肺部超聲在指導(dǎo)羊水胎糞污染新生兒呼吸支持治療中的價(jià)值研究

李育嬋　鄧碧瀅　李寧　吳文燊　朱映紅　卜秋強(qiáng)　徐鳳丹

【摘要】 目的：探討肺部超聲（LUS）評(píng)分判斷羊水胎糞污染新生兒肺部病變的嚴(yán)重程度，并指導(dǎo)臨床應(yīng)用不同呼吸支持方式的價(jià)值。方法：選取2017年1月-2018年5月在東莞市兒童醫(yī)院新生兒科住院治療的羊水胎糞污染患兒83例。根據(jù)患兒生后72 h內(nèi)呼吸困難程度及呼吸支持方式分為三組：有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸支持組（重癥組，30例）、無(wú)創(chuàng)通氣呼吸支持組（輕癥組，21例）及無(wú)呼吸困難組（對(duì)照組，32例），比較三組患兒一般情況、入院6 h內(nèi)第一次肺部超聲LUS評(píng)分;重癥組根據(jù)撤機(jī)是否成功分為撤機(jī)成功組和撤機(jī)失敗組，比較兩組入院6小時(shí)內(nèi)第一次肺部超聲LUS評(píng)分、撤機(jī)前LUS評(píng)分;并應(yīng)用ROC曲線評(píng)價(jià)LUS評(píng)分預(yù)測(cè)患兒需要有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸支持的效能。結(jié)果：（1）重癥組、輕癥組及對(duì)照組平均出生體重、平均出生胎齡、性別比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（2）對(duì)照組肺部超聲表現(xiàn)接近于正常，或以輕度肺水腫為主要表現(xiàn)，重癥組及輕癥組表現(xiàn)為不同程度的實(shí)變、水腫、肺不張;重癥組入院6 h內(nèi)第一次肺部超聲LUS評(píng)分明顯高于輕癥組及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;重癥組有8例患兒撤機(jī)失敗，撤機(jī)成功組與撤機(jī)失敗組入院6 h內(nèi)第一次肺部超聲LUS之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但撤機(jī)失敗組撤機(jī)前LUS評(píng)分高于撤機(jī)成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;（3）經(jīng)ROC曲線分析，結(jié)果顯示：曲線下面積（AUC）=0.956，95%CI（0.906，1.000），可認(rèn)為L(zhǎng)US評(píng)分預(yù)測(cè)患兒需要有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸支持治療的準(zhǔn)確性較高，其中靈敏度0.933，特異度0.820，診斷界值18.50，即LUS評(píng)分超過(guò)18.50分，預(yù)測(cè)需要有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸支持治療的機(jī)會(huì)明顯增高。結(jié)論：LUS評(píng)分可較準(zhǔn)確判斷羊水胎糞污染新生兒肺部病變的嚴(yán)重程度，根據(jù)LUS評(píng)分能指導(dǎo)臨床應(yīng)用不同呼吸支持方式，尤其對(duì)識(shí)別需要有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸支持治療的患者具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 胎糞吸入綜合征; 肺部超聲; 呼吸支持治療

【Abstract】 Objective：To evaluate the accuracy of lung ultrasound（LUS）for estimating the severity of meconium-stained newborns and the value in guiding respiratory support therapy for them.Method：This study included data on 83 meconium-stained newborns discharged from Neonatology Department of Dongguan Children's Hospital for the period January 2017 to May 2018.They were divided into severe group，mild group and control group according to the severity of dyspnea and the mode of respiratory support within 72 hours after birth.The general condition and the first LUS within 6 hours after admission of the three groups were compared.The severe group was divided into two groups according to whether successfully weaning.The LUS differences before extubation were compared between the two group.The ROC curve was used to evaluate the predictive efficiency for invasive mechanical ventilation.Result：The birth weight，gestational age and gender had no statistical difference between the three groups（P>0.05）.The lung ultrasound manifest as normal or mild pulmonary edema in control group，and consolidation，edema and different degrees of atelectasis in severe and mild group.The first LUS in severe group was significantly higher than that in the mild group and control group.Eight cases were failed to extubation in severe group.LUS in the failure group was significantly higher than that in the success group.The area under the ROC curve of LUS score was 0.956，95%CI（0.906，1.000），it could be regarded that the accuracy of LUS for predicting invasive mechanical ventilation was stable，its sensitivity was 0.933 and specificity was 0.820.The diagnositic cutoff value was 18.50，if the LUS score exceeding 18.50，the need to use invasive mechanical ventilation was significantly increased.Conclusion：Lung ultrasound can accurately to estimate the severity of meconium-stained newborns.It has clinical application value for chosing different respiratory support methods.The infants with high risk of needing invasive mechanical ventilation can be early identified by LUS score.

【Key words】 Meconium aspiration syndrome; Lung ultrasound; Invasive mechanical ventilation

First-authors address：Dongguan Childrens Hospital Affiliated to Guangdong Medical University，Dongguan 523325，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.13.015

羊水胎糞污染（meconium staining of amniotic fluid，MSAF）常見(jiàn)于足月兒與過(guò)期產(chǎn)兒，是指胎兒將糞便排到羊水中造成的羊水污染。對(duì)于存在宮內(nèi)窘迫的患兒，由于缺氧導(dǎo)致呼吸頻率加快、呼吸節(jié)律不規(guī)則，將混有胎糞的羊水吸入肺中，則可能出現(xiàn)胎糞吸入綜合征（meconium aspiration syndrome，MAS），病情輕者，可有輕度或短暫的呼吸困難;嚴(yán)重者可表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸窘迫、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓等，病死率高[1-2]。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確對(duì)羊水胎糞污染的新生兒進(jìn)行肺部損傷程度的評(píng)估對(duì)治療及預(yù)后尤其重要。肺部超聲因其具有準(zhǔn)確可靠、可在床邊隨時(shí)觀察、零輻射等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房廣泛開(kāi)展[3-4]。羊水胎糞污染定義：當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)胎膜破裂后（包括自然破膜和人工破膜），立即觀察羊水性狀，正常羊水清亮無(wú)色或白色，糞染的羊水根據(jù)程度分為三度，Ⅰ度羊水呈淺綠色或淺黃色，糞便較稀;Ⅱ度羊水呈深綠色，渾濁，可見(jiàn)糞塊;Ⅲ度羊水深褐色，糞便黏稠呈糊狀[5]。本研究應(yīng)用肺部超聲（LUS）評(píng)分量化評(píng)價(jià)肺部病變的嚴(yán)重程度，并探討應(yīng)用LUS指導(dǎo)臨床應(yīng)用不同呼吸支持方式治療羊水胎糞污染新生兒的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年5月在東莞市兒童醫(yī)院新生兒科住院治療的羊水胎糞污染患兒83例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：生后24 h內(nèi)且出生時(shí)羊水Ⅲ度污染的新生兒。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性膈疝;先天性心臟病;入院24 h內(nèi)放棄治療，資料不齊者。根據(jù)患兒生后72 h內(nèi)呼吸困難程度及呼吸支持方式分為三組，有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸支持組（重癥組，30例）、無(wú)創(chuàng)通氣呼吸支持組（輕癥組，21例）及無(wú)呼吸困難組（對(duì)照組，32例）。

1.2 儀器與方法 肺臟超聲檢查使用儀器為PHILIPS CX-50型號(hào)超聲診斷儀（美國(guó)PHILIPS公司生產(chǎn)）。選用頻率為9～13 MHz的線陣探頭。方法：患者取仰臥位，使用高頻線陣探頭，以12肺區(qū)分區(qū)法檢查患者兩側(cè)前胸壁、側(cè)胸壁和后胸壁。LUS評(píng)分細(xì)則：正常通氣區(qū)（N）：肺滑動(dòng)征伴A線，或<2個(gè)單獨(dú)的B線，計(jì)0分;中度肺通氣減少區(qū)（B1線）：多發(fā)、典型B線，計(jì)1分;重度肺通氣減少區(qū)（B2線）：多發(fā)融合的B線，計(jì)2分;肺實(shí)變區(qū)（C）：組織影像伴典型的支氣管充氣征，計(jì)3分[1-2]。LUS評(píng)分為12個(gè)肺區(qū)得分總和，總分值范圍為0～36分，每個(gè)區(qū)域以最嚴(yán)重的表現(xiàn)計(jì)分。所有患兒在入院后6 h內(nèi)均進(jìn)行肺臟超聲檢查，有呼吸困難表現(xiàn)者在呼吸支持前及呼吸支持后6 h內(nèi)接受肺臟超聲檢查，之后每天復(fù)查肺部超聲檢查，于撤離呼吸支持前2 h進(jìn)行末次肺部超聲檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較三組患兒一般情況、入院6 h內(nèi)第一次肺部超聲LUS評(píng)分;重癥組根據(jù)撤機(jī)是否成功分為撤機(jī)成功組和撤機(jī)失敗組，比較兩組入院6 h內(nèi)第一次肺部超聲LUS評(píng)分、撤機(jī)前LUS評(píng)分;并應(yīng)用ROC曲線評(píng)價(jià)LUS評(píng)分預(yù)測(cè)患兒需要有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸支持的效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，非正態(tài)分布計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)，應(yīng)用ROC曲線評(píng)價(jià)LUS評(píng)分預(yù)測(cè)患兒需要有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸支持的效能，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組新生兒一般情況比較 三組新生兒平均出生體重、平均出生胎齡、男女比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 各組肺部超聲LUS評(píng)分比較 重癥組入院6 h內(nèi)第一次肺部超聲LUS評(píng)分29.00（23.75，34.25）分，明顯高于輕癥組15.00（9.50，18.50）分及對(duì)照組5.50（3.00，13.75）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=52.020，P=0.000）。重癥組撤機(jī)前LUS評(píng)分為（10.6±4.0）分。三組各自代表性肺部超聲圖像，見(jiàn)圖1。重癥組有8例患兒撤機(jī)失敗，撤機(jī)失敗率26.7%。撤機(jī)成功組與撤機(jī)失敗組入院6 h內(nèi)第一次肺部超聲LUS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但撤機(jī)失敗組撤機(jī)前LUS高于撤機(jī)成功組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 ROC曲線評(píng)價(jià)LUS預(yù)測(cè)患兒需要有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸支持的效能 經(jīng)ROC曲線分析，結(jié)果顯示：曲線下面積（AUC）=0.956[95%CI（0.906，1.000）]，可認(rèn)為L(zhǎng)US評(píng)分預(yù)測(cè)患兒需要有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸支持治療的準(zhǔn)確度較高，其中靈敏度0.933，特異度0.820，診斷界值18.50，即LUS評(píng)分超過(guò)18.50分，預(yù)測(cè)需要有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸支持治療的機(jī)會(huì)明顯增高。見(jiàn)圖2。

3 討論

羊水胎糞污染患兒易發(fā)生胎糞吸入，以往對(duì)該病的診斷常依賴于胸部X線片或CT，但X線片或CT檢查有一定的放射性，若患兒無(wú)明顯呼吸困難表現(xiàn)情況下行X線胸片檢查，則容易被誤解為過(guò)度檢查，患兒家屬往往難以接受，輕癥患兒胸片常表現(xiàn)為肺紋理增粗，無(wú)明顯特異性。以往認(rèn)為超聲是肺部疾病診斷的“禁區(qū)”，但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，超聲診斷肺部疾病具有較高的敏感性和特異性，并因其零輻射、可隨時(shí)床旁檢測(cè)等優(yōu)勢(shì)，逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床，并已達(dá)成規(guī)范共識(shí)[6]。超聲可從不同側(cè)面對(duì)肺臟不同部位進(jìn)行多角度掃查，發(fā)現(xiàn)X線片檢查難以發(fā)現(xiàn)潛在的局灶性病灶，在臨床診療中發(fā)揮著重要作用。目前越來(lái)越多的新生兒重癥監(jiān)護(hù)單位應(yīng)用肺部超聲替代胸部X線片，作為肺部疾病的一線診斷手段[7-9]。

肺部超聲檢查可準(zhǔn)確定位病灶位置及反映肺間質(zhì)水腫情況，可作為羊水胎糞污染患兒的常規(guī)檢查，并與其他肺部疾病進(jìn)行鑒別。本研究納入的83例羊水胎糞污染患兒中，32例（38.9%）患兒生后無(wú)呼吸困難表現(xiàn)，其肺部超聲表現(xiàn)接近于正常，或以輕度肺水腫為主要表現(xiàn)，個(gè)別表現(xiàn)為1個(gè)肋間大小的小實(shí)變，LUS評(píng)分5.50（3.00，13.75）分。此類局限于1個(gè)肋間的小實(shí)變多于生后48 h內(nèi)消失。由此可見(jiàn)，肺部超聲可以較好地鑒別出這部分患兒只是輕度肺間質(zhì)水腫，并無(wú)嚴(yán)重的胎糞吸入，不需有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)呼吸支持治療。

如胎兒在宮內(nèi)和分娩過(guò)程中吸入了大量黏稠胎糞，胎糞顆粒吸至遠(yuǎn)端呼吸道，患兒可于生后即出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，表現(xiàn)為氣促、發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)、三凹征、呼氣性呻吟等，嚴(yán)重者可致死亡。研究顯示，MAS具有典型的肺臟超聲影像學(xué)改變，主要特征如下：（1）不同程度的肺實(shí)變伴支氣管充氣征，重度患兒實(shí)變范圍較大、邊界不規(guī)則呈鋸齒狀，支氣管充氣征也較為明顯;而輕度MAS則為較小范圍的局灶型實(shí)變;（2）雙側(cè)肺臟或同一側(cè)肺臟不同肺野病變性質(zhì)與程度的不一致性，雙側(cè)肺臟可有范圍不同的實(shí)變區(qū)，同一側(cè)肺臟不同肺野也可以存在大小不同的實(shí)變區(qū);（3）肺不張，見(jiàn)于重癥患兒，更為嚴(yán)重者在實(shí)時(shí)超聲下可見(jiàn)肺搏動(dòng)或動(dòng)態(tài)支氣管充氣征;（4）胸膜線異常，表現(xiàn)為病變區(qū)胸膜線消失或增粗、模糊;（5）A線消失，所有患兒在實(shí)變區(qū)和非實(shí)變區(qū)均不見(jiàn)A線;（6）B線或AIS，非實(shí)變區(qū)肺組織在超聲下常表現(xiàn)為B線或肺間質(zhì)綜合征（alveolar-interstitial syndrome，AIS）;（7）胸腔積液，輕度或重度MAS患兒均可有胸腔積液[10]。當(dāng)羊水胎糞污染患兒出生后，應(yīng)盡早行肺部超聲檢查，早期明確診斷，對(duì)指導(dǎo)治療、改善患兒預(yù)后意義重大。肺部實(shí)變、水腫程度越嚴(yán)重，肺損傷越嚴(yán)重。然而目前筆者只是停留在定性診斷方面，量化評(píng)價(jià)是肺部超聲的未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)?，F(xiàn)已有多種肺部超聲評(píng)分系統(tǒng)，主要是基于肺部分區(qū)的多少和超聲影像學(xué)分值的多少計(jì)算總分來(lái)量化肺部通氣面積的變化。目前應(yīng)用LUS評(píng)分來(lái)量化的肺部疾病主要是RDS。Tsubo等[11]報(bào)道可以應(yīng)用LUS評(píng)分來(lái)評(píng)估PEEP誘導(dǎo)的肺實(shí)變區(qū)再通氣面積的變化。Bataille等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在ARDS患者中，肺部超聲B線評(píng)分（總分20分）可以預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度，5分為輕度，9分為中度，11分為重度。國(guó)內(nèi)學(xué)者姚一明等[13]使用LUS評(píng)分來(lái)定量評(píng)估RDS的病情程度及預(yù)后判斷。李蓮花等[14]學(xué)者的研究LUS評(píng)分與ARDS氧合指數(shù)呈明顯負(fù)相關(guān)，有效預(yù)測(cè)ARDS患者病死率，LUS評(píng)分為7.0、11.0、18.0分時(shí)分別提示輕、中、重度ARDS，LUS評(píng)分超過(guò)19.0分時(shí)病死率極高。楊婷等[15]報(bào)道LUS評(píng)分對(duì)機(jī)械通氣患者拔管成功率的判斷具有臨床應(yīng)用價(jià)值。筆者研究選用的肺部12分區(qū)、總分為36分的LUS評(píng)分，結(jié)果顯示：入院6 h內(nèi)第一次肺部超聲LUS重癥組29.00（23.75，34.25）分明顯高于輕癥組15.00（9.50，18.50）分及對(duì)照組5.50（3.00，13.75）分，重癥組患兒中撤機(jī)成功組與撤機(jī)失敗組入院6 h內(nèi)第一次肺部超聲LUS評(píng)分之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但撤機(jī)失敗組撤機(jī)前LUS評(píng)分（13.1±2.3）分高于撤機(jī)成功組（9.73±4.1）分，提示根據(jù)入院6 h內(nèi)第一次LUS評(píng)分，可有效鑒別羊水胎糞污染新生兒肺部病變的嚴(yán)重程度。

本研究經(jīng)ROC曲線分析顯示：曲線下面積（AUC）=0.956，95%CI（0.906，1.000），可認(rèn)為L(zhǎng)US預(yù)測(cè)患兒需要有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸支持治療的準(zhǔn)確性較高，其中靈敏度0.933，特異度0.820，診斷界值18.50，即LUS評(píng)分超過(guò)18.50分，預(yù)測(cè)需要有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸支持治療的機(jī)會(huì)明顯增高，臨床可根據(jù)患兒入院后6 h內(nèi)LUS評(píng)分，指導(dǎo)應(yīng)用不同呼吸支持方式。

另外需要注意的是，當(dāng)MAS患兒并發(fā)氣胸時(shí)，由于胸腔內(nèi)氣體均表現(xiàn)為A線，LUS評(píng)分則不能真實(shí)反映肺部病變程度，但可以應(yīng)用LUS隨時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氣胸面積的變化，指引臨床治療。

綜上所述，床旁肺部超聲具有零輻射、簡(jiǎn)便、可隨時(shí)床邊檢測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，可以用于評(píng)估MAS肺水腫、肺實(shí)變的程度，LUS評(píng)分可較準(zhǔn)確判斷羊水胎糞污染新生兒肺部病變的嚴(yán)重程度，根據(jù)LUS評(píng)分能指導(dǎo)臨床應(yīng)用不同呼吸支持方式，尤其對(duì)識(shí)別需要有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸支持治療的患者具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-02-20） （本文編輯：周亞杰）