腹部無輔助切口經(jīng)直腸取標本的腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術（CRC-NOSES-Ⅷ式B法）（附視頻）

孫鵬 李景文 耿長輝 羅壽 蔡旭浩 王天寶 王錫山

腹部無輔助切口經(jīng)直腸取標本的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術（CRC-NOSES-Ⅷ式B法）是一種經(jīng)自然腔道取出標本的腹腔鏡手術，切除的標本是經(jīng)直腸-肛門取出，從而避免了腹壁取標本造成的切口，術后疼痛輕微，離床活動和排氣時間短，更重要的是腹壁無疤痕、美容效果好、功能障礙少，使患者更好地恢復正常的工作社交等社會活動，對患者術后心理健康有著重要的意義。現(xiàn)將一例腹部無輔助切口經(jīng)直腸取標本的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術介紹如下：

一、患者資料

患者男性，50歲，因“右側(cè)腹部疼痛一月余，檢查發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸癌3天”入院。腸鏡檢查提示直腸息肉，部分升結(jié)腸環(huán)周狹窄，內(nèi)鏡不能通過。病理結(jié)果提示升結(jié)腸腺癌，直腸腺瘤。

二、手術操作方法

患者體位取功能截石位，常規(guī)消毒鋪單，觀察孔位于臍下1～2 cm，術者主操作孔位于左上腹腹直肌外側(cè)緣，術者輔助操作孔位于左下腹，助手主操作孔位于右下腹并盡量靠外側(cè)臍與髂前上棘連線中外1/3處，便于使用直線切割閉合器進行消化道重建，助手輔助操作孔位于右上腹鎖骨中線與橫結(jié)腸水平交叉處。

常規(guī)探查：肝臟、膽囊、胃、脾臟、小腸、大網(wǎng)膜、腹膜壁無腫瘤種植轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，腹盆腔無腹水。腫瘤位于升結(jié)腸，未侵及漿膜層外。

解剖與分離：（1）術者持鉗沿腸系膜上靜脈充分暴露系膜表面，可見回結(jié)腸動靜脈與腸系膜上靜脈夾角有一凹陷薄弱處，用超聲刀打開此處系膜，慢慢分離裸化血管。沿Toldts間隙向上、向外側(cè)分離，呈洞穴狀，向上游離可見十二指腸。在回結(jié)腸動靜脈根部盡量打開腸系膜上靜脈鞘，裸化回結(jié)腸動靜脈根部，清掃淋巴組織，用血管夾結(jié)扎切斷；（2）沿腸系膜上靜脈向上分離可見右結(jié)腸動脈，在根部結(jié)扎切斷。沿著Toldts筋膜在十二指腸表面游離，仔細分離后可見右結(jié)腸靜脈、副右靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈、Henle干共同匯合進入腸系膜上靜脈，結(jié)扎切斷右結(jié)腸靜脈及副右靜脈；（3）在分離完右結(jié)腸動靜脈之后，沿腸系膜上靜脈向上分離，于胰腺下緣結(jié)扎切斷中結(jié)腸動靜脈；（4）繼續(xù)沿Toldts間隙進一步向外側(cè)、上方及下方分離。將盲腸下部腹膜分離，其根部附著的筋膜盡量打開，使回腸的游離度變大，便于鏡下腸管吻合。裁剪回腸系膜，注意系膜的血運走行與方向。切割至末端回腸壁，向近端裸化2 cm腸管；（5）打開胃結(jié)腸韌帶，沿胃網(wǎng)膜右動靜脈血管弓游離并清掃第六組淋巴結(jié)，使胃網(wǎng)膜右靜脈與Henle干相通，上下貫通；（6）判斷橫結(jié)腸預切定線，游離大網(wǎng)膜。用超聲刀裁剪右側(cè)大網(wǎng)膜至橫結(jié)腸壁。結(jié)扎離斷橫結(jié)腸系膜內(nèi)的邊緣血管，進一步向橫結(jié)腸預切定線分離，裸化腸壁2 cm。用直線切割器在橫結(jié)腸預切定線處切割腸管，將近端翻向右下腹。游離切斷，右半結(jié)腸外側(cè)腹膜，至此游離完成。在回腸裸化區(qū)，血運分界線清晰可見，用直線切割閉合器在血運線內(nèi)側(cè)切斷回腸，完成右半結(jié)腸切除。

消化道重建：將橫結(jié)腸拉直擺放，并將末端回腸拉至上腹部與橫結(jié)腸平行擺放。將回結(jié)腸末端一角用超聲刀沿吻合釘剪開5 mm小口，助手經(jīng)右下腹12 mm的戳卡置入60 mm直線切割閉合器，將釘座側(cè)置入回腸腸腔內(nèi)并含住。同樣在橫結(jié)腸斷端一角剪開小口，將結(jié)腸提起，直線切割閉合器釘倉側(cè)套入結(jié)腸腸腔內(nèi)，確認無誤后擊發(fā)，完成側(cè)側(cè)吻合，檢查吻合口內(nèi)腔無明顯出血后，提起斷端，再用一把釘槍關閉共同開口，完成回腸橫結(jié)腸功能性端端吻合。鏡下漿肌層縫合吻合結(jié)合處，減輕吻合口張力。自12 mm的Trocar置入無菌取物袋，將右半結(jié)腸標本、紗布及吻合口殘端裝入標本袋中并收緊袋口。

標本取出：在切開直腸之前，術者換位于患者右側(cè)，同時轉(zhuǎn)換腹腔鏡顯視器置于病人足側(cè)，患者體位改為足高頭低位。在此過程中充分擴肛，碘伏水反復沖洗直腸。直腸內(nèi)置入碘伏紗團支撐腸壁，電凝鉤縱行全層切開上段直腸前壁長約3～4 cm（圖1），碘伏紗條反復消毒直腸腸腔，經(jīng)肛門取出體外。

圖1 電凝鉤全層切開直腸前壁

助手于體外用卵圓鉗經(jīng)直腸伸入夾住標本袋的繩索拉出體外，再次伸入卵圓鉗夾持住標本一端，經(jīng)肛門將標本緩慢拖出體外。碘伏紗條消毒直腸切口，3-0倒刺線由遠端至近端全層連續(xù)縫合直腸壁，并漿肌層縫合加固，注水充氣試驗證實直腸切口關閉完全（圖2）。術中腸鏡觀察直腸腔內(nèi)無狹窄，無活動性出血，切口處黏膜層對合良好（圖3）。經(jīng)戳卡孔分別置引流管于盆腔和吻合口附近，關閉戳卡孔，手術完畢（圖4、圖5）。

手術用時共計205 min，術中出血20 mL，患者生命體征平穩(wěn)，安返病房，術后當天可在病床自主起臥，第二天清晨即可下床活動，48 h排氣，術后第三天飲水，第五天恢復流質(zhì)飲食。

圖2 倒刺線全層縫合直腸切口，并漿肌層縫合包埋

圖3 術中腸鏡觀察，可見直腸腸腔黏膜層對合良好，無活動性出血，無狹窄

圖4 術后腹壁切口情況

圖5 切除的右半結(jié)腸標本展示

三、討論

結(jié)腸癌發(fā)病率位于我國常見腫瘤的前列，且有逐年上升的趨勢，其治療以手術為主［1］。由于右半結(jié)腸的解剖毗鄰復雜，往往需做巨大的縱行切口，腹壁創(chuàng)傷大，患者術后疼痛感劇烈，精神緊張因素導致腸管恢復蠕動時間長，而且腹壁往往留下較長的疤痕，一方面可能因疼痛、瘢痕攣縮造成腹壁功能障礙，嚴重者甚至影響正常工作和生活，另一方面影響腹部的美容效果，患者背負了很大的心理壓力，社交活動受限。

經(jīng)自然腔道取標本手術（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）較好地解決了這一問題，其定義和理念最初主要應用于結(jié)直腸癌手術，并逐漸完善和規(guī)范為十個術式，現(xiàn)在已陸續(xù)應用于胃腸、肝膽、婦科腫瘤等手術中［2-3］。NOSES手術的最大特點是進行完全腹腔鏡下操作，經(jīng)自然腔道取標本，無需腹壁輔助切口。與傳統(tǒng)腹腔鏡和開腹手術相比，NOSES因避免了腹部切口，從而減少了術后切口疼痛、切口感染等情況，術后患者疼痛明顯減輕，也為其早期下床活動提供了有利條件，促進了術后胃腸道功能的恢復，減少因長期臥床帶來的肺部感染、靜脈血栓等相關并發(fā)癥的發(fā)生。術后腹部幾乎無手術疤痕，美容效果好，由于患者心理壓力輕，重返生活和工作的自信心帶來精神愉快，從而引起一系列有力于患者康復的變化。

考慮到自然腔道的延展性，并且右半結(jié)腸癌根治手術切除標本體積較大，目前理論和實際操作中經(jīng)自然腔道僅陰道和直腸可行。陰道延展性好，缺少痛覺神經(jīng)，且切口隱蔽，腹腔手術經(jīng)陰道后穹窿取標本是女性患者首選方式。與女性相比，男性缺少了可以這樣取標本的通道，既往僅有少數(shù)中心嘗試了經(jīng)直腸取標本的手術方式［4］。本病例中，在男性患者直腸上段前壁做縱行切口，標本經(jīng)此取出后使用倒刺線縱行縫合直腸切口。術后患者由于避免了腹壁的切口，幾乎無疼痛感，術后當天即可自主起臥，第二天可正常離床活動?？傮w手術時間未增加，減少了鎮(zhèn)痛藥物的使用，手術體驗更好，術后患者排氣排便正常，未出現(xiàn)肛門括約肌功能障礙及直腸切口漏。從短期長期效果和安全性上，經(jīng)直腸取標本的手術方式是完全可行的。

該手術方式有些操作細節(jié)需要注意：消化道的游離切除及重建等操作在上腹部，而經(jīng)自然腔道取出標本時，手術視野已轉(zhuǎn)換至盆腔，術中需注意改變患者體位、重新擺放顯示器配合手術順利進行；完全腹腔鏡消化道重建時需要在腹腔內(nèi)打開腸管，術中要注意無瘤無菌操作，如術前充分腸道準備，術中消化道重建過程中使用碘伏紗條消毒消化道斷端，取出標本前使用碘伏水反復沖洗直腸，同時碘伏紗條擦拭消毒；取標本時注意無菌保護套的使用，保護套經(jīng)戳卡放入腹腔，裝入標本，收緊保護套端口，經(jīng)自然腔道切口拉出；標本取出過程中注意輕柔操作，避免粗暴操作使保護套破裂；取標本要求主刀和助手熟練配合，腹腔內(nèi)腹腔外同時操作，更利于標本取出。

該患者成功行經(jīng)直腸取標本的NOSES手術治療，手術時間較傳統(tǒng)腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術并沒有延長，術后疼痛輕微，離床活動及排氣時間短，恢復良好，符合快速康復外科理念［5］，但此類手術應嚴格掌握NOSES手術適應證，術者要充分考慮到損傷效益比，切忌“為了微創(chuàng)而微創(chuàng)”。同時術者行此類手術需具備成熟的腔鏡操作技術和豐富的經(jīng)驗基礎，為患者制定個體化的手術方案。由于具有可操作性和患者評價反饋良好，該手術方式具有較好的安全性可行性，今后將開展更多臨床病例進一步驗證。