中國Ⅱ、Ⅲ期結(jié)直腸癌縣域醫(yī)師診療指南-內(nèi)科部分（2019版草案）

中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會內(nèi)科專委會

國家癌癥中心2019年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2015年我國結(jié)直腸癌發(fā)病率排名惡性腫瘤第3位，死亡率排名第5位，其發(fā)病率及死亡率呈上升趨勢。導(dǎo)致我國結(jié)直腸癌死亡率居高不下的主要原因，與基本診療規(guī)范落實欠缺，整體診治水平偏低有關(guān)。雖然目前國際和國內(nèi)有諸多腸癌診療指南，但我國縣域級醫(yī)院由于設(shè)備、人員、科室、資金配置等均相對落后，無法嚴格按照國際指南進行診治。而縣域級醫(yī)院服務(wù)人群基數(shù)大，為多數(shù)結(jié)直腸癌患者的初診單位，因此制定適合于縣域級醫(yī)院的結(jié)直腸癌診療指南尤為重要。在所有結(jié)直腸癌中，Ⅱ～Ⅲ期腸癌占絕大多數(shù)，提高Ⅱ、Ⅲ期腸癌的診療水平對結(jié)直腸癌總體生存率的提高至關(guān)重要。為進一步規(guī)范臨床診療行為，提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會內(nèi)科治療專委會起草、討論、修訂并最終發(fā)布2019中國Ⅱ、Ⅲ期結(jié)直腸癌縣域醫(yī)師診療指南，對內(nèi)科治療部分提出如下建議。

一、結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療路徑

結(jié)腸癌患者術(shù)后是否需要輔助化療，及方案如何選擇，主要依據(jù)術(shù)后病理分期。Ⅰ期結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險極低，不能從輔助化療中獲益，因此不推薦輔助化療。部分Ⅱ期患者和所有Ⅲ期患者需接受輔助化療，具體應(yīng)結(jié)合復(fù)發(fā)風(fēng)險、患者體能狀況等因素綜合決定。

1. Ⅱ期結(jié)腸癌

Ⅱ期結(jié)腸癌患者接受根治性手術(shù)之后，根據(jù)T分期，是否具有高危因素及微衛(wèi)星狀態(tài)（MSI），制定輔助化療方案（表1）。

表1 Ⅱ期結(jié)腸癌輔助化療推薦

說明：

1）70歲以上或體能狀況不佳，無法耐受雙藥化療的患者，如微衛(wèi)星穩(wěn)定可予單藥氟尿嘧啶或卡培他濱化療或觀察；如微衛(wèi)星不穩(wěn)定或狀態(tài)未知，建議觀察。因Ⅱ期MSI-H或dMMR結(jié)腸癌患者不但無法從單藥氟尿嘧啶輔助化療中獲益，反而會引起生存受損［1］。

2）術(shù)后輔助化療開始時間：術(shù)后3～4周如恢復(fù)良好，即可開始輔助化療，開始化療時間以不超過術(shù)后2個月為宜。

3）術(shù)后輔助化療持續(xù)時間：高危Ⅱ期結(jié)腸癌患者術(shù)后如接受CapeOx方案，研究表明3個月輔助化療的療效不劣于6個月，因此可結(jié)合患者意愿、治療耐受性等縮短治療時間至3個月；如接受mFOLFOX方案或單藥氟尿嘧啶治療，則仍建議行6個月輔助化療［2］。

4）微衛(wèi)星狀態(tài)（或錯配修復(fù)蛋白）檢測推薦采用免疫組化方法或PCR方法。如本醫(yī)療機構(gòu)無法檢測，可推薦到上一級醫(yī)院進行檢測?；熐叭鐭o法明確微衛(wèi)星狀態(tài)，原則上應(yīng)予雙藥聯(lián)合化療。

2. Ⅲ期結(jié)腸癌

Ⅲ期結(jié)腸癌患者從輔助化療中獲益可能性較高，降低疾病復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險。與單藥氟尿嘧啶相比，氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合奧沙利鉑能進一步提高無病生存率，因此目前推薦Ⅲ期結(jié)腸癌患者術(shù)后接受含奧沙利鉑的雙藥聯(lián)合化療，包括mFOLFOX或CapeOx。對不能耐受奧沙利鉑的患者或70歲以上患者可選擇單藥氟尿嘧啶或卡培他濱治療。

關(guān)于輔助化療的療程，高危Ⅲ期腸癌患者（T4或N2）需接受6個月的輔助化療。低?；颊撸═1-T3，N1）如接受CapeOx方案，3個月輔助化療的療效不劣于6個月，因此可結(jié)合患者意愿、治療耐受性等因素縮短治療時間至3個月；如接受mFOLFOX方案或氟尿嘧啶類單藥治療，則仍建議行6個月輔助化療（表2）［3］。

表2 Ⅲ期結(jié)腸癌輔助化療推薦

以下藥物不推薦用于結(jié)腸癌的輔助治療：

●化療藥：替吉奧、伊立替康；

●所有的分子靶向藥物：貝伐珠單抗、西妥昔單抗、瑞戈非尼、呋喹替尼等；

●所有的免疫檢查點抑制劑。

二、直腸癌術(shù)后輔助化療路徑

直腸癌的術(shù)后輔助化療需考慮如下因素：腫瘤位置（高、中、低），分期，以及術(shù)前是否接受了新輔助放化療。術(shù)前未行盆腔MRI的患者，有條件者術(shù)后化療前應(yīng)行MRI檢查。

1. 高位直腸癌：腫瘤下緣距肛緣10～15 cm的直腸癌，術(shù)后輔助治療參照結(jié)腸癌。

2. 中低位直腸癌：腫瘤下緣距肛緣0～10 cm的直腸癌。Ⅰ期患者術(shù)后無需輔助化療。Ⅱ期或Ⅲ期中低位直腸癌的標準治療策略為：術(shù)前新輔助放化療＋手術(shù)＋術(shù)后輔助化療［4］。如術(shù)前評估為T4或N＋，或直腸系膜筋膜（mesorectal fascia，MRF）陽性，則不建議直接手術(shù)，需接受新輔助放化療［5］。

（1）術(shù)前接受新輔助放化療的患者

根據(jù)術(shù)后分期選擇術(shù)后輔助化療方案（表3）。

（2）術(shù)前未接受新輔助放化療的患者

有術(shù)前新輔助放化療適應(yīng)證的患者，如術(shù)前未行新輔助放化療，術(shù)后應(yīng)補充輔助放化療，可在術(shù)后輔助化療之前或輔助化療期間進行。圍術(shù)期治療時長為6個月，方案參照表3。

表3 直腸癌術(shù)后輔助化療推薦

三、結(jié)直腸癌術(shù)后隨訪

1. 隨訪頻率

Ⅰ期：每6個月一次，共5年；

Ⅱ～Ⅲ期：術(shù)后前3年每3～6個月一次，第4～5年每6～12個月一次，5年后每年隨訪一次。

2. 隨訪內(nèi)容（如無特指即為每次）

（1）問診和查體，直腸癌患者需行肛門指診。

（2）血CEA：如CEA升高，需再次檢測；如仍升高（或進行性升高），建議完善胸部CT或腹部增強CT檢查，以明確是否為疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

（3）肝臟超聲檢查。

（4）胸部CT及腹盆部增強CT：每年1次，或CEA進行性升高、超聲疑肝轉(zhuǎn)移時進行。

（5）結(jié)腸鏡檢查：術(shù)后1年之內(nèi)進行一次，如術(shù)前腸鏡未能通過腫瘤梗阻部位，則術(shù)后3～6個月內(nèi)應(yīng)行腸鏡檢查。如發(fā)現(xiàn)腺瘤應(yīng)予切除，并在1年之內(nèi)復(fù)查腸鏡。如未發(fā)現(xiàn)腺瘤，之后每3年行腸鏡檢查。

附錄：結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療常用方案

· 氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的單藥方案：

- 卡培他濱：1 250 mg/m2/次，每日2次，口服，第1～14天

每3 周重復(fù)，共24 周

- 5-FU 輸注/LV方案（sLV5FU2）

LV：400 mg/m2，靜脈滴注2 h，第1天

隨后5-FU：400 mg/m2，靜脈推注，之后1 200 mg/m2/d×2 d，持續(xù)靜脈輸注（總量2 400 mg/m2，輸注46～48 h）

每2 周重復(fù)，共24 周

· 聯(lián)合化療方案：

- CapeOx （又稱XELOX）

奧沙利鉑：130 mg/m2，靜脈輸注2 h，第1天

卡培他濱：1 000 mg/m2/次，每日2次，第1～14天

每3周重復(fù)，共24周

- mFOLFOX6

奧沙利鉑：85 mg/m2，靜脈輸注2 h，第1天

LV ：400 mg/m2，靜脈輸注2 h，第1天

5-FU：400 mg/m2，靜脈推注，第1天，之后1 200 mg/m2/d×2 d，持續(xù)靜脈輸注（總量2 400 mg/m2，輸注46～48 h）

每2周重復(fù)，共24周

中國Ⅱ、Ⅲ期結(jié)直腸癌縣域醫(yī)師診療指南-內(nèi)科部分（2019版草案）專家名單（按姓氏拼音排序）

續(xù)表