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    腹部無(wú)輔助切口經(jīng)直腸取標(biāo)本的腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)(CRC-NOSES-Ⅷ式B法)(附視頻)

    2019-08-29 07:10:46孫鵬李景文耿長(zhǎng)輝羅壽蔡旭浩王天寶王錫山
    關(guān)鍵詞:腹腔鏡手術(shù)

    孫鵬 李景文 耿長(zhǎng)輝 羅壽 蔡旭浩 王天寶 王錫山

    腹部無(wú)輔助切口經(jīng)直腸取標(biāo)本的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)(CRC-NOSES-Ⅷ式B法)是一種經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本的腹腔鏡手術(shù),切除的標(biāo)本是經(jīng)直腸-肛門(mén)取出,從而避免了腹壁取標(biāo)本造成的切口,術(shù)后疼痛輕微,離床活動(dòng)和排氣時(shí)間短,更重要的是腹壁無(wú)疤痕、美容效果好、功能障礙少,使患者更好地恢復(fù)正常的工作社交等社會(huì)活動(dòng),對(duì)患者術(shù)后心理健康有著重要的意義?,F(xiàn)將一例腹部無(wú)輔助切口經(jīng)直腸取標(biāo)本的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)介紹如下:

    一、患者資料

    患者男性,50歲,因“右側(cè)腹部疼痛一月余,檢查發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸癌3天”入院。腸鏡檢查提示直腸息肉,部分升結(jié)腸環(huán)周狹窄,內(nèi)鏡不能通過(guò)。病理結(jié)果提示升結(jié)腸腺癌,直腸腺瘤。

    二、手術(shù)操作方法

    患者體位取功能截石位,常規(guī)消毒鋪單,觀察孔位于臍下1~2 cm,術(shù)者主操作孔位于左上腹腹直肌外側(cè)緣,術(shù)者輔助操作孔位于左下腹,助手主操作孔位于右下腹并盡量靠外側(cè)臍與髂前上棘連線中外1/3處,便于使用直線切割閉合器進(jìn)行消化道重建,助手輔助操作孔位于右上腹鎖骨中線與橫結(jié)腸水平交叉處。

    常規(guī)探查:肝臟、膽囊、胃、脾臟、小腸、大網(wǎng)膜、腹膜壁無(wú)腫瘤種植轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié),腹盆腔無(wú)腹水。腫瘤位于升結(jié)腸,未侵及漿膜層外。

    解剖與分離:(1)術(shù)者持鉗沿腸系膜上靜脈充分暴露系膜表面,可見(jiàn)回結(jié)腸動(dòng)靜脈與腸系膜上靜脈夾角有一凹陷薄弱處,用超聲刀打開(kāi)此處系膜,慢慢分離裸化血管。沿Toldts間隙向上、向外側(cè)分離,呈洞穴狀,向上游離可見(jiàn)十二指腸。在回結(jié)腸動(dòng)靜脈根部盡量打開(kāi)腸系膜上靜脈鞘,裸化回結(jié)腸動(dòng)靜脈根部,清掃淋巴組織,用血管夾結(jié)扎切斷;(2)沿腸系膜上靜脈向上分離可見(jiàn)右結(jié)腸動(dòng)脈,在根部結(jié)扎切斷。沿著Toldts筋膜在十二指腸表面游離,仔細(xì)分離后可見(jiàn)右結(jié)腸靜脈、副右靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈、Henle干共同匯合進(jìn)入腸系膜上靜脈,結(jié)扎切斷右結(jié)腸靜脈及副右靜脈;(3)在分離完右結(jié)腸動(dòng)靜脈之后,沿腸系膜上靜脈向上分離,于胰腺下緣結(jié)扎切斷中結(jié)腸動(dòng)靜脈;(4)繼續(xù)沿Toldts間隙進(jìn)一步向外側(cè)、上方及下方分離。將盲腸下部腹膜分離,其根部附著的筋膜盡量打開(kāi),使回腸的游離度變大,便于鏡下腸管吻合。裁剪回腸系膜,注意系膜的血運(yùn)走行與方向。切割至末端回腸壁,向近端裸化2 cm腸管;(5)打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶,沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈血管弓游離并清掃第六組淋巴結(jié),使胃網(wǎng)膜右靜脈與Henle干相通,上下貫通;(6)判斷橫結(jié)腸預(yù)切定線,游離大網(wǎng)膜。用超聲刀裁剪右側(cè)大網(wǎng)膜至橫結(jié)腸壁。結(jié)扎離斷橫結(jié)腸系膜內(nèi)的邊緣血管,進(jìn)一步向橫結(jié)腸預(yù)切定線分離,裸化腸壁2 cm。用直線切割器在橫結(jié)腸預(yù)切定線處切割腸管,將近端翻向右下腹。游離切斷,右半結(jié)腸外側(cè)腹膜,至此游離完成。在回腸裸化區(qū),血運(yùn)分界線清晰可見(jiàn),用直線切割閉合器在血運(yùn)線內(nèi)側(cè)切斷回腸,完成右半結(jié)腸切除。

    消化道重建:將橫結(jié)腸拉直擺放,并將末端回腸拉至上腹部與橫結(jié)腸平行擺放。將回結(jié)腸末端一角用超聲刀沿吻合釘剪開(kāi)5 mm小口,助手經(jīng)右下腹12 mm的戳卡置入60 mm直線切割閉合器,將釘座側(cè)置入回腸腸腔內(nèi)并含住。同樣在橫結(jié)腸斷端一角剪開(kāi)小口,將結(jié)腸提起,直線切割閉合器釘倉(cāng)側(cè)套入結(jié)腸腸腔內(nèi),確認(rèn)無(wú)誤后擊發(fā),完成側(cè)側(cè)吻合,檢查吻合口內(nèi)腔無(wú)明顯出血后,提起斷端,再用一把釘槍關(guān)閉共同開(kāi)口,完成回腸橫結(jié)腸功能性端端吻合。鏡下漿肌層縫合吻合結(jié)合處,減輕吻合口張力。自12 mm的Trocar置入無(wú)菌取物袋,將右半結(jié)腸標(biāo)本、紗布及吻合口殘端裝入標(biāo)本袋中并收緊袋口。

    標(biāo)本取出:在切開(kāi)直腸之前,術(shù)者換位于患者右側(cè),同時(shí)轉(zhuǎn)換腹腔鏡顯視器置于病人足側(cè),患者體位改為足高頭低位。在此過(guò)程中充分?jǐn)U肛,碘伏水反復(fù)沖洗直腸。直腸內(nèi)置入碘伏紗團(tuán)支撐腸壁,電凝鉤縱行全層切開(kāi)上段直腸前壁長(zhǎng)約3~4 cm(圖1),碘伏紗條反復(fù)消毒直腸腸腔,經(jīng)肛門(mén)取出體外。

    圖1 電凝鉤全層切開(kāi)直腸前壁

    助手于體外用卵圓鉗經(jīng)直腸伸入夾住標(biāo)本袋的繩索拉出體外,再次伸入卵圓鉗夾持住標(biāo)本一端,經(jīng)肛門(mén)將標(biāo)本緩慢拖出體外。碘伏紗條消毒直腸切口,3-0倒刺線由遠(yuǎn)端至近端全層連續(xù)縫合直腸壁,并漿肌層縫合加固,注水充氣試驗(yàn)證實(shí)直腸切口關(guān)閉完全(圖2)。術(shù)中腸鏡觀察直腸腔內(nèi)無(wú)狹窄,無(wú)活動(dòng)性出血,切口處黏膜層對(duì)合良好(圖3)。經(jīng)戳卡孔分別置引流管于盆腔和吻合口附近,關(guān)閉戳卡孔,手術(shù)完畢(圖4、圖5)。

    手術(shù)用時(shí)共計(jì)205 min,術(shù)中出血20 mL,患者生命體征平穩(wěn),安返病房,術(shù)后當(dāng)天可在病床自主起臥,第二天清晨即可下床活動(dòng),48 h排氣,術(shù)后第三天飲水,第五天恢復(fù)流質(zhì)飲食。

    圖2 倒刺線全層縫合直腸切口,并漿肌層縫合包埋

    圖3 術(shù)中腸鏡觀察,可見(jiàn)直腸腸腔黏膜層對(duì)合良好,無(wú)活動(dòng)性出血,無(wú)狹窄

    圖4 術(shù)后腹壁切口情況

    圖5 切除的右半結(jié)腸標(biāo)本展示

    三、討論

    結(jié)腸癌發(fā)病率位于我國(guó)常見(jiàn)腫瘤的前列,且有逐年上升的趨勢(shì),其治療以手術(shù)為主[1]。由于右半結(jié)腸的解剖毗鄰復(fù)雜,往往需做巨大的縱行切口,腹壁創(chuàng)傷大,患者術(shù)后疼痛感劇烈,精神緊張因素導(dǎo)致腸管恢復(fù)蠕動(dòng)時(shí)間長(zhǎng),而且腹壁往往留下較長(zhǎng)的疤痕,一方面可能因疼痛、瘢痕攣縮造成腹壁功能障礙,嚴(yán)重者甚至影響正常工作和生活,另一方面影響腹部的美容效果,患者背負(fù)了很大的心理壓力,社交活動(dòng)受限。

    經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orif i ce specimen extraction surgery,NOSES)較好地解決了這一問(wèn)題,其定義和理念最初主要應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù),并逐漸完善和規(guī)范為十個(gè)術(shù)式,現(xiàn)在已陸續(xù)應(yīng)用于胃腸、肝膽、婦科腫瘤等手術(shù)中[2-3]。NOSES手術(shù)的最大特點(diǎn)是進(jìn)行完全腹腔鏡下操作,經(jīng)自然腔道取標(biāo)本,無(wú)需腹壁輔助切口。與傳統(tǒng)腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)相比,NOSES因避免了腹部切口,從而減少了術(shù)后切口疼痛、切口感染等情況,術(shù)后患者疼痛明顯減輕,也為其早期下床活動(dòng)提供了有利條件,促進(jìn)了術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù),減少因長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的肺部感染、靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后腹部幾乎無(wú)手術(shù)疤痕,美容效果好,由于患者心理壓力輕,重返生活和工作的自信心帶來(lái)精神愉快,從而引起一系列有力于患者康復(fù)的變化。

    考慮到自然腔道的延展性,并且右半結(jié)腸癌根治手術(shù)切除標(biāo)本體積較大,目前理論和實(shí)際操作中經(jīng)自然腔道僅陰道和直腸可行。陰道延展性好,缺少痛覺(jué)神經(jīng),且切口隱蔽,腹腔手術(shù)經(jīng)陰道后穹窿取標(biāo)本是女性患者首選方式。與女性相比,男性缺少了可以這樣取標(biāo)本的通道,既往僅有少數(shù)中心嘗試了經(jīng)直腸取標(biāo)本的手術(shù)方式[4]。本病例中,在男性患者直腸上段前壁做縱行切口,標(biāo)本經(jīng)此取出后使用倒刺線縱行縫合直腸切口。術(shù)后患者由于避免了腹壁的切口,幾乎無(wú)疼痛感,術(shù)后當(dāng)天即可自主起臥,第二天可正常離床活動(dòng)??傮w手術(shù)時(shí)間未增加,減少了鎮(zhèn)痛藥物的使用,手術(shù)體驗(yàn)更好,術(shù)后患者排氣排便正常,未出現(xiàn)肛門(mén)括約肌功能障礙及直腸切口漏。從短期長(zhǎng)期效果和安全性上,經(jīng)直腸取標(biāo)本的手術(shù)方式是完全可行的。

    該手術(shù)方式有些操作細(xì)節(jié)需要注意:消化道的游離切除及重建等操作在上腹部,而經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本時(shí),手術(shù)視野已轉(zhuǎn)換至盆腔,術(shù)中需注意改變患者體位、重新擺放顯示器配合手術(shù)順利進(jìn)行;完全腹腔鏡消化道重建時(shí)需要在腹腔內(nèi)打開(kāi)腸管,術(shù)中要注意無(wú)瘤無(wú)菌操作,如術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備,術(shù)中消化道重建過(guò)程中使用碘伏紗條消毒消化道斷端,取出標(biāo)本前使用碘伏水反復(fù)沖洗直腸,同時(shí)碘伏紗條擦拭消毒;取標(biāo)本時(shí)注意無(wú)菌保護(hù)套的使用,保護(hù)套經(jīng)戳卡放入腹腔,裝入標(biāo)本,收緊保護(hù)套端口,經(jīng)自然腔道切口拉出;標(biāo)本取出過(guò)程中注意輕柔操作,避免粗暴操作使保護(hù)套破裂;取標(biāo)本要求主刀和助手熟練配合,腹腔內(nèi)腹腔外同時(shí)操作,更利于標(biāo)本取出。

    該患者成功行經(jīng)直腸取標(biāo)本的NOSES手術(shù)治療,手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)并沒(méi)有延長(zhǎng),術(shù)后疼痛輕微,離床活動(dòng)及排氣時(shí)間短,恢復(fù)良好,符合快速康復(fù)外科理念[5],但此類(lèi)手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握NOSES手術(shù)適應(yīng)證,術(shù)者要充分考慮到損傷效益比,切忌“為了微創(chuàng)而微創(chuàng)”。同時(shí)術(shù)者行此類(lèi)手術(shù)需具備成熟的腔鏡操作技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ),為患者制定個(gè)體化的手術(shù)方案。由于具有可操作性和患者評(píng)價(jià)反饋良好,該手術(shù)方式具有較好的安全性可行性,今后將開(kāi)展更多臨床病例進(jìn)一步驗(yàn)證。

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