOLL樣受體4、COX2、IL-6等介質(zhì)恢復(fù)正常水平，改善膿毒癥的急性腎功能損害[13]。本研究結(jié)果與以往研究一致，膿毒癥患者的PT、APTT和Cr水平相比于對(duì)照組明顯升高，膿毒性休克組的PCT、CRP、Cr和PT明顯高于未休克組，表明膿毒癥組的炎癥因子大量釋放，產(chǎn)生炎癥高反應(yīng)，并引起急性腎功能不全和凝血障礙等多臟器功能不全。

本研究還發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者的血清SOD水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明膿毒癥SOD被大量消耗，導(dǎo)致氧自由基清除障礙，與以往研究相似[8]。研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥肺炎患者血漿SOD、CRP、PCT水平明顯低于單純肺炎未發(fā)生膿毒癥患者，且與CRP、PCT呈負(fù)相關(guān)，與膿毒癥的病情相關(guān)聯(lián)[9]。膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能不全時(shí)，產(chǎn)生大量氧自由基引起脂質(zhì)過(guò)氧化，導(dǎo)致氧化損傷，血清SOD水平明顯降低，經(jīng)過(guò)治療后血清SOD水平明顯升高，可以改善膿毒癥患者腎功能[14]。膿毒癥小鼠合并急性肺損傷時(shí)，相比于無(wú)肺損傷組，肺組織中的SOD水平明顯降低，通過(guò)減少炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激逆轉(zhuǎn)SOD水平，可以起到保護(hù)肺組織功能[15]。此外，Li等[16]發(fā)現(xiàn)，通過(guò)逆轉(zhuǎn)因膿毒癥氧化應(yīng)激而導(dǎo)致的SOD水平降低，從而改善膿毒癥引起肺損害。

但以往研究集中在分析膿毒癥與對(duì)照組間的SOD水平測(cè)定，對(duì)SOD評(píng)估膿毒癥休克及預(yù)后影響因素報(bào)道較少。在此基礎(chǔ)上，本研究進(jìn)一步研究探討膿毒癥休克患者與未發(fā)生休克膿毒癥患者SOD水平變化對(duì)膿毒癥患者病情評(píng)估和預(yù)后影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膿毒癥休克患者的SOD水平較膿毒癥未休克患者降低更加明顯，而且血清SOD水平與PCT、CRP、Cr和休克時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，表明SOD水平與膿毒癥病情嚴(yán)重程度相關(guān)。以往研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥合并肺損傷的患者，相比于單純膿毒癥，其血清SOD水平降低[17]。烏司他丁通過(guò)抑制JNK/c-Jun磷酸化途徑，減少膿毒癥ROS的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)SOD水平保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害[18]。因此，血清SOD水平可以作為預(yù)測(cè)膿毒癥患者病情發(fā)展的指標(biāo)。

本研究中膿毒癥患者死亡組與存活組的PT、Cr、CRP、PCT、LAC有明顯差異，這與以往的研究一致[9]。雖然膿毒癥死亡組與存活組相比，SOD水平更低，有進(jìn)一步降低的趨勢(shì)，但兩組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與本研究樣本量偏少有關(guān)。這也是本研究的不足之處。

總之，膿毒癥時(shí)炎癥介質(zhì)大量釋放，炎癥指標(biāo)明顯升高，促使ROS大量生成，SOD被大量消耗，活性明顯降低，且SOD活性與PCT、CRP、Cr和FIB呈負(fù)相關(guān)。膿毒癥休克患者合并臟器功能不全時(shí)，SOD水平降低更明顯，可以作為評(píng)估膿毒癥預(yù)后趨勢(shì)的指標(biāo)。