云紅 張怡 鄭薇 于洪霞
隨著直腸癌全直腸系膜切除手術(shù)廣泛開展、手術(shù)技術(shù)提高及器械改進、新輔助放化療理念被廣泛接受,越來越多超低位直腸癌患者在腫瘤根治原則下能夠完成保肛手術(shù)。為了保護吻合口,減少吻合口漏的發(fā)生率,很多術(shù)者選擇建立預(yù)防性回腸造口[1]?;啬c造口排泄物量多、稀薄,pH值呈堿性,對皮膚腐蝕性強,一旦排泄液滲漏到造口周圍的皮膚上,會引起不同程度的皮膚損害。患者疼痛難忍且造口底盤黏貼不牢,不但增加護理困難,更會嚴重影響患者術(shù)后康復(fù)信心和生活質(zhì)量[2]。因此,正確認識糞水性皮炎發(fā)生的危險因素并積極采取預(yù)防措施極為重要。
研究對象選取中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科2017年10月至2018年10月收治的直腸癌行低位前切除+預(yù)防性回腸造口術(shù)的患者共161例。
1. 一般資料收集:性別、年齡、BMI、是否有發(fā)生過糞水性皮炎、糞水性皮炎發(fā)生時間、發(fā)生原因、就診時間,糞水性皮炎的癥狀:疼痛程度、皮損程度、進食情況、是否影響睡眠及是否接受過專科護理人員個性化指導(dǎo)。
2. 疼痛評估:采用數(shù)字評價量表(numerical rating scale,NRS)數(shù)字分級法用0~10代表不同程度的疼痛,詢問患者疼痛有多嚴重,讓患者自己說出一個最能代表自身疼痛的數(shù)字。疼痛程度分級標準為:0:無痛;1~3:輕度疼痛;4~6中度疼痛;7~10:重度疼痛。
3. DET造口皮膚評估工具:DET是一項造口皮膚評估工具。該皮膚評估工具從皮膚變色(discolouration,D)、侵蝕(erosion,E)、組織增生(tissue overgrowth,T)三個維度對造口周圍皮膚的狀況進行評估計分,3個癥狀的單項評分加起來,計算出DET總得分(最低0分;最高分15分)
由造口專科護士通過查閱病歷、造口門診復(fù)診記錄、電話隨訪記錄、微信隨訪記錄的方式收集患者資料。
采取SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料描述用百分比(%),采用卡方檢驗,計量資料使用均數(shù)±標準差s)描述,采用t檢驗;P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
161例研究對象中發(fā)生糞水性皮炎患者43例,占26.7%。其中男23例,女20例,年齡38~77歲,平均(58.6±9.2)歲,與未發(fā)生糞水性皮炎患者相比較,性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);發(fā)生糞水性皮炎的時間為術(shù)后(13.5±4.5)天,就診時間為平均(23.8±7.3)天;4例患者認為發(fā)生糞水性皮炎是自我護理技術(shù)差造成的,占9%;疼痛評分為(4.7±1.1)分;DET評分(4.7±0.6)分;43例糞水性皮炎患者中,9例患者因擔(dān)心排便次數(shù)多而不敢進食占21.4%;23例患者因疼痛、或和擔(dān)心糞便滲漏弄臟被褥而影響夜間睡眠,占53.4%。
BMI高于正常值的患者糞水性皮炎發(fā)生率高于BMI正常的患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);腸造口存在周圍皮膚不平整、造口黏膜高度低或平于皮膚的患者糞水性皮炎的發(fā)生率高于腸造口不存在這些問題的患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);術(shù)前行造口定位的患者糞水性皮炎發(fā)生率低于未行造口定位的患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);接受過??谱o士個性化指導(dǎo)的患者糞水性皮炎的發(fā)生率低于未接受個性化指導(dǎo)的患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。(見表1)。
回腸造口排出的糞便稀薄,糞便中的膽汁、胰液、堿性腸液和消化酶對腹壁造口周圍皮膚產(chǎn)生強烈的化學(xué)刺激,1 h內(nèi)即可引起紅斑,數(shù)小時后可引發(fā)皮膚表面潰瘍,患者疼痛難忍,無法正常黏貼造口袋,影響了患者的生活質(zhì)量和早期康復(fù)[3]。
本項調(diào)查數(shù)據(jù)顯示發(fā)生糞水性皮炎后,患者疼痛癥狀較明顯,43例患者疼痛評分為(4.7±1.1)分;其中有53.4%患者因疼痛、或和擔(dān)心糞便滲漏弄臟被褥而影響夜間睡眠;21.4%患者為了防止糞便滲漏污染衣服、被褥而不敢進食;7%患者認為發(fā)生糞水性皮炎是自我護理技能不夠,在家頻繁更換造口底盤未及時就診,給患者帶來了極大的痛苦,心理承受著巨大壓力,嚴重影響了生活質(zhì)量。臨床護理工作中,專科護士要加強造口并發(fā)癥的護理宣教,讓患者和家屬對糞水性皮炎有正確認知,發(fā)生后及時就診。在指導(dǎo)護理方法時要向患者或家屬強調(diào)更換造口袋操作非常簡單,按照護士教給的操作過程和方法就會黏貼牢固,不易漏便,正常黏貼更換時間為3天,如果出現(xiàn)底盤黏貼不牢糞便滲漏,應(yīng)及早到造口門診就診,讓專科護士幫助分析解決漏便問題,及時治療,減輕痛苦。
表1 糞水性皮炎的發(fā)生情況比較(例)
本研究發(fā)現(xiàn)造口周圍皮膚不平整的患者糞水性皮炎發(fā)生率高。造口周圍皮膚不平整可導(dǎo)致造口袋黏貼不牢固,排泄物從皮膚凹陷處滲漏到周圍皮膚上導(dǎo)致糞水性皮炎[4]。研究還發(fā)現(xiàn)BMI指數(shù)偏高患者易發(fā)生糞水性皮炎,其原因是由于肥胖患者腹部脂肪較厚,手術(shù)時取平臥位,醫(yī)生在縫合造口腸管時,即使腸管外露常規(guī)高于皮膚2 cm,但由于肚皮較厚,患者術(shù)后坐位時腸造口周圍皮膚不平整,呈凹陷狀態(tài),底盤黏貼不牢而漏便。因此要求醫(yī)生在造口手術(shù)時做到保證周圍皮膚平整,才能不影響底盤黏貼,防止糞便滲漏造成糞水性皮炎。
本研究顯示:排便出口黏膜高度低或平于皮膚的患者糞水性皮炎發(fā)生率高。預(yù)防性回腸造口患者,雖然外露黏膜高于皮膚,但其近端開口的位置低于皮膚時,會造成排泄物滲漏至皮膚,導(dǎo)致糞水性皮炎發(fā)生[5]。因此醫(yī)生在手術(shù)縫合時盡量保證預(yù)防性腸造口近端腸管均要高于皮膚2~3 cm,且開口方向不能偏向一側(cè),有利于糞便直接排進入造口袋,而不是堆積在局部,能有效防止糞水性皮炎的發(fā)生。
本次研究結(jié)果表明:術(shù)前經(jīng)過造口定位的患者糞水性皮炎發(fā)生率低于未施行造口定位的患者。美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(ASCRS)聯(lián)合傷口造口失禁護理協(xié)會(WOCN)主張對每個擬行造口手術(shù)的患者,由專業(yè)的醫(yī)護人員(最好是造口治療師)進行常規(guī)的術(shù)前定位[6]?!吨袊Y(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版)》也強烈推薦術(shù)前由醫(yī)生、造口治療師、病人及家屬共同選擇造口部位[7]。給患者一個理想的造口位置,易于造口袋黏貼,方便患者日后進行自我護理,降低滲漏和并發(fā)癥的發(fā)生[8]。臨床工作中專科護士不但要加強與醫(yī)生溝通明確患者的手術(shù)方式,還要與患者家屬溝通了解其日常工作和生活習(xí)慣,遵循定位原則,醫(yī)、護、患三方一同為患者確定腸造口位置,不但方便患者日后護理,還能預(yù)防因位置不當造成底盤黏貼不牢而引發(fā)糞水性皮炎。
本項研究中發(fā)現(xiàn)住院期間接受過造口專科護士個性化指導(dǎo)的患者糞水性皮炎發(fā)生率低。腸造口護理是一項??谱o理,患者及家屬需要專業(yè)人員對其進行指導(dǎo)和提供幫助,預(yù)防及治療腸造口并發(fā)癥[9]。造口專科護士要加強與患者及家屬的溝通,加強對腸造口的觀察和評估,及時發(fā)現(xiàn)患者的護理需求和腸造口存在的問題,幫助患者選擇使用適合的凸面底盤和附件產(chǎn)品,并指導(dǎo)使用方法和注意事項,防止糞便滲漏,可預(yù)防糞水性皮炎的發(fā)生。出院前,專科護士還需要評估患者、家屬對腸造口護理知識和技能的掌握程度,并采用微信、電話隨訪或預(yù)約造口門診復(fù)診等聯(lián)系方式對患者實施延續(xù)性護理,預(yù)防糞水性皮炎發(fā)生。
在凸面造口產(chǎn)品使用的國際專家共識中“適應(yīng)證”部分明確指出:造口低平或者凹陷、造口開口方向接近甚至低于皮膚表面或者造口開口偏離中心位置,是使用凸面造口產(chǎn)品的指征。使用時可以用腰帶來加強壓力,營造更好的密閉環(huán)境,加強凸面底盤的效果[10]。臨床工作中??谱o士也常常根據(jù)患者的個體差異選用不同樣式的凸面造口產(chǎn)品和造口腰帶來治療和預(yù)防糞水性皮炎。為達到更好的治療和預(yù)防效果應(yīng)注意提醒患者:①造口腰帶一定要收緊才能使底盤與皮膚貼合,糞便才不會滲漏到皮膚上,如果腰帶較松則達不到凸面底盤的治療效果;②根據(jù)不同體位隨時調(diào)整腰帶松緊度使底盤的凸面貼于皮膚低平或凹陷的基底部,即使患者睡眠時也不能放松。因為腸造口排便不定時,夜間也會有糞便排出,如果將腰帶放松,糞便則會滲漏到皮膚上而影響治療效果;③造口產(chǎn)品選擇不當容易導(dǎo)致糞便滲漏、黏貼失敗引起皮膚侵蝕,由造口專科護士及時評估、幫助選擇合適的造口用品能防止?jié)B漏的發(fā)生,保護周圍皮膚健康[11-12]。另外專科護士要評估患者腸道功能恢復(fù)情況,調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。指導(dǎo)患者進食固體食物使排便成糊狀,可以有效防止糞便滲漏到底盤下造成皮膚損傷,在使用凸面底盤的過程中起到協(xié)同治療作用,加速糞水性皮炎康復(fù)。
糞水性皮炎的發(fā)生增加了回腸造口的護理難度,給患者身體和心理帶來極大痛苦,降低了生活質(zhì)量。醫(yī)生、護士應(yīng)重視回腸造口并發(fā)癥的預(yù)防,聯(lián)手做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的治療和護理工作,預(yù)防糞水性皮炎的發(fā)生。