凍干重組人腦利鈉肽治療老年頑固性心力衰竭患者的效果分析

陳杰 韓瑞芳

（湯陰縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 湯陰 456150）

心力衰竭（Heart failure，HF）是常見的老年心血管疾病，是由多種心臟疾病導(dǎo)致的心室射血功能和心室充盈障礙，導(dǎo)致心排血量降低，機(jī)體的組織代謝未能得到滿足，表現(xiàn)為器官或組織灌注不足等一系列綜合征[1]。老年頑固性HF患者是指慢性心力衰竭經(jīng)長期治療后心衰癥狀及臨床狀態(tài)未得到改善，甚至病情惡化。患者表現(xiàn)為呼吸困難、易勞累、四肢水腫等，是造成老年人群住院的常見原因，隨年齡增長，發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，威脅患者生命[2]。

藥物治療為目前臨床上常見的治療方法，主要以血管擴(kuò)張藥、利尿藥等作為常規(guī)治療，可作用于交感神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)興奮，使血管舒張，增加血流量。而左西孟旦是鈣離子增敏藥物，通過直接結(jié)合肌鈣蛋白，使心臟前負(fù)荷降低，外周靜脈血管擴(kuò)張，心肌收縮能力得到增加[3]。聯(lián)合凍干重組人腦利鈉肽可使心臟前負(fù)荷降低，加快鈉離子排泄，對(duì)交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)產(chǎn)生抑制，對(duì)降低心臟負(fù)擔(dān)、加快心臟微循環(huán)具有促進(jìn)作用[4]。鑒于此，本文旨在觀察凍干重組人腦利鈉肽用于治療老年頑固性HF患者對(duì)其心率變異性、內(nèi)皮素-1水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2020年12月期間到我院就診的123例老年頑固性心力衰竭患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（n=61）和觀察組（n=62）。

其中對(duì)照組患者男33例，女28例；年齡60～76歲，平均68.25±2.35歲；心功能等級(jí)Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)29例；高血壓性心臟病22例，缺血性心臟病21例，其它原因心臟病18例。觀察組患者男32例，女30例；年齡在62-76歲，平均69.52±2.21歲；心功能等級(jí)Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)32例；高血壓性心臟病24例，缺血性心臟病22例，其它原因心臟病16例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，年齡≥60歲；心功能等級(jí)在Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位嚴(yán)重疾病者，合并免疫系統(tǒng)或腦血管疾病者，精神異常者，溝通障礙患者，對(duì)本研究藥物過敏者。

兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：20180944），且患者自愿參加本研究，并簽訂知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用利尿、正性肌力、擴(kuò)張血管的常規(guī)藥物治療，包括口服托伐普坦片（規(guī)格：15 mg，浙江大家制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20110116）15 mg·次-1，Qd；靜脈輸注左西孟旦注射液（規(guī)格：5 mL:12.5 mg，齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20180422）0.1 μg·(kg·min)-1滴注10 min觀察無明顯不適后以0.2 μg·(kg·min)-1，持續(xù)靜脈滴注共24 h。

觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加靜脈輸注凍干重組人腦利鈉肽（規(guī)格：0.5 mg:500 U，成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：S20050033），初始劑量為1.5 μg·kg-1，觀察10 min，若患者耐受則調(diào)整滴注速度為7.5～10.0 μg·(kg·min)-1，持續(xù)24h。

兩組患者均治療2周。比較兩組患者治療前和治療2周后的心功能、心率變異性、血管內(nèi)皮功能和不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能

采用MedicalExpo型彩色多普勒超聲檢測(cè)儀檢測(cè)患者左心室收縮末期容積（Left ventricular end systolic volume，LVESV）、左心室舒張末期容積（Left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、心輸出量（Cardiac output，CO）、心指數(shù)（Cardiac output index，CI）、舒張功能指數(shù)。

1.3.2 心率變異性

應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖（力新儀器有限公司，型號(hào)：TLC5000）檢查患者竇性心搏RR間期標(biāo)準(zhǔn)差（Standard deviation of all NN intervals，SDNN）、相鄰RR間期差值的均方根（Square root of the mean of the sum of the squares of the difference between adjacent RR intervals，rmSSD）、相鄰NN之差＞50 ms的個(gè)數(shù)占總竇性心搏個(gè)數(shù)的百分比（Percentage of the difference between adjacent NN＞50 ms in the total number of sinus heartbeats，PNN50）、RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差（Standard deviation average of NN intervals，SDANN）、交感神經(jīng)活性指標(biāo)的低頻段功率（Low frequency power，LFP）和高頻段功率（High frequency power，HFP）。

1.3.3 血管內(nèi)皮功能

治療前后清晨抽取患者空腹靜脈血5 mL，3000 rpm離心10 min后分離血清，采用VITROS 3600型全自動(dòng)免疫分析儀，通過電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)患者B型利鈉肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）、內(nèi)皮素-1（Endothelin-1，ET-1）水平。

1.3.4 不良反應(yīng)

觀察并記錄患者在治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括：頭暈、惡心、低血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SSPS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者心功能對(duì)比

治療后，兩組患者LVESV、LVEDV、LVEF、CO、CI較治療前均降低，其中LVESV、LVEDV觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），LVEF、CO、CI觀察組明顯高于對(duì)照組。

治療后，兩組患者舒張功能指數(shù)較治療前明顯升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

見表1。

表1 心功能比較（）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

2.2 兩組患者治療前后心率變異性對(duì)比

治療后，兩組患者HFP、LFP、SDANN、PNN50、rmSSD、SDNN較治療前高，且觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 心率變異性比較（）

表2 心率變異性比較（）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

2.3 兩組患者血管內(nèi)皮功能對(duì)比

治療后，兩組BNP、ET-1水平較治療前低，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 血管內(nèi)皮功能比較（）

表3 血管內(nèi)皮功能比較（）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

對(duì)照組出現(xiàn)頭暈1例，惡心2例，低血壓1例；觀察組頭暈1例，惡心0例，低血壓0例，兩組不良反應(yīng)無明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

老年頑固性心力衰竭患者正逐年增加，常規(guī)藥物治療的療效有限，治療難度大，患者再住院率亦逐年增高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，隨著研究的不斷進(jìn)展，治療從以前的改善短期血液動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的修復(fù)性策略，不僅只追求改善癥狀，更追求改善心臟的生物學(xué)性質(zhì)，預(yù)防或延緩心肌重構(gòu)，提高患者的預(yù)后[6-8]。

本研究顯示，觀察組LVESV、LVEDV低于對(duì)照組，O/C、HFP、LFP、LVEF、SDANN、CO、PNN50、CI、rmSSD、SDNN高于對(duì)照組，提示常規(guī)治療增加左西孟旦與凍干重組人腦利鈉肽聯(lián)合治療老年頑固性HF患者，可改善患者心率變異性，促進(jìn)心功能恢復(fù)。托伐普坦為新型利尿劑，可對(duì)精氨酸加壓素與V2受體結(jié)合進(jìn)行阻斷，使鈉離子濃度升高，排出體內(nèi)多余水分，且減少電解質(zhì)丟失，可有效減少血容量，降低心臟前后負(fù)荷，改善心功能[9]。左西孟旦可使交感神經(jīng)的張力降低，增加副交感神經(jīng)張力，再次建立交感-副交感神經(jīng)的平衡。但其在用藥過程中易導(dǎo)致患者出現(xiàn)低鈉血癥，不利于患者恢復(fù)。凍干重組人腦利鈉肽為人工合成的人腦利鈉肽，可使平滑肌細(xì)胞中cGMP增多，促進(jìn)血管舒張，使肺毛細(xì)血管鍥壓降低，降低右心房壓力，減輕心臟及肺淤血的負(fù)荷，改善心衰癥狀?？墒鼓I小球動(dòng)脈得到擴(kuò)張，減少腎小管重新吸收鈉離子，達(dá)到利尿目的。凍干重組人腦利鈉肽可對(duì)腎素-醛固酮系統(tǒng)產(chǎn)生抑制，避免其過度激活，減少腎素、醛固酮的分泌，進(jìn)而有效減少血容量，維持心肌功能，減輕心肌肥大，使心衰癥狀改善，提升心功能[10]。

本研究顯示，觀察組BNP、ET-1水平低于對(duì)照組，提示左西孟旦增加常規(guī)治療聯(lián)合凍干重組人腦利鈉肽對(duì)老年頑固性HF患者治療后，可降低血管內(nèi)皮BNP和ET-1的分泌，改善內(nèi)皮功能。托伐普坦通過增加肝細(xì)胞上低密度的脂蛋白受體，加快機(jī)體對(duì)其的攝取及分解，減輕其黏附及損傷血管內(nèi)皮，進(jìn)而改善機(jī)體內(nèi)皮功能。左西孟旦可結(jié)合肌鈣蛋白C，使鈣離子與肌鈣蛋白復(fù)合物穩(wěn)定性增強(qiáng)，促進(jìn)細(xì)肌絲與橫橋之間結(jié)合，進(jìn)而增加內(nèi)皮細(xì)胞收縮能力，改善缺血狀態(tài)，促進(jìn)內(nèi)皮功能恢復(fù)[11]。但部分患者對(duì)常規(guī)治療不耐受，影響患者依從性?；颊邫C(jī)體內(nèi)心肌細(xì)胞和心房中腦鈉肽大量存在，對(duì)血管活性肽的利尿和利鈉作用產(chǎn)生抑制，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，延緩心臟重塑。凍干重組人腦利鈉肽通過結(jié)合A型利鈉肽，進(jìn)一步與鳥苷酸環(huán)化酶進(jìn)行藕聯(lián)，通過蛋白激酶、cGMP途徑擴(kuò)張血管，機(jī)體主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及靜脈中的A型受體與BNP結(jié)合后，可起到擴(kuò)張血管的作用。使血壓及血流分布得到調(diào)節(jié)，抑制血管內(nèi)皮血小板的聚集和黏附，進(jìn)而減少內(nèi)皮損傷，使內(nèi)皮功能得到有效改善。凍干重組人腦利鈉肽還可選擇性擴(kuò)張血管，可顯著降低肺循環(huán)和冠脈循環(huán)阻力[12]。

本研究顯示，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在左西孟旦基礎(chǔ)上增加凍干重組人腦利鈉肽，可增加平滑肌細(xì)胞中的cGMP含量，達(dá)到擴(kuò)張血管的目的，減輕心臟負(fù)荷，具有較高的安全性。

綜上所述，老年頑固性心力衰竭患者給予常規(guī)聯(lián)合左西孟旦并增加凍干重組人腦利鈉肽治療后，可減輕內(nèi)皮損傷，改善心率變異性，提升心功能，安全性較高。