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    論科學(xué)的醫(yī)療保險制度與更加公平、可持續(xù)性的關(guān)系

    2019-08-27 07:25:24劉雙
    商情 2019年29期
    關(guān)鍵詞:制度建設(shè)

    【摘要】本文對我國醫(yī)療保險制度改革發(fā)展歷程進(jìn)行了回顧,分析了當(dāng)前醫(yī)療保險制度面臨的制度缺陷和問題及風(fēng)險隱患,結(jié)合研究提出了建立公平可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保險制度應(yīng)把握的原則,對今后改革發(fā)展的方向和目標(biāo)任務(wù)進(jìn)行了探討,從經(jīng)辦管理、價格約束、支付方式改革和提高資金運(yùn)用效率等方面提出了有針對性的建議。

    【關(guān)鍵詞】社會保障 醫(yī)療保險 制度建設(shè) 政策研究

    經(jīng)過十幾年的改革和發(fā)展,我國全民基本醫(yī)療保障制度體系基本形成,保障水平大幅提高,廣大群眾的醫(yī)療需求不同程度地得到基本保障,社會各界和廣大民眾對基本醫(yī)保的認(rèn)同度和滿意度越來越高。但同時我們也要清醒地認(rèn)識到,目前我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展正處于從規(guī)模擴(kuò)張到全面提升保障質(zhì)量的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移期,面臨一系列巨大的挑戰(zhàn),一些深層次的矛盾還沒有完全解決,公眾更加期待醫(yī)療保障制度的公平性;人口老齡化帶來的醫(yī)療費(fèi)用快速增長對醫(yī)療保險基金支出的壓力日益俱增,制度長期可持續(xù)運(yùn)行面臨巨大考驗。

    1我國醫(yī)療保險制度面臨的問題

    1.1制度分割造成的公民權(quán)利不公平缺陷

    我國現(xiàn)行的醫(yī)保體系,包括職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項社會醫(yī)療保險制度,是分城鄉(xiāng)、分人群,分職業(yè)建立起來的。盡管在擴(kuò)大覆蓋面的進(jìn)程中發(fā)揮了快速推進(jìn)的作用,但其制度性缺陷和弊端也日益凸顯出來,由于制度的城鄉(xiāng)分割、群體分割導(dǎo)致的公平性弱,公民的權(quán)利受限制,參保機(jī)會不公平;資源配置差異大,公共服務(wù)不公平;醫(yī)療資源的配置城鄉(xiāng)失衡,調(diào)整資源布局的任務(wù)相當(dāng)艱巨,進(jìn)展緩慢,實現(xiàn)均等化的目標(biāo)還有一定距離。

    1.2各項制度之間缺乏協(xié)同,應(yīng)保未保現(xiàn)象存在

    “全覆蓋”,并不單單是制度全覆蓋,而是人員全覆蓋,“全覆蓋”的方針下,表明社會醫(yī)療保險權(quán)是全體國民的一項基本權(quán)利,因而人人享有政府的醫(yī)療保險。目前因各種原因造成的“遺漏參?!薄ⅰ爸袛鄥⒈!爆F(xiàn)象普遍存在,現(xiàn)實中,既未選擇職工醫(yī)保也未選擇居民醫(yī)保的靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工中三項基本醫(yī)保都落空的現(xiàn)象存在,另外,在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合文件中,都強(qiáng)調(diào)實行自愿參保原則,難免造成參保不穩(wěn)定,因此,我們需要站在新的起點上,深化改革、完善體系、優(yōu)化制度設(shè)計,不斷加大擴(kuò)面力度,盡快實現(xiàn)應(yīng)保盡保,真正建立起科學(xué)合理、覆蓋全民、統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度。

    1.3人口老齡化造成基金支出風(fēng)險加劇

    我國已經(jīng)成為第一老年人口大國,按照職工基本醫(yī)療保險基金支出水平,退休人員年人均醫(yī)?;鹬С觯ê瑐€人賬戶)近5000元,為在職職工的4倍,占參保職工26%的退休人員,支出費(fèi)用卻占到職工醫(yī)保支出總費(fèi)用的63%。職工基本醫(yī)療保險中,在職人員承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù),退休人員不需繳費(fèi),呈現(xiàn)的是下一代人負(fù)擔(dān)上一代人的醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)象,在人均壽命持續(xù)延長和退休年齡偏低的條件下,必然導(dǎo)致繳費(fèi)群體負(fù)擔(dān)日益加重、醫(yī)?;鹬Ц秹毫Τ掷m(xù)擴(kuò)張,部分地區(qū)已經(jīng)連續(xù)出現(xiàn)醫(yī)?;甬?dāng)期收不抵支,少部分地區(qū)出現(xiàn)了累計結(jié)余赤字。隨著退休人員在職工醫(yī)保總?cè)藬?shù)中的占比不斷升高,醫(yī)?;鹞磥砻媾R較為現(xiàn)實和嚴(yán)峻的支出風(fēng)險。

    2建立公平、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保險制度應(yīng)牢固把握好以下幾點

    2.1城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌是增強(qiáng)制度公平性、統(tǒng)一性、可持續(xù)性和提高醫(yī)保質(zhì)量的內(nèi)在要求,符合醫(yī)保制度建設(shè)的客觀規(guī)律和發(fā)展邏輯

    把城鄉(xiāng)統(tǒng)籌作為轉(zhuǎn)變醫(yī)保發(fā)展方式、建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?!?、健全醫(yī)療保障體系的第一要務(wù),根據(jù)這樣的思路,需要穩(wěn)定職工基本醫(yī)保的保障待遇水平和籌資水平,逐步提高新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的保障待遇和籌資水平,在政策設(shè)計思路上要有利于促進(jìn)參保、鞏固參保,防止逆向選擇,同時又要兼顧農(nóng)民和低收入人群的承受能力,確定積極穩(wěn)妥的實施步驟和政策措施,更好地發(fā)揮基金的使用效率,讓民眾得到更便捷、更可靠的基本醫(yī)療保障。

    2.2堅持基本醫(yī)療保險“?;尽钡脑瓌t,合理確定基本醫(yī)療保險的保障水平

    “廣覆蓋,保基本,多層次,可持續(xù)”是醫(yī)保改革的長期實踐中總結(jié)提煉出的基本方針,這個方針的核心是“?;尽薄=陙砘踞t(yī)療保險保障水平不斷提高,一些地方地方城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合醫(yī)保政策內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用的報銷比例分別達(dá)到75%以上、70%、75%左右,有的地市甚至超過85%,部分地市還建立完善了門診統(tǒng)籌制度和大病保險。盡可能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是好事,但要量力而行,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金來自用人單位和個人的繳費(fèi),如果不考慮基金承受能力,過快地提高基本醫(yī)療保險的待遇水平,一旦出現(xiàn)大范圍的基金收不抵支,而福利的剛性作用又不能降低已有的待遇標(biāo)準(zhǔn),容易使政府財政背上沉重的負(fù)擔(dān),影響經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展。因此,需要合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付比例,堅持基金的收支平衡,牢記“保基本”這一醫(yī)療保險事業(yè)持續(xù)發(fā)展的基準(zhǔn)線和生命線,實現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

    2.3調(diào)整支出結(jié)構(gòu),保障大病費(fèi)用

    基本醫(yī)療保險保基本的最低要求是維持生命的延續(xù),因此保大病不僅是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的最主要的功能,也是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本功能,保“基本”本質(zhì)上就是“保大病”,是政府發(fā)展社會保險應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任。其次,近幾年基本醫(yī)療保險政策多次調(diào)整,主要是將部分門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn),這種陽光普照的政策對所有參?;颊邅碚f固然是好事,但是在基金有限的情況下,我們應(yīng)當(dāng)采取雪中送炭的方式更多的向大病患者傾斜,因為一般性疾病的醫(yī)療費(fèi)用,大多數(shù)患者能夠承受,統(tǒng)籌基金多支付一部分所產(chǎn)生的效應(yīng)遠(yuǎn)不如用于那些無力支付醫(yī)療費(fèi)的大病患者所產(chǎn)生的作用,這種做法也肯定會受到多數(shù)參保人的理解和支持,而用基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金搞平均主義的“二次報銷”,這會加大統(tǒng)籌基金的支付壓力,在人群間、地區(qū)間都不公平,必然不可持續(xù)。因此,要進(jìn)一步調(diào)整統(tǒng)籌基金支付政策,建立重特大疾病保障和救助機(jī)制,把普通性與特殊性結(jié)合起來,建立按費(fèi)用分檔次的支付制度,醫(yī)療費(fèi)用越多,統(tǒng)籌基金支付的比例越多,在此基礎(chǔ)上,鼓勵個人對自付醫(yī)療費(fèi)部分投保商業(yè)醫(yī)療保險,進(jìn)一步減輕個人負(fù)擔(dān)。

    2.4建立健全醫(yī)?;I資機(jī)制、費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和第三方付費(fèi)制度

    全民醫(yī)保實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展,必須更加尊重客觀規(guī)律,建立與完善基金籌集和費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。籌資機(jī)制是社會保險制度的核心;籌資的分擔(dān)是基礎(chǔ)性分擔(dān),用人單位和個人各按一定比例共同繳納費(fèi)用,政府給予政策支持,醫(yī)?;I資要在各方承受力之內(nèi)統(tǒng)籌考慮均衡性與公平性;醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)是關(guān)鍵性分擔(dān),從制度可持續(xù)性視角看,適度的個人自付率是極其重要的機(jī)制之一,國際經(jīng)驗證明,在基本醫(yī)療費(fèi)用中,個人支付其中的25%左右比較適宜,個人支付比例過低,容易激發(fā)不必要的醫(yī)療需求,造成資源浪費(fèi);比例過高,個人支付負(fù)擔(dān)較重,達(dá)不到保障公眾基本醫(yī)療的目標(biāo)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為第三方代表全體參保人員的利益,以團(tuán)購優(yōu)勢和相應(yīng)的話語權(quán)與醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行談判,從而改變醫(yī)療服務(wù)方“一方獨大”,患者個體“勢單力薄”的格局,制約不合理的醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

    2.5政策的制定要堅持“穩(wěn)中求進(jìn)”的總基調(diào)

    社會保障是社會的安全網(wǎng)、穩(wěn)定器,保持政策特別是籌資水平、保障水平的穩(wěn)定性至關(guān)重要。在當(dāng)前形勢下,尤其要把握好“穩(wěn)中求進(jìn)”的總基調(diào),在“維穩(wěn)”的基礎(chǔ)上積極“求進(jìn)”。實踐反復(fù)證明,每一次醫(yī)保政策的調(diào)整都會引起人心的浮動,都會刺激醫(yī)保需求的過度釋放,都會給醫(yī)保基金、醫(yī)療資源造成沖擊和浪費(fèi)。因此,籌資水平、分擔(dān)比例、報銷水平以及報銷的范圍等的確定務(wù)必謹(jǐn)慎從事,務(wù)必要經(jīng)過深入的調(diào)研、科學(xué)論證,切不可借“創(chuàng)新完善”之名盲目進(jìn)行政策的調(diào)整。政策一經(jīng)確定,就要保持相對穩(wěn)定和連續(xù)性,要經(jīng)得住時間和參保人群滿意度的考驗,經(jīng)得住“公平、可持續(xù)”發(fā)展的考驗。

    3新形勢下醫(yī)療保險目標(biāo)和任務(wù)

    完善全民醫(yī)保,建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度,應(yīng)以鞏固堅守為基、以改革創(chuàng)新為道、為問題為導(dǎo)向,立足我國醫(yī)療保險的發(fā)展實際,堅持“守住底線、突出重點、完善制度、引導(dǎo)輿論”工作方針,著力推進(jìn)健全醫(yī)保體系的重點、難點和焦點問題。

    3.1由注重政策制定轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅亟?jīng)辦能力的提升

    醫(yī)療保障制度的創(chuàng)立和發(fā)展都是基于公平、創(chuàng)造公平和維護(hù)公平的理念進(jìn)行設(shè)計和實施的,我國醫(yī)保制度建立以來,更多的是從數(shù)量上衡量醫(yī)療保險發(fā)展水平,然而,數(shù)量增長與質(zhì)量提高并不同步,尤其是在涉及公平性、可持續(xù)性等方面,單純的數(shù)量規(guī)模很難說明問題。數(shù)量的增長往往依靠的是資源的“投入”和對資源的“消耗”,屬于“外延式發(fā)展”。質(zhì)量的提高往往依靠的是科學(xué)的思路、精細(xì)的管理和現(xiàn)代的方法,屬于“內(nèi)涵式發(fā)展”,質(zhì)量是醫(yī)保發(fā)展的生命,提高運(yùn)行質(zhì)量是當(dāng)前醫(yī)保的中心任務(wù)。形勢的發(fā)展對經(jīng)辦能力提出了新的要求,要統(tǒng)籌兼顧共性與個性的統(tǒng)一,能力建設(shè)的著力點應(yīng)從自身實際出發(fā),選擇個性化的建設(shè)方案,在政策落實、機(jī)制創(chuàng)新、作風(fēng)建設(shè)等共性問題上提升綜合素質(zhì)水平,以科學(xué)態(tài)度、科學(xué)方法去解決問題,才能實現(xiàn)醫(yī)療保險的科學(xué)發(fā)展。

    3.2與協(xié)商談判相結(jié)合,建立新價格形成機(jī)制

    支付中存在的問題都與價格有關(guān),價格的背離使支付失去了應(yīng)有的準(zhǔn)繩,建立政府監(jiān)管、市場調(diào)控的價格形成新機(jī)制是當(dāng)務(wù)之急。支付是在價格確定之后,而價格通過協(xié)商談判來決定,可見,談判是支付的前置,沒有談判就無法支付。但在基層實踐中,醫(yī)保與醫(yī)、藥談判協(xié)商定價的新機(jī)制還很乏力。談判機(jī)制的真正有效形成,取決與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)這兩個談判主體是否回歸到市場體制下的獨立法人地位,取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身體制改革的深化程度,要積極協(xié)商談判項目,充分發(fā)揮協(xié)商議價作用,努力擺脫行政化思維和習(xí)慣。

    3.3引入市場機(jī)制,改革支付制度

    支付制度與方式的改革始終是完善醫(yī)保制度、確保穩(wěn)健運(yùn)行的總抓手、總閘門,支付制度與方式一定要適應(yīng)完善醫(yī)保制度的需要,把握好“一個前提、一個關(guān)鍵”,即:以總額預(yù)算管理為前提,關(guān)鍵是要引入市場機(jī)制??傤~控制是解決醫(yī)保基金有限性與醫(yī)療需求增長無限性矛盾的根本措施,強(qiáng)化總額控制,加快醫(yī)保付費(fèi)方式改革,嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,用較低廉的費(fèi)用購買比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),最大限度地減輕參保人員的就醫(yī)負(fù)擔(dān),切實保障醫(yī)保基金收支平衡,促進(jìn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療費(fèi)用支付要通過利益杠桿作用達(dá)到選擇醫(yī)療服務(wù)、分流病人,控制費(fèi)用的作用,發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)提供方和患者就醫(yī)行為的激勵約束作用,抓住預(yù)算、支付、結(jié)算三個環(huán)節(jié),建立健全總額預(yù)算管理下的按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式,用科學(xué)的醫(yī)保付費(fèi)方式組合促使醫(yī)療服務(wù)提供方自覺控制不合理醫(yī)療費(fèi)用,完善監(jiān)督考核辦法,初步形成激勵與約束并重的醫(yī)保支付制度。

    3.4推動醫(yī)保監(jiān)管,提高醫(yī)?;鹗褂眯?/p>

    加快醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)程,讓信息化這一科技手段轉(zhuǎn)化為經(jīng)辦效率和質(zhì)量,從事后向事前、事中前移,探索醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的新局面,推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理分布和下沉;通過智能化手段完善異地就醫(yī)管理和結(jié)算服務(wù),減少參保人員跑腿墊支,遏制假發(fā)票、假病歷等欺詐騙保行為的發(fā)生,構(gòu)建全程實時、智能、精確的醫(yī)保監(jiān)控體系。

    目前,我國醫(yī)保制度建設(shè)已經(jīng)進(jìn)入法制化推進(jìn)、制度整合和注重制度績效評價階段,更加注重管理體制與機(jī)制的創(chuàng)新,更加注重內(nèi)涵發(fā)展,更加注重運(yùn)行質(zhì)量和運(yùn)行績效,更加注重基金使用效率和保障待遇的公平提升。完成新時期醫(yī)療保障制度建設(shè)的歷史使命,既需要我們立足當(dāng)前,不斷探索解決現(xiàn)實突出問題的方法,也需要我們著眼長遠(yuǎn),不斷推進(jìn)理論創(chuàng)新,深入開展科學(xué)研究,以“民生為本,公平至上”為主線,以“建設(shè)公正和諧醫(yī)保、維護(hù)國民健康權(quán)益”為目標(biāo),著眼建立更加公平更可持續(xù)社會保障制度體系,深度研究,把握規(guī)律,努力實現(xiàn)醫(yī)療保險體系建設(shè)更加理性而有序、扎實而有效的推進(jìn)。

    作者簡介:劉雙,女,漢族,1973年8月出生,山東泰安人,經(jīng)濟(jì)師,長期從事社會保險工作,對醫(yī)療保險體系運(yùn)行有豐富的實踐經(jīng)驗和較為深刻的思考研究,現(xiàn)任職山東省泰安市醫(yī)療保險事業(yè)處。

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