香港瑪麗醫(yī)院急診科見聞與啟示

□ 吳利平 WU Li-ping 鐘興明 ZHONG Xing-ming 陽建國 YANG Jian-guo 董利英 DONG Li-ying

作為特殊服務(wù)行業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為滿足日益增長的患者需求，在經(jīng)歷了經(jīng)驗管理及科學(xué)管理后．需進(jìn)一步向文化管理、人性化管理邁進(jìn)[1]。急診科是急診醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)的中心環(huán)節(jié)，起著承前啟后的作用[2]。急診科具有病種多樣、搶救任務(wù)重，管理難度大等特點，是醫(yī)療管理的前沿陣地[3]。2018 年4 月筆者一行應(yīng)香港急癥醫(yī)學(xué)會會長、香港瑪麗醫(yī)院急診科蔡振興醫(yī)生的邀請，對擁有香港規(guī)模最大、實力最強的香港瑪麗醫(yī)院急診科進(jìn)行了參觀、訪問和學(xué)習(xí)，初步了解了香港醫(yī)院急診運行模式、預(yù)檢分流制度、急診專職醫(yī)生、急診臨床路徑及ECMO 等，他們在很多方面與中國內(nèi)地現(xiàn)有的急診模式不同?，F(xiàn)作簡要介紹并談?wù)劰P者的體會，希望能對我國急診科工作發(fā)展有所借鑒。

香港醫(yī)院整體布局及管理

與中國內(nèi)地醫(yī)院管理不同，香港醫(yī)院由醫(yī)院管理局負(fù)責(zé)管理(詳見圖1)，下設(shè)七大醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)(聯(lián)網(wǎng)相當(dāng)于內(nèi)地的醫(yī)聯(lián)體或總院)，分別為港島東聯(lián)網(wǎng)、港島西聯(lián)網(wǎng)、九龍東聯(lián)網(wǎng)、九龍中聯(lián)網(wǎng)、九龍西聯(lián)網(wǎng)、新界東聯(lián)網(wǎng)和新界西聯(lián)網(wǎng)。其中港島西聯(lián)網(wǎng)下有七家醫(yī)院，分別為瑪麗醫(yī)院、東華醫(yī)院、贊育醫(yī)院、葛量洪醫(yī)院、東華三院馮堯敬醫(yī)院、大口環(huán)根德公爵夫人兒童醫(yī)院及麥理浩康復(fù)院。港島西聯(lián)網(wǎng)轄區(qū)內(nèi)約有80 萬人口，總病床數(shù)為3142張，其中瑪麗醫(yī)院1706 張(2016 年4 月至2017 年3 月統(tǒng)計的數(shù)據(jù))。港島西聯(lián)網(wǎng)內(nèi)的七家醫(yī)院，每家醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)范圍及類別完全不同：瑪麗醫(yī)院是提供急癥護(hù)理及第三和第四層服務(wù)的教學(xué)地區(qū)醫(yī)院，更是集服務(wù)、教學(xué)及科研于一身的醫(yī)療科學(xué)中心；大口環(huán)根德公爵夫人兒童醫(yī)院是為長期患兒而設(shè)立的中心，重點推展康復(fù)護(hù)理及協(xié)助患者獨立生活；葛量洪醫(yī)院則是大型日間醫(yī)護(hù)中心，負(fù)責(zé)科研、臨床項目及提供跨聯(lián)網(wǎng)服務(wù)，亦為南區(qū)提供次急癥服務(wù)。香港醫(yī)療服務(wù)分為三層服務(wù)：基層醫(yī)療服務(wù)、第二層醫(yī)療服務(wù)及第三層醫(yī)療服務(wù)(相當(dāng)于內(nèi)地的三甲、三乙及二甲等分類)?；鶎俞t(yī)療服務(wù)主要包括普通科門診診所、健康院級康復(fù)中心；第二層醫(yī)療服務(wù)主要包括：贊育醫(yī)院、東華三院馮堯敬醫(yī)院及麥理浩康復(fù)院；第三層醫(yī)療服務(wù)主要包括：瑪麗醫(yī)院、大口環(huán)根德公爵夫人兒童醫(yī)院及葛量洪醫(yī)院。

香港急診醫(yī)學(xué)發(fā)展概況

圖1 香港醫(yī)院管理局管理架構(gòu)

20 世紀(jì)80 年代以前，香港無專門設(shè)置的急診科室，1983年開始實行急診科專門考試；1985 年香港急診科醫(yī)學(xué)會成立；1993 年成立香港醫(yī)學(xué)專科學(xué)院，負(fù)責(zé)專科醫(yī)生的培訓(xùn)與考核；1994 年成立急診科訓(xùn)練中心；1996 年急診科醫(yī)學(xué)院成立，急診科醫(yī)學(xué)會是其上級機(jī)構(gòu)；1997 年香港急診科醫(yī)學(xué)院與英國愛丁堡皇家外科學(xué)院在香港舉行《急診科文憑合考》；1998 年香港第一批急診住院醫(yī)生注冊。香港所有的急診科都屬于公立醫(yī)院，全香港有15 家醫(yī)院設(shè)立急診科，急診患者不分成人、小孩；不分內(nèi)科和外科，患者只要一次入院，就有電腦記錄。香港急診科專科醫(yī)生訓(xùn)練時間為6 年，從本科畢業(yè)后開始。訓(xùn)練分為兩個階段，即基礎(chǔ)階段和高級階段，每個階段各3 年。其中基礎(chǔ)階段含半年內(nèi)科、半年外科、1 年急診，還有1 年可自愿選擇科室。高級階段含中期考試、高級訓(xùn)練階段和最終考試，考試包括實物考試和口試。高級階段至少需在急診科工作兩年。

香港現(xiàn)有急診體系介紹

香港現(xiàn)有急診體系屬英式管理體系，院前急救均由消防局負(fù)責(zé)(消防局負(fù)責(zé)救人與救火)，急診科的救護(hù)車隸屬于香港消防局救護(hù)處，每個醫(yī)院設(shè)一個救護(hù)車聯(lián)絡(luò)處，由消防局統(tǒng)一管理。救護(hù)車上沒有醫(yī)生，只有二名救護(hù)員，香港醫(yī)管局負(fù)責(zé)從醫(yī)院抽調(diào)醫(yī)生對救護(hù)員進(jìn)行院前急救知識的專門培訓(xùn)。消防局為每個大醫(yī)院常規(guī)配備2 輛救護(hù)車以備用，救護(hù)車停放在急診室外，停車場屋頂上方安裝很多水龍頭，作為化學(xué)燒傷患者沖洗用。患者先在停車場接受沖洗，再進(jìn)入急診室搶救治療?；颊呶吹结t(yī)院之前，已由救護(hù)員用無線電通知急診科，讓急診科預(yù)先準(zhǔn)備，避免患者來到急診室后出現(xiàn)緊張無序的現(xiàn)象。患者進(jìn)入急診室后先掛號，每個患者都有電子檔案，全香港聯(lián)網(wǎng)。急診患者根據(jù)分流制度按病情輕重分為五類：第一類為危重癥搶救患者，包括：休克、嚴(yán)重復(fù)合傷及猝死患者(立即進(jìn)入急救室搶救)；第二、三類為緊急患者，如心絞痛及嚴(yán)重意外傷等(第二類等待時間不超過15分鐘，第三類等待時間不超過30 分鐘)；第四類為半緊急患者，如嘔吐、腹瀉、發(fā)燒、扭傷等(等待時間不超過2 小時)；第五類為非緊急患者，如感冒、咳嗽、頭痛等患者(等待時間不超過4 小時)。香港急診對就診的患者不加限制，同內(nèi)地一樣，第四、五類普通患者也看，但要排在前3 類看完后才看，按照重患者優(yōu)先的原則。

香港瑪麗醫(yī)院急診科概況

香港瑪麗醫(yī)院成立于1937 年，是香港醫(yī)管局轄下著名的大型急癥全科醫(yī)院[4]，是香港最大的公立醫(yī)院之一(另一所為威爾斯親王醫(yī)院)，為香港大學(xué)附屬醫(yī)院，集醫(yī)療服務(wù)、教學(xué)及科研于一體，為香港的第三層醫(yī)療服務(wù)體系(相當(dāng)于我們的三甲醫(yī)院)?，旣愥t(yī)院急診科為香港規(guī)模最大、實力最強的提供24 小時急診全科服務(wù)的大型綜合性科室。該科室的急癥科?？漆t(yī)生蔡振興醫(yī)生現(xiàn)為香港急癥科醫(yī)學(xué)院院士、香港醫(yī)學(xué)專科學(xué)院院士、香港急癥科醫(yī)學(xué)院名譽秘書及香港急癥醫(yī)學(xué)會會長?，旣愥t(yī)院急診科是香港高科技醫(yī)療服務(wù)的第三、四層轉(zhuǎn)介中心[4]，就診患者主要是通過家庭醫(yī)生或其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來的病重患者，不愿去社區(qū)醫(yī)院治療而直接來急診科就診的普通患者則較少。急診科有40 余張床位，有20 余名醫(yī)生，50 余名護(hù)士，護(hù)士實行三班制，醫(yī)生白天為階段性上班，上班時間不固定。急診科只有搶救室和留觀室，沒有住院病房和監(jiān)護(hù)室(內(nèi)地醫(yī)院的EICU)，急診科醫(yī)生經(jīng)過醫(yī)院全面授權(quán)，有權(quán)決定讓患者住院及住哪個專科，患者在急診留置時間一般不超過24 小時，24 小時后患者一般要轉(zhuǎn)離急診科，最多不超過3 天。

瑪麗醫(yī)院急診科特色

1．以人為本，以患者為中心的服務(wù)理念。香港醫(yī)院多角度、全方位實踐“全人關(guān)顧”理念，以尊重人的價值和尊嚴(yán)，維護(hù)個人身體、心理、社交及心靈的健康為福祉，使患者受到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，員工得到全面發(fā)展，機(jī)構(gòu)獲得良好聲譽[5]。瑪麗醫(yī)院位于薄扶林道102 號，醫(yī)院遠(yuǎn)離鬧市區(qū)，醫(yī)院環(huán)境幽雅、舒適，服務(wù)設(shè)施齊全，設(shè)有殘疾人通道，醫(yī)院門口有專用的班車(瑪麗專線)接送患者，交通非常方便。急診科隔壁有一家咖啡店，專為來訪客人和患者家屬提供休息和餐飲服務(wù)，非常人性化。與內(nèi)地醫(yī)院不一樣，患者不需要家屬陪護(hù)，醫(yī)院有專門的支援人員(也可以叫義工)，截至2017 年3 月統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示瑪麗醫(yī)院的支援人員達(dá)到1487 人，從支援人員的數(shù)量可以充分體現(xiàn)出“以人為本，以患者為中心”的服務(wù)理念。同樣與內(nèi)地醫(yī)院不一樣，瑪麗醫(yī)院的家屬探視時間為中午12 點開始，時間為1 小時，這個時間的安排也是充分考慮到家屬的工作方便，同樣體現(xiàn)了人性化的一面。

2．預(yù)檢分流制度。預(yù)檢分流制度為瑪麗醫(yī)院急診科的一大特點[6]，患者就診流程為：登記、分診、到不同診區(qū)診療。登記和預(yù)檢分流有專門的護(hù)士負(fù)責(zé)安排執(zhí)行。分流站預(yù)檢護(hù)士可以對患者進(jìn)行初步處理，如止血、包扎、做心電圖等，護(hù)士根據(jù)患者的生命體征及簡單化驗結(jié)果(血常規(guī)、血糖、心電圖等)按先重后輕的原則將患者劃分為五類(見前述)，除第一類不需等待直接進(jìn)急救室外，其他類患者必須承擔(dān)相應(yīng)的候診時間。分流候診制度是以確?；颊甙踩珵榍疤幔⒉扇×艘幌盗蓄A(yù)防性措施：首先，患者會在預(yù)檢分流站得到細(xì)致的檢查和一張分類表，告知了候診時間，并以文字方式指導(dǎo)患者如何進(jìn)行自我觀察，而預(yù)檢護(hù)士也會和藹地告訴患者，若有不適要立即與她聯(lián)系。其次，候診區(qū)設(shè)有電子顯示屏，滾動顯示時間及分流候診原則。再次，候診區(qū)還設(shè)有最長候診時間告知欄，以顯示第五類患者的最長等待時間，預(yù)檢護(hù)士會依據(jù)有無重大搶救而對第五類患者的候診時間做出調(diào)整。最后，醫(yī)護(hù)人員可以通過監(jiān)控設(shè)備時時監(jiān)控候診區(qū)的情況，嚴(yán)防意外的發(fā)生。

內(nèi)地醫(yī)院的急診科采取的叫號分級診療制度，目前提倡的是急診分診安全管理模式，主要從完善科室環(huán)境規(guī)劃、進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險教育、加強學(xué)習(xí)及提高分診業(yè)務(wù)能力等方面落實急診分診安全管理模式[7]。急診分診護(hù)士主要憑臨床經(jīng)驗進(jìn)行分診，如果護(hù)理人員對常見的急癥疾病了解不夠，觀察患者癥狀時，無法準(zhǔn)確判斷是屬哪一科疾病，則無法給出準(zhǔn)確的分診意見，可能造成誤分診，也可能因此延誤了搶救時機(jī)，甚至危及生命[8]。瑪麗醫(yī)院的預(yù)檢護(hù)士除憑臨床經(jīng)驗外，還根據(jù)患者的生命體征及簡單化驗結(jié)果(血常規(guī)、血糖、心電圖等)進(jìn)行分診，則更具客觀性和科學(xué)性。另外，內(nèi)地醫(yī)院的急診科分流患者主要為兩大類：第一類病情較重的患者進(jìn)搶救大廳進(jìn)行診治，主要根據(jù)病情輕重及結(jié)合就診先后的順序診治；第二類非危重患者(占急診就診患者的大部分)則在急診科普通診室按掛號先后的順序排隊診治，且醫(yī)院未對候診患者采取任何預(yù)防性安全措施，也無專門醫(yī)護(hù)人員通過監(jiān)控設(shè)備對該候診區(qū)進(jìn)行監(jiān)控。相比之下，瑪麗醫(yī)院的五類分類法則更科學(xué)化及人性化。

3．急診專職醫(yī)生及急診運行模式?，旣愥t(yī)院急診科醫(yī)生為專職醫(yī)生(非輪轉(zhuǎn)醫(yī)生)，成為專職醫(yī)生需本科畢業(yè)以后經(jīng)過6年的專科訓(xùn)練，詳細(xì)情況前已述及，可見專職醫(yī)生的取得很艱難，與內(nèi)地醫(yī)院相比專職醫(yī)生更專業(yè)。急診專職醫(yī)生不分內(nèi)科、外科、骨科及小兒科等，急診患者也不分成人、小孩，不分內(nèi)科和外科，這些與我們內(nèi)地醫(yī)院均完全不同?，旣愥t(yī)院急診科運行模式為“完全自主型”，即由急診科專職醫(yī)師負(fù)責(zé)全部診治任務(wù)，從專職醫(yī)師的培養(yǎng)過程及診治疾病范圍來看，急診專職醫(yī)生不可能由其他科室醫(yī)生臨時來支援代替。內(nèi)地醫(yī)院的急診運行模式則多樣化，不同級別醫(yī)院常采用不同急診科運行模式，主要分為以下幾種，即完全自主型、半依賴型、臨時支援型。非完全自主型醫(yī)院急診科工作?？扛鲗？婆R時支援，由于急診疾病譜、診斷思維程序、決策與?？平厝徊煌?，臨時到急診科支援的醫(yī)師極易漏診、誤診，導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險急劇增加[9]。

4．急診搶救室的特點。走進(jìn)瑪麗醫(yī)院急診搶救室，給人第一印象就是干凈、整齊、空間小、設(shè)備多，麻雀雖小五臟俱全。搶救室內(nèi)有二張可以移動的搶救床，一個搶救室內(nèi)可以同時搶救二個患者，瑪麗醫(yī)院已經(jīng)把空間利用到了極致。移動式搶救床的優(yōu)點是可以直接檢查和轉(zhuǎn)運患者，每個床都可以升降，還可以攜帶小氧氣瓶及監(jiān)護(hù)儀等。搶救室內(nèi)各種搶救設(shè)備一應(yīng)俱全，但給人耳目一新的是每個搶救室都備有一臺B 超機(jī)，醫(yī)院要求每位醫(yī)生都會常規(guī)使用B 超，超聲已成為搶救室的必備設(shè)備之一，這一點值得我們借鑒。另外，搶救室的墻壁上掛著一塊記錄板，上面記錄著當(dāng)天醫(yī)院急診搶救小組值班人員名單，急診搶救小組由全院其他各專科醫(yī)生組成，搶救需要時會有專職人員(非醫(yī)護(hù)人員)幫忙呼叫，呼叫后要求在5 分鐘內(nèi)到達(dá)搶救室，搶救小組人員名單上有一個成員是紅色字體的，代表這個成員是搶救小組的領(lǐng)導(dǎo)(相當(dāng)于內(nèi)地的負(fù)責(zé)人或組長)。國內(nèi)搶救患者時也會請相關(guān)科室人員會診，但基本上是醫(yī)生或護(hù)士打電話呼叫，瑪麗醫(yī)院這樣做是為了讓醫(yī)護(hù)人員有更多的時間來搶救患者。同時，這個名單掛在搶救室的墻壁上，非常方便搶救人員隨時呼叫相關(guān)人員來協(xié)助搶救，避免把寶貴的時間浪費在查詢名單上面。上述這些均充分體現(xiàn)了瑪麗醫(yī)院以患者為中心的服務(wù)理念。

5．急診科的臨床路徑及ECMO。臨床路徑作為我國公立醫(yī)院改革中改善醫(yī)療服務(wù)效果和效率的重要策略，自2009 年后，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布了上百個病種的臨床路徑，并且要求醫(yī)院實施[10]。內(nèi)地醫(yī)院經(jīng)過多年廣泛開展臨床路徑的實踐和探索，在住院患者的臨床路徑方面已取得了一定的成績，但臨床路徑的開展大部針對住院患者，對急診就診的患者很少開展?，旣愥t(yī)院除了對住院患者開展以外，還把臨床路徑擴(kuò)展到急診患者的救治中，把臨床路徑作為各種急診搶救的一種制度，并且急診各診室已將各種疾病救援的臨床路徑作為常態(tài)，與內(nèi)地醫(yī)院相比，瑪麗醫(yī)院在臨床路徑的開展，在改善醫(yī)療服務(wù)效果和效率方面已遠(yuǎn)遠(yuǎn)走在了我們的前列，值得我們好好借鑒學(xué)習(xí)。體外膜肺氧合技術(shù)(extracorporeal membrane oxygenation ，ECMO)，它是代表一個醫(yī)院，甚至一個地區(qū)、一個國家的危重癥急救水平的一門技術(shù)。瑪麗醫(yī)院急診科每年有10 多例ECMO，雖然急診科只插管，不上機(jī)，但也說明了瑪麗醫(yī)院急診科的危重癥急救水平已達(dá)到了一個相當(dāng)?shù)母叨取?/p>

6．細(xì)節(jié)決定成敗?，旣愥t(yī)院的管理是從大處著眼，從小處著手，處處注重細(xì)節(jié)。急診科的每樣物品都有專人負(fù)責(zé)，哪怕小到一個電源插座，每樣物品的上面或旁邊都標(biāo)注了負(fù)責(zé)人的姓名，負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)物品的衛(wèi)生、維修及補充，主人翁的責(zé)任感在瑪麗醫(yī)院處處體現(xiàn)。醫(yī)用物品的擺放也處處體現(xiàn)方便、規(guī)律、人性化等特點，比如我們平時常用的醫(yī)用手套，急診科每個搶救室和診間都有擺放，而且有專用的盒子掛在固定的墻壁上，拿取非常方便，即使首次來這里的陌生人也能立即發(fā)現(xiàn)，毫不費力。另外，急診科有好幾間專供精神病患者的單獨房間，即使是精神病患者，瑪麗醫(yī)院也同樣注重患者的隱私，從來沒有把精神病患者的處理作為一個特殊的問題來考慮(強調(diào)尊重或不歧視精神病患者)。非常注重患者的隱私，在瑪麗醫(yī)院里，有患者在的地方不能拍照。

體會與啟示

通過對香港瑪麗醫(yī)院急診科的參觀和學(xué)習(xí)，不僅開闊了眼界，而且認(rèn)識到了醫(yī)院之間的差距。現(xiàn)在醫(yī)療市場競爭日趨激烈，醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展除了硬件的建設(shè)，軟件的提升更為重要?，旣愥t(yī)院以人為本的醫(yī)院文化和先進(jìn)的管理理念給我們帶來許多啟發(fā)。從提供便利、舒適的就醫(yī)環(huán)境到科學(xué)的預(yù)檢分流制度，從專職醫(yī)生及急診運行模式到急診科臨床路徑及ECMO 的開展，從搶救室的科學(xué)設(shè)計到各種細(xì)節(jié)的注重，從尊重患者、注重患者的隱私到人性化的關(guān)懷體貼，無不顯示出瑪麗醫(yī)院的管理理念：一切以人為本，以患者為中心。服務(wù)必須順應(yīng)人們的健康需求，服務(wù)質(zhì)量應(yīng)以患者的滿意度為標(biāo)尺，以人為本，以患者驅(qū)動為導(dǎo)向，使患者滿意才是醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵。因此，我們要主動更新思想觀念，牢固樹立以人為本、以患者為中心的服務(wù)理念，加強學(xué)習(xí)，借鑒瑪麗醫(yī)院的科學(xué)管理經(jīng)驗及先進(jìn)的急診搶救制度，注重細(xì)節(jié)，從大處著眼，從小處著手，這樣才能在醫(yī)療市場競爭中贏得患者，服務(wù)社會，造福人民。