單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)專家共識（2019版）

中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會單孔腹腔鏡專委會

目前，腹腔鏡技術(shù)已在結(jié)直腸手術(shù)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，多項(xiàng)隨機(jī)對照研究表明［1-4］，腹腔鏡技術(shù)相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)更安全、有效，且具有創(chuàng)傷小，美容效果好、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢［5-7］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、微創(chuàng)理念的延伸、腹腔鏡器械的進(jìn)步和外科醫(yī)生操作技能水平的提高，誕生了許多新技術(shù)、新理念，如Ta-TME、減孔腹腔鏡、NOSES等，而單孔腹腔鏡手術(shù)（laparoendoscopic singlesite surgery，LESS 或 single-incision laparoscopic surgery，SILS）的初衷以進(jìn)一步減少創(chuàng)傷、提高美容效果為主。單孔并非一個全新的概念，早在1969年，Wheeless等［8］就報道了單通道輸卵管結(jié)扎術(shù)。由于結(jié)直腸手術(shù)相對復(fù)雜，對于需行根治性手術(shù)的腫瘤患者，需要更加熟練精細(xì)的操作，直到2008年，SILS才首次在結(jié)直腸手術(shù)中報道，Bucher等［9］與Remzi等［10］分別成功為結(jié)直腸良性息肉患者實(shí)施了單孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)。2009年，Bucher等［11］順利為一位結(jié)腸癌患者開展了單孔腹腔鏡根治性左半結(jié)腸切除術(shù)，開啟了SILS在結(jié)直腸惡性腫瘤中應(yīng)用的大門。國內(nèi)也于2010前后開始單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的探索和開展［12-13］。單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)相關(guān)研究雖逐年增加，但仍以回顧性為主，且病例報道居多。已有的相關(guān)研究表明該技術(shù)應(yīng)用于特定的患者，相較于傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)短期安全、有效可行，而其潛在術(shù)后疼痛輕、美容效果好的優(yōu)勢尚有爭議，遠(yuǎn)期預(yù)后尚無定論［14］。為了更好地推動單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在我國的研究與開展，2017年12月15日在中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會的支持下成立了單孔腹腔鏡專委會。撰寫《單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)專家共識》，旨在為我國單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的規(guī)范化實(shí)施提供指導(dǎo)與參考。

一、單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的定義

單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)是在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來，通過腹部單一小切口置入多枚腹腔鏡器械實(shí)施結(jié)直腸手術(shù)的一種手術(shù)方式（包括良性疾病的結(jié)直腸切除術(shù)和惡性腫瘤根治性手術(shù)）。

二、單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的意義

單孔腹腔鏡技術(shù)是腹腔鏡手術(shù)成熟進(jìn)一步發(fā)展的趨勢，手術(shù)的本質(zhì)并無改變，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)是單孔腹腔鏡手術(shù)的起源和技術(shù)保障，三者一脈相承，歸根結(jié)底是讓患者受益。對符合適應(yīng)證者在技術(shù)條件成熟的情況下開展單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：

1. 隱匿型切口能夠滿足部分患者的美容要求，繞臍小切口手術(shù)完成后基本可以達(dá)到腹部無痕化的視覺效果；

2. 疼痛滿意度更好，部分的研究［15-17］表明單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者腹部切口疼痛感減輕更加理想，有助于患者術(shù)后的早期康復(fù)，符合ERAS（快速康復(fù)）的理念（證據(jù)等級：高；專家推薦等級：強(qiáng)烈推薦）；

3. 多項(xiàng)薈萃分析表明［14，18-21］，單孔腹腔鏡結(jié)直腸惡性腫瘤的根治手術(shù)在技術(shù)成熟及符合適應(yīng)證的情況下開展不影響根治效果（證據(jù)等級：高；專家推薦等級，推薦），應(yīng)當(dāng)重視的是開展單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)必須要在技術(shù)條件成熟的特定結(jié)直腸癌患者人群中開展；

4. 降低人力成本，單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)基礎(chǔ)上相同手術(shù)條件下可減少一個手術(shù)參與者，優(yōu)化了人力資源分配（證據(jù)等級：低；專家推薦等級：推薦）；

5. 單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在世界范圍內(nèi)應(yīng)用和開展越來越多，但是缺乏高級別的多中心前瞻性隨機(jī)對照臨床研究數(shù)據(jù)，在國內(nèi)逐步推廣單孔技術(shù)，早期開展多中心的臨床研究，制定操作指南或者規(guī)范，有利于該技術(shù)的推廣，提高該術(shù)式規(guī)范化和可操作性，讓更多的符合條件的結(jié)直腸疾病患者受益；

6. 單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的廣泛開展和推廣有利于促進(jìn)手術(shù)器械的研發(fā)，研制和改進(jìn)，反而進(jìn)一步促進(jìn)手術(shù)水平的提升（證據(jù)等級：低；專家推薦等級：推薦）。

三、單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的命名

單孔技術(shù)由于應(yīng)用于不同國家的多個學(xué)科，故其命名尚未達(dá)成共識。在已發(fā)表的國內(nèi)外文獻(xiàn)中，這種技術(shù)通過多種名稱出現(xiàn)。2008年，為了使國際上表述統(tǒng)一，腹腔鏡單切口手術(shù)評估與研究協(xié)會（Laparoendoscopic Single-Site Surgery Consortium for Assessment and Research，LESSCAR）將LESS引入為學(xué)術(shù)出版物的標(biāo)準(zhǔn)命名［22］。2010年，中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組的專家達(dá)成共識，同樣以LESS命名［23］。但目前為止，LESS的名稱尚未被廣泛采納，目前多篇國內(nèi)外研究論文均以SILS為主要命名方式，經(jīng)過學(xué)組專家討論和特約專家討論，建議統(tǒng)一命名為SILS（single-incision laparoscopic surgery）。（證據(jù)等級：低；專家推薦等級：推薦）。

四、單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證

（一）單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的適應(yīng)證

1. 結(jié)直腸良性疾?。航Y(jié)直腸息肉、炎癥性腸病、憩室、便秘［24-25］等（證據(jù)等級：高；專家推薦等級：推薦）；

2. 惡性腫瘤根治性手術(shù)的實(shí)施應(yīng)在符合傳統(tǒng)腹腔鏡適應(yīng)證與禁忌證的基礎(chǔ)上，建議對于早期開展單孔腹腔鏡結(jié)直腸惡性腫瘤根治術(shù)應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證（證據(jù)等級：中；專家推薦等級：推薦）：

（1）腫瘤最大直徑≤4 cm；

（2）BMI＜ 30 kg/m2；

（3）腫瘤位于結(jié)腸以及中、高位直腸；

（4）經(jīng)超聲、CT、PET-CT等檢查判斷無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

（5）無手術(shù)區(qū)域廣泛粘連；

（6）根據(jù)第8版AJCC癌癥分期手冊，經(jīng)腸鏡、腹部（盆腔）CT或MRI評估后臨床腫瘤分期為cT1-4aN0-2M0，無論是否接受過術(shù)前放化療。

3. 對于開展單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)成熟的單位，手術(shù)適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。

（二）單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的禁忌證

單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)禁忌證主要為相對禁忌證（證據(jù)等級：低；專家推薦等級：推薦）：

（1）腫瘤直徑≥5 cm；

（2）惡性腫瘤伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

（3）身體不能耐受腹腔鏡手術(shù)；

（4）腫瘤位置過低（一般來說腹膜返折以下）；

（5）BMI≥ 30 kg/m2。

五、單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的入路選擇

1. 繞臍入路：最常見的入路方式，臍部作為天然瘢痕對于切口有較好的掩飾作用，而且結(jié)直腸呈環(huán)繞臍部行走，從臍部置入手術(shù)器械可順利到達(dá)結(jié)直腸各個部位［26］，同時腸系膜上動脈及腸系膜下動脈位置分布均靠近臍孔，經(jīng)臍孔操作較傳統(tǒng)腹腔鏡更有利于血管根部淋巴脂肪組織顯露及清掃；

2. 恥骨聯(lián)合上切口入路：在處理中低位直腸時，可選擇恥骨聯(lián)合上切口，以減少骶骨岬對視野及操作的影響，此切口可通過會陰部陰毛以及衣物的遮蓋而起到美容效果［27-28］；

3. 造口或原切口入路：對于存在既往腹部手術(shù)史的患者，可根據(jù)具體情況，選擇原手術(shù)切口入路。當(dāng)患者在術(shù)前已計劃做造口時也可選擇在造口部位做切口入路，從而做到“無痕”［29-30］。

六、單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的術(shù)前評估及準(zhǔn)備

單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，尤其是惡性腫瘤根治性手術(shù)需選擇合適的患者開展。準(zhǔn)確評估患者一般情況，判斷腫瘤位置、大小及浸潤深度，是選擇最佳手術(shù)方案的前提和基礎(chǔ)。完善胸部CT平掃，腹、盆腔CT增強(qiáng)、直腸MRI等評估，判斷術(shù)前分期，經(jīng)MDT討論制定治療方案。做好切口標(biāo)記或造口標(biāo)記，術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

七、單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的手術(shù)設(shè)備與器械

1. 操作平臺

（1）目前有多種的單孔操作平臺，包括國產(chǎn)的和進(jìn)口的單孔道操作平臺：SILSTM Port；STAR-Port；GelPOINTTM platform；TriportTM & QaudPortTM；Uni-XTM；R-portTM等。

（2）自制簡易裝置：小型切口保護(hù)套的外環(huán)套接無菌手套，根據(jù)需要剪去3～5個手指部分，和常規(guī)Trocar相連組裝成簡易操作平臺。

2. 操作器械

以常規(guī)傳統(tǒng)腹腔鏡器械為主（超聲刀、無損傷抓鉗、無損傷腸鉗、剪刀、沖洗吸引器、hemo-lok鉗、電鏟、切割吻合器等），同時可根據(jù)需要使用預(yù)彎曲器械或前端可調(diào)節(jié)彎曲器械。

3. 鏡頭

可根據(jù)具體情況采用常規(guī)30°鏡、前端可彎曲軟鏡、3D腹腔鏡等，優(yōu)先推薦可彎曲軟鏡。

圖1 切口示意圖。1A：左半結(jié)腸操作切口；1B：右半結(jié)腸操作切口

圖2 手術(shù)站位示意圖。2A：單孔腹腔鏡直腸-乙狀結(jié)腸手術(shù)站位；2B：單孔左半結(jié)腸手術(shù)站位，扶鏡手術(shù)中需調(diào)整站位；2C：單孔腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)站位

八、單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的手術(shù)基本站位及原則（參考意見，可根據(jù)習(xí)慣調(diào)整）

1.手術(shù)切口及站位：

切口（圖1）：

術(shù)者站位（圖2）：

2. 手術(shù)過程及基本原則：各術(shù)式手術(shù)過程均與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相同。惡性腫瘤根治性手術(shù)依據(jù)全結(jié)腸/直腸系膜全切除原則，要求充分的切緣及徹底的淋巴結(jié)清掃。

術(shù)后引流可根據(jù)具體情況選擇是否放置，若放置可選擇經(jīng)切口引出，對于手術(shù)操作滿意條件合適的患者可不放置引流管。（證據(jù)等級：中；專家推薦等級：推薦）

九、單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)和操作技巧

1. 單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)主要包括：

（1）丟失操作三角：傳統(tǒng)的腹腔鏡需要鏡頭孔與術(shù)者左右手的操作孔盡可能分布成倒置的等邊三角形，即“三角分布原則”。而SILS經(jīng)單一切口置入所有的器械操作違反了這個重要的原則，產(chǎn)生了即為所謂的“筷子效應(yīng)”；

（2）鏡頭與操作器械平行共軸：傳統(tǒng)腹腔鏡的二維視野缺乏深度感，而在SILS中，鏡頭與操作器械平行進(jìn)入腹腔，產(chǎn)生直線型的視野，術(shù)野層次感更加不足。經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師容易找錯組織間隙，造成術(shù)中鄰近血管、臟器的損傷。另外SILS較傳統(tǒng)腹腔鏡相比視野受限程度更大，手術(shù)器械間斷性離開視野，更加容易造成視野外的出血或損傷；

（3）暴露困難：SILS因進(jìn)入腹腔的空間有限，需盡可能減少操作器械，常無法由第一助手輔助進(jìn)行術(shù)野的暴露，僅依靠扶鏡手及主刀醫(yī)生兩人完成腹腔鏡下的操作，這樣有限的操作器械使得組織牽引不足，術(shù)野暴露困難；

（4）共用支點(diǎn)：鏡頭與操作器械共用相同的支點(diǎn)，狹小的空間造成兩者在體內(nèi)經(jīng)常發(fā)生碰撞，產(chǎn)生“打架”的現(xiàn)象，妨礙手術(shù)進(jìn)程。

2. 單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)技術(shù)具有獨(dú)特性，難以從傳統(tǒng)腹腔鏡的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)中獲得［31］。以下經(jīng)驗(yàn)技巧可以幫助克服單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中的技術(shù)難點(diǎn)。

（1）練習(xí)三孔法及單孔+1孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)：三孔法腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的實(shí)施僅依靠術(shù)者及一名扶鏡手，在無手術(shù)助手的幫助牽拉下，術(shù)者需利用體位的調(diào)整進(jìn)行術(shù)野的暴露。單孔手術(shù)的本質(zhì)是將多個操作孔道移至同一位置，三孔手術(shù)的練習(xí)有利于術(shù)者熟悉無手術(shù)助手的手術(shù)操作模式，對于快速渡過單孔手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線具有較大幫助［32-35］；

（2）交叉技術(shù)：利用器械在體內(nèi)交叉及手在體外交叉的技術(shù)可以重新建立手術(shù)操作三角，主要有內(nèi)交叉和外交叉的手法；

（3）合理的體位調(diào)整及懸吊技術(shù)：根據(jù)具體手術(shù)方式和部位選擇合適的體位，并根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整，利用重力幫助術(shù)野暴露，游離左側(cè)時可以合理的右傾，游離右側(cè)時可以合理的左傾。在進(jìn)行直腸手術(shù)時可以利用膀胱或子宮懸吊技術(shù)幫助暴露；

（4）合理的空間分配，蠶食法操作：扶鏡手將鏡頭保持于操作器械的對側(cè)可減少碰撞，條件允許的情況下可利用四方向鏡進(jìn)行鏡頭的轉(zhuǎn)向。同時主刀醫(yī)生逐步進(jìn)行局部小范圍的分離解剖，如同蠶食，逐步積累，完成整條線，整個面的解剖，達(dá)到最終的充分清掃及游離；

（5）術(shù)野層次改善：結(jié)合利用3D腹腔鏡三維顯像技術(shù)，可以獲得高清、立體的圖像，同時可以清晰地顯示解剖結(jié)構(gòu)。

十、單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的術(shù)后注意事項(xiàng)

單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥與傳統(tǒng)腹腔鏡基本相同，各并發(fā)癥依照常規(guī)進(jìn)行處理。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)操作困難，難以繼續(xù)進(jìn)行時，可根據(jù)實(shí)際情況在合適部位進(jìn)行加孔或轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，一切以手術(shù)安全為重，避免造成重要血管及臟器的損傷。既往有報道稱［36-38］單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)增加了切口疝發(fā)生的風(fēng)險，使得單孔技術(shù)受到質(zhì)疑，但最近的單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的相關(guān)報道［39-40］并未顯示切口疝發(fā)生率增加。

十一、單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的應(yīng)用前景和展望

單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步提升，單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)可以結(jié)合3D腹腔鏡技術(shù)，機(jī)器人手術(shù)和TaTME手術(shù)等多種手術(shù)方式，目前已有單孔機(jī)器人手術(shù)在其他外科領(lǐng)域的報道［20-21］，克服了傳統(tǒng)機(jī)器人手術(shù)需要多個機(jī)械臂操作的缺點(diǎn)，相信單孔機(jī)器人手術(shù)也將為結(jié)直腸手術(shù)帶來一場新的革命。另外，單孔腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合NOSES手術(shù)，可以作為NOTES技術(shù)發(fā)展的橋梁。

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