血趨化因子CX3CL1和尿血管細(xì)胞黏附分子-1對狼瘡腎炎疾病活動度的評價

韓梅 嚴(yán)小倩 魯盈 劉琴

狼瘡腎炎（lupus nephritis，LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是繼發(fā)性腎病導(dǎo)致終末期腎衰竭的常見病因。一項長達(dá)10年的研究表明LN患者10年腎臟累積存活率只有68.3%[1]。LN發(fā)展至終末期腎衰竭是導(dǎo)致狼瘡患者病死率增加的重要原因之一。LN患者的病死率是普通狼瘡患者的2倍。目前腎臟病理檢查仍是診斷LN和判斷腎組織病變程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其為有創(chuàng)操作，具有一定程度的風(fēng)險，不適用于臨床常規(guī)監(jiān)測病情變化。隨著對LN研究的深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)趨化因子在LN的發(fā)病機制中起著重要作用，在提示LN病情活動方面較傳統(tǒng)檢測指標(biāo)更敏感，而且這些因子存在于患者的血和尿液標(biāo)本中，易于反復(fù)留取和檢測。本研究通過對比活動組與非活動組LN患者血趨化因子CX3C基元配體-1（Fractalkine）、尿血管細(xì)胞黏附因子-1（vascular cellular adhesion molecule-1，VCAM-1） 水平差異，以及兩指標(biāo)水平與LN患者臨床表現(xiàn)、常用活動性積分及實驗室常用檢測指標(biāo)的關(guān)系，闡明兩指標(biāo)對評價LN疾病活動度的價值，以期提高監(jiān)測LN活動度的精確性。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年5月至2017年5月在我院住院及門診、符合2012年系統(tǒng)性紅斑狼瘡國際協(xié)作組SLE患者分類標(biāo)準(zhǔn)，同時存在腎臟損害，診斷為LN的患者70例，男6例，女64例，年齡15～69歲；有免疫抑制劑及激素用藥史60例；腎穿刺病理患者45例：Ⅱ型2例，Ⅲ型3例，Ⅳ型15例，Ⅴ型12例，Ⅲ+Ⅴ型4例，Ⅳ+Ⅴ型9例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或哺乳期女性患者；（2）合并心、腦、造血系統(tǒng)等其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；（3）腎損害系原發(fā)性或其他繼發(fā)性腎臟??；（4）合并嚴(yán)重感染等并發(fā)癥或已行透析治療的患者。選擇同期我院健康體檢者20例作為健康對照組，男4例，女16 例，年齡 18～62（33.10±10.58）歲；排除心、腦、肝、腎、肺等主要臟器病變。LN患者與健康對照組性別、年齡比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 血Fractalkine、尿VCAM-1水平檢測 所有研究對象均抽取晨起空腹非抗凝靜脈血4ml，同時留取清潔中段晨尿10ml，離心取上清液，-70℃保存待檢。采用ELISA試劑盒進(jìn)行雙抗體夾心法測定，按試劑盒說明書操作，在微孔酶標(biāo)儀波長450nm處測吸光度，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計算血Fractalkine、尿VCAM-1水平。尿測定結(jié)果用尿肌酐水平進(jìn)行校正。

1.2.2 臨床資料收集 于入組時進(jìn)行系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動積分（systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）評估臨床活動性；檢測臨床常用指標(biāo)，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、肝腎功能、補體3、補體4、抗核抗體（ANA）滴度。

1.2.3 分組 根據(jù) SLEADI積分將 LN患者分為SLEDAI積分≥5分（LN活動組）35例和SLEDA積分＜5分（LN非活動組）35例。SLEDAI積分≥5分時至少包含SLEDAI積分表中4項中的1項：（1）管型尿：顆粒管型或紅細(xì)胞管型；（2）血尿：RBC＞5個/HP，除外結(jié)石、感染等因素；（3）蛋白尿：＞0.5g/24h，新出現(xiàn)或近期增加＞0.5g/24h；（4）膿尿：WBC＞5 個/HP，除外感染等因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)合并四分位間距表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)；繪制ROC曲線圖評估活動性指標(biāo)對疾病活動的靈敏度、特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LN活動組與LN非活動組一般資料的比較 LN活動組男 4例（11.4%），女 31 例（88.6%），年齡 19～67（35.40±11.04）歲；LN 非活動組男 2 例（5.7%），女 33 例（94.3%），年齡 16～64（37.03±13.74）歲；兩組患者性別及年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 血Fractalkine、尿VCAM-1水平與LN活動度的關(guān)系

2.2.1 LN活動組、LN非活動組及健康對照組間血Fractalkine、尿VCAM-1水平的比較 3組間血Fractalkine、尿VCAM-1水平比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.01）；LN活動組患者血Fractalkine水平高于LN非活動組及健康 對 照 組 （P ＜0.05 或 0.01）；LN 非 活 動 組 血Fractalkine水平與健康對照組無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；活動組尿VCAM-1水平與LN非活動組及健康對照組兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），見表1。

表1 LN活動組、LN非活動組及健康對照組間血Fractalkine、尿VCAM-1水平的比較

2.2.2 血Fractalkine、尿VCAM-1水平與臨床活動性指標(biāo)的相關(guān)性 在LN患者中，血Fractalkine與尿紅細(xì)胞、血肌酐、SLEDAI積分、ANA滴度均呈正相關(guān)（均P＜0.05），與 Hb、血白蛋白、血補體 3均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.01），與24h尿蛋白及補體4均無相關(guān)性（均 P＞0.05）；尿VCAM-1與尿紅細(xì)胞、24h尿蛋白、ANA滴度均呈正相關(guān)（均P＜0.05），與血白蛋白呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與SLEDAI積分及補體 4無相關(guān)性（P ＞0.05），見表 2。

2.2.3 血Fractalkine、尿VCAM-1評估LN疾病活動度的效能 見圖2。

圖2 血Fractalkine、尿VCAM-1判斷LN疾病活動度的ROC曲線

如圖2所示，血Fractalkine評估LN疾病活動度的特異度為 0.457，靈敏度為 0.914，約登指數(shù)為 0.371，陽性似然比為 1.683，截斷值為 0.704ng/ml，ROC 曲線AUC 為 0.713±0.062；尿 VCAM-1 評估 LN 疾病活動度的特異度為 0.571，靈敏度為 0.857，約登指數(shù)為 0.428，截斷值為 24.10 ng/mlCr，陽性似然比為 1.998，ROC 曲線 AUC 為 0.739±0.060。

3 討論

LN是SLE最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]，其疾病特點復(fù)發(fā)與緩解交替，而每次急性復(fù)發(fā)都會進(jìn)一步加重腎臟損害。多次反復(fù)的急性病變累積而成的慢性化病變決定了終末期腎衰竭發(fā)生的危險度[3]。因此早期識別狼瘡活動給予及時干預(yù)可以改善LN患者臨床預(yù)后。目前在血清和尿液中探索能早期監(jiān)測LN活動的臨床無創(chuàng)性指標(biāo)已成為熱點。

目前臨床上用于評價狼瘡活動的血清學(xué)指標(biāo)（如補體3、anti-dsDNA等）大多反映疾病的全身活動，能直接反映腎臟系統(tǒng)損害的血清學(xué)指標(biāo)尚少。Fractalkine是CX3C家族趨化因子的唯一成員[4]。它不僅可以介導(dǎo)趨化、誘導(dǎo)細(xì)胞黏附、調(diào)節(jié)細(xì)胞生長，還具有參與炎癥免疫反應(yīng)等生物學(xué)功能，這說明其可能參與疾病的全身炎癥反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)血Fractalkine與SLEDAI積分呈正相關(guān)，與Hb、血補體3均呈負(fù)相關(guān)，以上指標(biāo)均可反應(yīng)SLE全身活動性病變，說明血Fractalkine與SLE全身性活動密切相關(guān)。究其機制，研究發(fā)現(xiàn)在高水平Fractalkine細(xì)胞因子中檢測到CD16+單核細(xì)胞[5-6]，而CD16+單核細(xì)胞可產(chǎn)生高水平的促炎因子包括TNF-α、IL-1等[7-9]，這些炎癥因子與SLE活動發(fā)生、發(fā)展均具有重要聯(lián)系。同時亦有研究者證實CD16+單核細(xì)胞在腎小球中的表達(dá)與SLE全身活動有關(guān)。在正常情況下Fractalkine不會被檢測到，但在具有表達(dá)CX3CR1的免疫細(xì)胞進(jìn)入腎組織并在局部產(chǎn)生前炎癥介質(zhì)，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞受到這些炎癥因子刺激后便促進(jìn)Fractalkine生成[10]。本研究發(fā)現(xiàn)血Fractalkine在LN活動患者血Fractalkine水平高于非活動組，與尿紅細(xì)胞、血肌酐、ANA滴度呈正相關(guān)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)Fractalkine及其受體的表達(dá)在腎病患者腎內(nèi)炎性細(xì)胞積累中起主導(dǎo)地位[11-12]。LN重型組患者血液中Fractalkine的mRNA和蛋白的表達(dá)均明顯高于輕型LN患者組[13]。由此筆者認(rèn)為血Fractalkine不僅能反應(yīng)狼瘡的全身活動，還與腎臟系統(tǒng)受損密切相關(guān)，是諸多血清學(xué)生物標(biāo)志物中不可多得的一個可反映腎臟活動度的指標(biāo)。但在本文相關(guān)性分析中，筆者發(fā)現(xiàn)血Fractalkine水平與24h尿蛋白定量并無相關(guān)性。24h尿蛋白定量常被作為直接反映腎臟疾病活動度的指標(biāo)，但對于Ⅴ型LN這一類患者來說，這一指標(biāo)并不適用。該型LN患者以腎小球基底膜增厚為主要表現(xiàn)，臨床常見大量蛋白尿，但單純基底膜增厚并非評價腎臟病情活動的標(biāo)準(zhǔn)。Yoshimoto等[14]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ractalkine在Ⅰ型和Ⅴ型LN腎小球中未見有表達(dá)，在Ⅱ型、在Ⅲ型和Ⅳ型狼瘡中表達(dá)明顯。結(jié)合本研究結(jié)果，筆者推斷血Fractalkine可能與增殖型LN相關(guān)，該結(jié)果有待今后進(jìn)一步研究證實。

尿液源于腎臟，可直接反應(yīng)腎臟病變，且便于留取，易于反復(fù)檢測。VCAM-1廣泛存在于內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、骨髓基質(zhì)細(xì)胞及成纖維細(xì)胞等細(xì)胞表面，它不僅參與炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)、免疫應(yīng)答，也參與了淋巴細(xì)胞歸巢等。Singh等[15]發(fā)現(xiàn)尿中VCAM-1水平與LN疾病活動指數(shù)呈正相關(guān)，在LN患者中的水平則更高于無腎臟受累的SLE者。另有學(xué)者報道LN患者血和尿VCAM-1水平均與疾病活動有著良好的相關(guān)性，且在腎臟病理類型為增殖型LN患者中其水平高于其它病理類型[16-17]。Abd-Alkareem等[18]指出在LN病理類型為Ⅲ、Ⅳ或 Ⅴ型患者中有較高的尿VCAM-1水平。近期Soliman等[19]發(fā)現(xiàn)尿VCAM-1水平與腎臟病理纖維新月體顯著相關(guān)，其水平的升高可預(yù)測LN患者腎活檢活動指數(shù)評分≥7，提示預(yù)后不良。本研究發(fā)現(xiàn)尿VCAM-1水平在LN活動組患者中高于非活動組，說明尿VCAM-1水平升高可提示LN疾病活動。其次本研究結(jié)果顯示尿VCAM-1水平與尿紅細(xì)胞、24h尿蛋白呈正相關(guān)（均P＜0.05），這些臨床指標(biāo)及積分升高均都提示LN腎臟活動病變，進(jìn)一步說明尿VCAM-1水平與LN腎臟活動密切相關(guān)。并且本研究結(jié)果也提示尿VCAM-1與SLEDAI積分并無相關(guān)性，說明尿VCAM-1與SLE全身活動無直接相關(guān)性，對腎臟疾病活動具有特異性的診斷價值，進(jìn)一步驗證了國外學(xué)者們的研究結(jié)果。但本研究因標(biāo)本數(shù)有限，尚未進(jìn)行活動性指標(biāo)與腎病理分型相關(guān)性研究，這有待于進(jìn)一步完善。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)血Fractalkine及尿VCAM-1水平與LN疾病活動度密切相關(guān)，其中尿VCAM-1水平對判斷LN腎臟活動有較高的特異性，可作為較好反映LN活動性的無創(chuàng)性生物標(biāo)志物。