多學(xué)科協(xié)作在急診接收心肌梗死患者的應(yīng)用研究

□ 沈玉萍 SHEN Yu-ping 劉懷莉 LIU Huai-li 謝曉林 XIE Xiao-lin

危重或急癥患者急診接收是指醫(yī)院有組織、有準(zhǔn)備地將患者接收到醫(yī)院進(jìn)行治療的過程[1]。急診接收途中受移動(dòng)環(huán)境、技術(shù)力量、人員安排、專業(yè)儀器等因素的限制，往往缺乏對(duì)患者有效的治療或護(hù)理，導(dǎo)致較高的急診接收風(fēng)險(xiǎn)[2-3]，對(duì)患者的生命質(zhì)量構(gòu)成極大的威脅。心肌梗死往往發(fā)病突然、病情嚴(yán)重，短時(shí)間內(nèi)容易造成患者窒息或死亡，如果在急診接收時(shí)缺少清晰有效的治療手段其意外事故發(fā)生的幾率大大增加[4-5]。流程管理最早出現(xiàn)于20 世紀(jì)90 年代的企業(yè)管理，后逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[6]。為提高醫(yī)院急診接收過程中患者的生命質(zhì)量，我院展開基于多學(xué)科協(xié)作的應(yīng)急處置流程管理工作，現(xiàn)以心肌梗死患者為研究對(duì)象，探討多學(xué)科協(xié)作應(yīng)急處置流程在急診接收心肌梗死患者中的應(yīng)用效果。

資料與方法

1．一般資料。選取2016 年1 月至2017 年12 月急診接收的310 例心肌梗死患者為研究對(duì)象，按照入院時(shí)間順序?qū)⒒颊叻譃閷?duì)照組及實(shí)驗(yàn)組。其中2016年1月至12月的148例患者為對(duì)照組，患者平均年齡55．10±9．32 歲，其中男性患者79 例，女性患者69 例。2017 年1 月至12 月的162 例患者為實(shí)驗(yàn)組，患者平均年齡54．83±10．22 歲，其中男性患者85 例，女性患者77 例。兩組患者年齡、性別等基本信息比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0．05)。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合臨床關(guān)于心肌梗死的治療標(biāo)準(zhǔn)[7]。(2)經(jīng)急診接收入我院治療3 天以上。(3)格拉斯哥昏迷評(píng)分低于14 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知障礙。(2)轉(zhuǎn)院或者自行終止治療?；颊呋蚱浼覍僦橥?，并簽署知情同意書。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2．方法

2．1 成立多學(xué)科協(xié)作的應(yīng)急處置流程管理小組。按照多科室協(xié)調(diào)合作的原則，由心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、放射科、導(dǎo)管室組建應(yīng)急處置流程管理小組。各科室根據(jù)本科室核心業(yè)務(wù)流程制定標(biāo)準(zhǔn)流程圖、疾病評(píng)估單、疾病處理單，由急診科負(fù)責(zé)整合其他科室流程并制定最終的核心標(biāo)準(zhǔn)流程。

2．2 病情評(píng)估流程。(1)出診前評(píng)估：護(hù)士接聽出診電話后對(duì)患者一般情況、CT 檢查結(jié)果、糖尿病史、高血壓病史、發(fā)病時(shí)間、呼吸、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔觀察結(jié)果等指標(biāo)進(jìn)行記錄，將電話記錄內(nèi)容轉(zhuǎn)至醫(yī)生，醫(yī)生評(píng)估病情后確定是否出診。(2)接收前評(píng)估：急診醫(yī)生及護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行二次評(píng)估，確定患者病情符合接收要求時(shí)，再由急診接收。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并告知家屬即將采取的防護(hù)措施。(3)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：由急診醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查患者體征，由護(hù)士負(fù)責(zé)導(dǎo)管固定、輸液管固定情況，相關(guān)藥品及物品準(zhǔn)備情況，將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容記錄于急診接收前病情評(píng)估單中。急診接收前，醫(yī)生與家屬進(jìn)行充分溝通，獲得家屬同意并簽字后進(jìn)行急診接收。

2．3 急診接收途中處理。根據(jù)事先制定的出診醫(yī)生和護(hù)士職責(zé)清單，急診接收途中護(hù)士每5 至10 分鐘對(duì)患者進(jìn)行一次病情觀察，記錄患者瞳孔大小、意識(shí)情況、心臟跳動(dòng)情況，保證患者呼吸通暢，導(dǎo)管固定良好，按照醫(yī)囑對(duì)患者用藥。

2．4 急診接收后處理?；颊哂杉痹\接收到醫(yī)院后進(jìn)入急診科，由急診科醫(yī)生進(jìn)行病情再次評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定相關(guān)檢查項(xiàng)目，通知應(yīng)急處置流程管理小組的其他科室醫(yī)護(hù)人員做好準(zhǔn)備工作并確定患者去向，開通綠色通道，將患者送入導(dǎo)管室或病房進(jìn)行治療。

3．評(píng)價(jià)指標(biāo)。比較兩組對(duì)患者出診反應(yīng)時(shí)間、首次心電圖時(shí)間、院前急救耗時(shí)、急診入院時(shí)間、球囊擴(kuò)張時(shí)間以及住院時(shí)間，比較兩組患者記錄漏項(xiàng)、藥品檢查缺陷、物品檢查缺項(xiàng)出診缺陷率指標(biāo)，比較兩組患者急診接收過程中護(hù)理缺陷發(fā)生率。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS15．0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，p＜0．05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1．兩組患者相關(guān)時(shí)間指標(biāo)比較。實(shí)驗(yàn)組出診反應(yīng)時(shí)間、首次心電圖時(shí)間、院前急救耗時(shí)、急診入院時(shí)間、球囊擴(kuò)張時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0．05)。見表1。

表1 與患者相關(guān)的時(shí)間分析

2．兩組患者出診缺陷率比較。實(shí)驗(yàn)組記錄漏項(xiàng)、藥品檢查缺項(xiàng)、物品檢查缺項(xiàng)比例均少于對(duì)照組，數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0．05)。見表2。

表2 急診出診缺陷率[n(%)]

3．兩組患者護(hù)理缺陷發(fā)生率比較。實(shí)驗(yàn)組患者儀器故障、非計(jì)劃拔管、急診接收前評(píng)估漏項(xiàng)、未簽急診接收知情同意書的發(fā)生例數(shù)均少于對(duì)照組，急診接收過程中護(hù)理缺陷發(fā)生率8．64%(14 例)低于對(duì)照組的15．54%(22 例)，兩組數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0．05)。見表3。

表3 護(hù)理缺陷發(fā)生率 [n(%)]

討論

急診接收患者是醫(yī)院的重要工作之一，且難度較大，原因在于在轉(zhuǎn)運(yùn)途中而非醫(yī)院內(nèi)部，外在條件存在缺失使患者無法得到和醫(yī)院同質(zhì)的治療和護(hù)理。心肌梗死是急診科常見的危急重癥，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)病突然，且病情進(jìn)展快，如果急診接收途中對(duì)患者的護(hù)理和治療未達(dá)到急救規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)則會(huì)影響患者生命質(zhì)量，甚至引發(fā)死亡，從而增加醫(yī)患矛盾。因此，近年來如何提高急診接收患者的治療效果成為醫(yī)院所關(guān)注的重點(diǎn)。多學(xué)科協(xié)作的應(yīng)急處置流程管理以急診接收核心流程為重點(diǎn)，建立急診接收前、中、后期標(biāo)準(zhǔn)流程，設(shè)計(jì)急診接收評(píng)估單，彌補(bǔ)傳統(tǒng)急診接收的不足。

多學(xué)科協(xié)作的應(yīng)急處置流程管理最為核心的特點(diǎn)在于對(duì)于流程的關(guān)注度，將急診接收患者的前、中、后期各相關(guān)操作均建立標(biāo)準(zhǔn)化流程并同步設(shè)計(jì)評(píng)估單。急診接收前期，從急診接到電話開始，護(hù)士便使用急診接收評(píng)估單對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，確定患者符合接收條件后，立即進(jìn)行急診接收，大大縮短了出診反應(yīng)時(shí)間、院前急救耗時(shí)和急診入院時(shí)間，避免了傳統(tǒng)急診接收處于患者家屬要求或者基層醫(yī)院評(píng)估有誤的情況。如果不能正確評(píng)估患者病情而強(qiáng)行進(jìn)行急診接收，不僅會(huì)加重患者負(fù)擔(dān)，還可能因?yàn)榧痹\接收操作導(dǎo)致患者病情加重[8-9]。急診接收中期，從接到患者開始，流程管理要求出診的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行二次評(píng)估，確?；颊哌m合急診接收，同時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。在急診接收患者前，對(duì)相關(guān)設(shè)備、藥品、氣管插管進(jìn)行檢查，保證救護(hù)車上的裝備和藥品能夠滿足急診接收途中對(duì)患者的治療，避免檢查不當(dāng)導(dǎo)致中途意外的發(fā)生[10-11]。多學(xué)科協(xié)作應(yīng)急處置流程管理使小組成員更加明確各自分工及職責(zé)，縮短首次心電圖時(shí)間和球囊擴(kuò)張時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)、縮短住院時(shí)間，兩組患者相關(guān)診治時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0．05)。多學(xué)科協(xié)作應(yīng)急處置流程管理的基礎(chǔ)在于流程評(píng)估單的規(guī)范填寫，每完成一步都要求醫(yī)護(hù)人員在評(píng)估單上進(jìn)行記錄，保證每一步都不被遺漏[12-13]。因此，實(shí)驗(yàn)組記錄漏項(xiàng)、藥品、物品檢查缺項(xiàng)比例的急診出診缺陷率低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0．05)。實(shí)驗(yàn)組患者儀器故障、非計(jì)劃拔管、急診接收前評(píng)估漏項(xiàng)、未簽急診接收知情同意書等護(hù)理缺陷發(fā)生率均低于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0．05)。

多學(xué)科協(xié)作的應(yīng)急處置流程能夠提高患者家屬滿意度，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。一方面，由于前、中、后期流程管理貫穿其中，明確的病情評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)的觀察、中途的護(hù)理大大提高了患者急診接收成功率，避免了傳統(tǒng)急診接收患者發(fā)生意外的不良結(jié)果[14-15]，從而提高了患者家屬的滿意度。另一方面，急診接收前與患者家屬進(jìn)行充分溝通，簽訂詳細(xì)的責(zé)任告知單，保證患者家屬充分了解患者病情、急診接收時(shí)間、急診接收不足、潛在風(fēng)險(xiǎn)等注意事項(xiàng)。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作的應(yīng)急處置流程能夠縮短心肌梗死患者急診接收時(shí)間，降低急診接收過程中護(hù)理缺陷發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。