肝細(xì)胞肝癌的免疫治療進(jìn)展

鄧康健，謝興旺，王雪艷，陳冬波，陳紅松，廖維甲，袁晟光

(1.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科實(shí)驗(yàn)室，廣西 桂林 541001； 2.北京大學(xué)人民醫(yī)院 北京大學(xué)肝病研究所 丙型肝炎和肝病免疫治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100044； 3.桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科，廣西 桂林 541199)

2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，原發(fā)性肝癌新發(fā)病例達(dá)841 080例，占所有惡性腫瘤新發(fā)病例的4.7%，排第6位，死亡病例781 631例，占當(dāng)年所有惡性腫瘤死亡病例的8.2%，排第4位[1]。而中國(guó)的形勢(shì)更為嚴(yán)重，據(jù)中國(guó)國(guó)家癌癥登記中心統(tǒng)計(jì)，2014年我國(guó)原發(fā)性肝癌新發(fā)病例為36.5萬(wàn)，發(fā)病率為 26.67/100 000，居第4位，死亡病例為31.9萬(wàn)，死亡率為23.31/100 000，居第2位[2]。在原發(fā)性肝癌中，最主要的病理類型為肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)，約占原發(fā)性肝癌的90%[3]。與美國(guó)和英國(guó)相比，中國(guó)癌癥發(fā)生率較低，但癌癥死亡率較高，其中包括HCC在內(nèi)的消化系統(tǒng)癌癥占癌癥相關(guān)死亡的36.4%，而且預(yù)后相對(duì)較差[4]。乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)或丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)持續(xù)感染是HCC的主要病因，黃曲霉毒素暴露也是重要的危險(xiǎn)因素，此外，大量飲酒、吸煙、肥胖、家族/遺傳因素、飲食習(xí)慣與HCC的發(fā)生發(fā)展也有關(guān)[5]。在中國(guó)，HCC同樣主要由慢性感染引起，如HBV感染[6]。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，HCC的治療手段也在不斷更新。除了傳統(tǒng)的肝切除術(shù)、化療、放療、肝移植、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞、消融等治療外，靶向治療如索拉非尼、侖伐替尼、瑞格非尼也逐步應(yīng)用于臨床，并可提高晚期HCC患者的生存率[7]，但晚期HCC的治療仍缺乏很有效的方法。免疫療法的出現(xiàn)給HCC的治療提供了新的選擇，其中的免疫檢查點(diǎn)抑制劑已成為晚期HCC患者潛在的有效治療手段[8]；嵌合抗原受體T細(xì)胞(chimeric antigen receptor T cells，CAR-T)、T細(xì)胞受體基因工程改造的T細(xì)胞(T cell receptor-gene engineered T cells，TCR-T)、新生抗原疫苗和溶瘤病毒等新興的免疫治療技術(shù)也逐步往臨床應(yīng)用上推進(jìn)。綜觀腫瘤的免疫治療發(fā)展史，早期的治療主要是通過(guò)各種策略活化擴(kuò)增體內(nèi)的T細(xì)胞，或者在體外擴(kuò)增T細(xì)胞之后回輸?shù)襟w內(nèi)進(jìn)行治療。無(wú)論何種方式，均以T細(xì)胞作為抗腫瘤的核心。隨著對(duì)免疫系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)逐步加深，自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell，NK細(xì)胞)、固有免疫系統(tǒng)和免疫微環(huán)境在抗腫瘤免疫中的作用逐漸得到重視，并衍生出一系列不依賴T細(xì)胞功能的抗腫瘤免疫療法?，F(xiàn)從以T細(xì)胞為核心的免疫治療方法以及非T細(xì)胞的免疫治療方法兩個(gè)角度對(duì)HCC的免疫治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 以T細(xì)胞為核心的免疫治療方法

1.1細(xì)胞因子介導(dǎo)T細(xì)胞的非特異性活化擴(kuò)增 白細(xì)胞介素(interleukin，IL)2是抗原刺激后活化T細(xì)胞分泌的一種多效性細(xì)胞因子，能夠刺激T細(xì)胞的增殖并增強(qiáng)殺傷活性，在T細(xì)胞免疫應(yīng)答中發(fā)揮關(guān)鍵作用[9-10]。19世紀(jì)80年代，重組IL-2的出現(xiàn)使得IL-2用于臨床抗腫瘤治療成為可能。IL-2單獨(dú)使用或者聯(lián)合應(yīng)用的臨床試驗(yàn)，在黑色素瘤等腫瘤治療中取得一定效果。近年來(lái)，IL-2已應(yīng)用于治療HCC，Bertelli等[11]發(fā)現(xiàn)，不能手術(shù)的HCC患者，經(jīng)IL-2治療后，患者的生存率得到提高。Palmieri等[12]發(fā)現(xiàn)，采用超低劑量的IL-2(1 MIU/d)(1 000 MIU=1 IU)治療，能夠一定程度控制HCC的進(jìn)展。但是，直接使用IL-2進(jìn)行抗腫瘤治療會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，患者能夠耐受的全身用藥劑量有限，因此并未取得顯著療效。

近來(lái)的部分臨床前研究還發(fā)現(xiàn)，其他IL如IL-15、IL-18等也具有直接活化T細(xì)胞并介導(dǎo)抗HCC的作用，但是臨床療效尚未證實(shí)。

1.2治療性腫瘤疫苗介導(dǎo)T細(xì)胞的特異性活化擴(kuò)增 由于IL-2等細(xì)胞因子非特異性活化T細(xì)胞具有局限性，采用特定腫瘤抗原作為治療性腫瘤疫苗，通過(guò)主動(dòng)免疫擴(kuò)增腫瘤特異性T細(xì)胞克隆的方法更有優(yōu)勢(shì)。治療性腫瘤疫苗是指將腫瘤抗原以多種形式導(dǎo)入患者體內(nèi)，以激活患者自身免疫系統(tǒng)，識(shí)別和殺傷腫瘤，從而控制或清除腫瘤。用于制備疫苗的腫瘤抗原主要包括腫瘤相關(guān)抗原和腫瘤新生抗原兩種。腫瘤相關(guān)抗原并非腫瘤細(xì)胞所特有，是指在腫瘤中異常高表達(dá)，但也少量存在于正常細(xì)胞的抗原。最主要的腫瘤相關(guān)抗原類型為癌-睪丸抗原，這類抗原在腫瘤細(xì)胞和睪丸細(xì)胞中均有表達(dá)，而在除睪丸、胎盤外的正常組織中均不表達(dá)，如黑色素瘤抗原基因-A1、黑色素瘤抗原基因-A3和紐約食管鱗狀上皮癌抗原1等。由于睪丸不表達(dá)人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)Ⅰ類和Ⅱ類分子，所以睪丸細(xì)胞中的癌-睪丸抗原不能被T細(xì)胞識(shí)別，因此癌-睪丸抗原在免疫學(xué)上可考慮為具有腫瘤特異性。但是，這些抗原仍屬于自身成分，自身的T細(xì)胞在胸腺發(fā)育過(guò)程中已經(jīng)建立腫瘤相關(guān)抗原的“中樞免疫耐受”，因此免疫細(xì)胞對(duì)腫瘤相關(guān)抗原的識(shí)別和反應(yīng)能力有限。根據(jù)2015年的一項(xiàng)meta分析，單一的腫瘤相關(guān)抗原疫苗治療并不能對(duì)HCC患者產(chǎn)生顯著的臨床效果[13]。

一項(xiàng)關(guān)于甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)治療性腫瘤疫苗的Ⅰ期臨床試驗(yàn)前瞻性研究，對(duì)15例HCC患者皮下注射AFP衍生肽(AFP357和AFP403)發(fā)現(xiàn)，15例患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，其中4例患者檢測(cè)到AFP357特異性CD8+T細(xì)胞，1例患者完全緩解[14]。提示，如果免疫表位選擇得當(dāng)，腫瘤相關(guān)抗原疫苗也可能產(chǎn)生顯著的臨床療效。而有研究顯示，基于腫瘤新生抗原的治療性疫苗能有效阻止腫瘤進(jìn)展[15]。腫瘤新生抗原是指腫瘤中的基因突變而編碼出的新的未知蛋白質(zhì)或多肽。腫瘤新生抗原不但具有良好的腫瘤特異性，還具有更高的異質(zhì)性，更容易被機(jī)體的免疫系統(tǒng)識(shí)別[16]。上述概念在對(duì)黑色素瘤患者的治療中得到了很好的驗(yàn)證[17]，對(duì)HCC的新抗原疫苗甚至是個(gè)體化疫苗的研發(fā)有很好的指導(dǎo)作用。但是，新抗原疫苗治療HCC能否取得顯著的療效，需要更多的臨床試驗(yàn)給予支撐。

1.3外源性補(bǔ)給非特異T細(xì)胞 無(wú)論是細(xì)胞因子刺激還是腫瘤疫苗的主動(dòng)免疫，均在患者的體內(nèi)直接活化和擴(kuò)增T細(xì)胞；而過(guò)繼細(xì)胞治療則是在體外擴(kuò)增T細(xì)胞之后，再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。過(guò)繼細(xì)胞治療通過(guò)具有抗腫瘤活性的自然宿主細(xì)胞，或用CAR、TCR進(jìn)行基因改造的宿主細(xì)胞，成功介導(dǎo)了多種腫瘤的顯著消退，包括黑色素瘤、宮頸癌、淋巴瘤、白血病、膽管癌和神經(jīng)母細(xì)胞瘤[18]。早在1988年，美國(guó)國(guó)家癌癥研究所的Rosenberg等[19]就嘗試將IL-2激活擴(kuò)增后的淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞回輸至患者體內(nèi)，殺傷腫瘤細(xì)胞，隨后又出現(xiàn)了細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞活化的細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞。細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞是一種非特異外源性補(bǔ)給T細(xì)胞的細(xì)胞療法，含有由細(xì)胞因子(γ干擾素、IL-1及IL-2)和抗CD3抗體在體外培養(yǎng)的外周血單個(gè)核細(xì)胞中刺激產(chǎn)生的異質(zhì)性CD8+效應(yīng)T細(xì)胞群體[20]。這種細(xì)胞治療已得到廣泛研究，并應(yīng)用于包括HCC在內(nèi)的癌癥患者的治療[21]。一項(xiàng)薈萃分析共納入了8個(gè)研究，與未經(jīng)免疫治療的對(duì)照組(912例)相比，HCC細(xì)胞免疫治療組(949例)的患者生存獲益顯著，其中1年、3年和5年的無(wú)復(fù)發(fā)生存率和總生存率均得到改善[22]。

1.4外源性補(bǔ)給特異T細(xì)胞 回輸至患者體內(nèi)的細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞因缺乏對(duì)腫瘤細(xì)胞的特異性，殺傷效果較弱，雖能使患者一定程度獲益，但是療效相對(duì)有限。而腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(tumor infiltrating lymphocyte，TIL)多具有腫瘤特異性，因此從TIL中擴(kuò)增T細(xì)胞并回輸，相較于從外周血單個(gè)核細(xì)胞中擴(kuò)增T細(xì)胞而言，所獲得T細(xì)胞克隆的腫瘤特異性更好。Rosenberg和Dudley[23]從癌癥患者的腫瘤組織中提取了TIL，經(jīng)體外擴(kuò)增培養(yǎng)后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，應(yīng)答率高達(dá)50%。但是TIL療法有很多限制，只有對(duì)于類似黑色素瘤這種結(jié)構(gòu)松散、容易分離提取免疫細(xì)胞的腫瘤組織，才能方便獲取TIL進(jìn)行體外擴(kuò)增。HCC患者中，由于肝硬化等因素導(dǎo)致腫瘤組織質(zhì)地堅(jiān)硬，從腫瘤中分離和擴(kuò)增培養(yǎng)TIL的難度很高。另外，如果腫瘤組織中的TIL數(shù)量過(guò)少，或者活力較差，均使得基于TIL的治療方式無(wú)法實(shí)施。因此TIL療法一直未能獲得廣泛應(yīng)用，而CAR-T和TCR-T治療技術(shù)因?yàn)槟軌蚩朔鲜龅木窒扌远饾u得以推廣。

CAR-T和TCR-T技術(shù)的共同之處在于通過(guò)基因改造的手段實(shí)現(xiàn)T細(xì)胞受體對(duì)特異性癌癥細(xì)胞抗原的識(shí)別能力和攻擊能力，因此統(tǒng)稱為T細(xì)胞受體重新定向技術(shù)。CAR由細(xì)胞外結(jié)合域、鉸鏈區(qū)、跨膜域和一個(gè)或多個(gè)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)域組成，其中細(xì)胞外結(jié)合域主要來(lái)源于腫瘤抗原反應(yīng)性抗體的單鏈可變片段，而細(xì)胞內(nèi)信號(hào)域通常包括CD28和(或)4-1BB[24]。截至2018年3月，全球正在進(jìn)行的753項(xiàng)抗腫瘤細(xì)胞治療開發(fā)中，404項(xiàng)研究為CAR-T細(xì)胞療法，其中的73項(xiàng)研究以CD19作為CAR-T細(xì)胞的靶點(diǎn)[25]。

磷脂酰肌醇蛋白聚糖3定位于細(xì)胞膜表面，在HCC中的表達(dá)水平顯著增高，已成為HCC治療的一個(gè)CAR-T靶點(diǎn)。根據(jù)2017年美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)年會(huì)公布的Ⅰ期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，13例接受磷脂酰肌醇蛋白聚糖3 CAR-T細(xì)胞治療的HCC患者，有2例患者實(shí)現(xiàn)了3年無(wú)瘤生存[26]，這為之后的以磷脂酰肌醇蛋白聚糖3為靶點(diǎn)的CAR-T治療HCC的臨床試驗(yàn)提供了依據(jù)。與CAR不同的是，TCR可識(shí)別主要組織相容性復(fù)合體分子遞呈的抗原多肽，并介導(dǎo)T細(xì)胞的活化和免疫反應(yīng)。近年來(lái)，基于TCR的細(xì)胞療法TCR-T逐漸受到重視。在黑色素瘤、滑膜肉瘤和多發(fā)性骨髓瘤中，基于TCR-T治療的客觀緩解率(objective response rate，ORR)高達(dá)50%～80%。在HCC中，也有靶向HBV抗原和AFP的TCR-T的相關(guān)臨床研究正在進(jìn)行。在因HBV相關(guān)HCC接受肝移植的患者中，HBV抗原在HCC轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)病灶中(但不在供體肝臟)表達(dá)，利用表達(dá)HBV抗原特異性TCR的T細(xì)胞，能夠有效控制肝移植術(shù)后HCC的轉(zhuǎn)移病灶和HBV的再次感染[27-28]。另外，Adaptimmune公司針對(duì)HCC中高頻率表達(dá)AFP的特點(diǎn)，開發(fā)了一個(gè)高親和力的治療性TCR AFP332T，目前正在開展Ⅰ期臨床試驗(yàn)，也是一項(xiàng)有前景的治療選擇。

1.5免疫檢查點(diǎn)抑制劑恢復(fù)T細(xì)胞殺傷活性 近年來(lái)，人們發(fā)現(xiàn)了抗腫瘤免疫應(yīng)答中的抑制性檢查點(diǎn)，最引人關(guān)注的是細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4、程序性細(xì)胞死亡蛋白1(programmed cell death protein 1，PD-1)和程序性細(xì)胞死亡配體1(programmed cell death-ligand 1，PD-L1)。腫瘤細(xì)胞中PD-L1表達(dá)水平上調(diào)是腫瘤限制宿主免疫攻擊的關(guān)鍵機(jī)制，通過(guò)結(jié)合腫瘤特異性CD8+T細(xì)胞上的受體PD-1，可以抑制T細(xì)胞的殺傷功能[29]。若能夠阻斷HCC細(xì)胞表面的抑制性配體與T細(xì)胞表面的抑制性受體結(jié)合，就可以逆轉(zhuǎn)T細(xì)胞的耗竭功能，恢復(fù)免疫識(shí)別和免疫攻擊，從而增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)[30]。在黑色素瘤、肺癌、淋巴瘤等部分晚期癌癥中，免疫檢查點(diǎn)抑制劑已成為目前最有效的治療方法[31]。以非小細(xì)胞肺癌為例，PD-1/PD-L1單抗治療使得晚期非小細(xì)胞肺癌患者的5年生存率由過(guò)去的不到5%提高到了16%，大大提高了腫瘤患者的生存預(yù)期[32]。目前美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)上市銷售的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4單抗有伊匹單抗，PD-1/PD-L1單抗有納武單抗、帕博利珠單抗、阿特珠單抗、Avelumab、度伐魯單抗；中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)上市銷售的單抗除了納武單抗、帕博利珠單抗外，還有特瑞普利單抗和信迪利單抗。目前，已在晚期HCC領(lǐng)域進(jìn)行了多項(xiàng)免疫檢查點(diǎn)抑制劑臨床試驗(yàn)探索，HCC中單一PD-1/PD-L1 抗體的ORR達(dá)10%～20%[33]，為PD-1抑制劑納入晚期HCC治療指南，并推薦作為二線治療提供了有力依據(jù)。其中，最先開展并完成的CheckMate 040研究發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，該研究的結(jié)果顯示：未接受索拉非尼治療的初治患者，使用納武單抗治療后ORR在20%～23%，中位總生存期達(dá)28.6個(gè)月；而接受過(guò)索拉非尼治療的患者，使用納武單抗治療后ORR為16%～19%，中位總生存期約為15個(gè)月，表明PD-1單抗具有治療晚期HCC患者的潛力[34]?；诖隧?xiàng)臨床試驗(yàn)，納武單抗于2017年9月獲得美國(guó)食品藥品管理局快速審批批準(zhǔn)用于HCC患者的二線治療，用藥前無(wú)須進(jìn)行PD-L1表達(dá)檢測(cè)[35]。

KEYNOTE-224顯示，104例曾接受索拉非尼治療的HCC患者接受帕博利珠單抗治療后，1%的患者達(dá)到完全緩解，16%的患者達(dá)到部分緩解，ORR為17%，另有44%的患者病情穩(wěn)定，可見，PD-1單抗用于治療晚期HCC患者的效果顯著[36]，這也進(jìn)一步支持了在HCC患者中使用帕博利珠單抗進(jìn)行二線治療。

2019年美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)年會(huì)發(fā)布了納武單抗聯(lián)合伊匹單抗治療晚期HCC的臨床數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示ORR可達(dá)31%，最長(zhǎng)中位生存期達(dá)23個(gè)月，證實(shí)免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合使用的優(yōu)越性[37]。我國(guó)研發(fā)的PD-1單抗SHR-1210聯(lián)合阿帕替尼治療晚期HCC、胃癌和食管胃結(jié)合部癌的NCT02942329研究顯示，在8例可評(píng)價(jià)療效的HCC患者中，ORR和疾病控制率分別為50%和93.8%，認(rèn)為PD-1單抗聯(lián)合抗血管生成靶向藥物有治療晚期HCC的潛力[38]。更優(yōu)的單藥或者聯(lián)用方案正在探索中，以明確免疫檢查點(diǎn)抑制劑在HCC治療中的價(jià)值，并逐步走向大規(guī)模的HCC臨床治療應(yīng)用。

1.6增強(qiáng)T細(xì)胞功能的免疫調(diào)節(jié)劑 吲哚胺2,3-雙加氧酶能夠催化腫瘤微環(huán)境中的色氨酸代謝，造成色氨酸短缺，進(jìn)而影響T細(xì)胞的活性。使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，會(huì)誘導(dǎo)HCC微環(huán)境中的吲哚胺2,3-雙加氧酶表達(dá)上調(diào)，導(dǎo)致免疫檢查點(diǎn)抑制劑的適應(yīng)性抵抗[39]。一項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期臨床研究KEYNOTE-037發(fā)現(xiàn)，吲哚胺2,3-雙加氧酶抑制劑與帕博利珠單抗聯(lián)用，能夠使55%的晚期實(shí)體瘤(包括黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、腎母細(xì)胞癌、子宮內(nèi)膜癌、尿路上皮癌和鱗狀細(xì)胞癌)患者出現(xiàn)客觀反應(yīng)[40]，這種聯(lián)合治療方法給HCC的治療提供了有力的依據(jù)。

2 非T細(xì)胞的免疫治療方法

以T細(xì)胞為核心的免疫治療能使一些HCC患者從中獲益，但是部分治療應(yīng)答的患者最終還是會(huì)出現(xiàn)免疫逃逸和耐藥。如HLA或β2-微球蛋白編碼基因突變或缺失導(dǎo)致抗原呈遞受阻、編碼干擾素相關(guān)受體的Janus激酶1或Janus激酶2基因的突變會(huì)阻礙干擾素受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而抵抗PD-1抗體的治療[41]。另外，HLA-Ⅰ類分子的基因型也會(huì)影響免疫檢查點(diǎn)抑制劑的療效，如HLA-B*15:01基因型可能會(huì)削弱T細(xì)胞受體的作用強(qiáng)度，從而影響對(duì)新抗原的有效識(shí)別，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生免疫逃逸[42]。而非T細(xì)胞依賴的免疫治療方法，可作為腫瘤發(fā)生免疫逃逸后的替代選擇。

2.1NK細(xì)胞治療 肝臟內(nèi)NK細(xì)胞數(shù)量龐大，占肝臟淋巴細(xì)胞總數(shù)的30%以上，同時(shí)肝臟駐留的NK細(xì)胞的分化和功能狀態(tài)也異于外周血和脾臟中的NK細(xì)胞，對(duì)腫瘤的殺傷能力更強(qiáng)。有研究在HCC肝移植治療后，通過(guò)靜脈注射來(lái)自供肝的活化NK細(xì)胞，Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示安全有效[43]。另外，永生化的NK細(xì)胞系NK-92細(xì)胞對(duì)包括HCC在內(nèi)的各種惡性腫瘤均具有高度毒性，已成功進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段[44]，NK-92細(xì)胞具有持續(xù)和無(wú)限的增殖能力，臨床試驗(yàn)也證明NK-92細(xì)胞具有安全性，并已取得一定的臨床療效。

NK細(xì)胞對(duì)腫瘤的殺傷能力雖弱于T細(xì)胞，但能夠識(shí)別和殺傷因HLA分子缺失而逃避T細(xì)胞殺傷的腫瘤細(xì)胞，是對(duì)以T細(xì)胞為核心治療策略的一個(gè)很好的補(bǔ)充。

2.2溶瘤病毒 溶瘤病毒具有可選擇性破壞腫瘤細(xì)胞而不損傷正常細(xì)胞的特性，可通過(guò)多種機(jī)制促進(jìn)抗腫瘤T細(xì)胞應(yīng)答，包括刺激促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生和破壞免疫抑制細(xì)胞類型，如腫瘤微環(huán)境中的癌相關(guān)成纖維細(xì)胞；此外，溶瘤病毒感染產(chǎn)生的促炎環(huán)境可以將免疫抑制細(xì)胞類型(如M2型巨噬細(xì)胞)轉(zhuǎn)化為更強(qiáng)的抗腫瘤表型；最后，溶瘤病毒可以通過(guò)上調(diào)參與抗原的加工和遞呈的通路，包括增加腫瘤細(xì)胞的主要組織相容性復(fù)合體的表達(dá)，提高免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別[45]。

JX-594是一種溶瘤牛痘病毒，選擇性地在表皮生長(zhǎng)因子受體-大鼠肉瘤病毒通路異?；罨?、胸苷激酶過(guò)度表達(dá)的腫瘤細(xì)胞中復(fù)制，從而保證該病毒特異性侵染HCC細(xì)胞，避免損害正常細(xì)胞。另外，JX-594 還能表達(dá)人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子，通過(guò)裂解腫瘤細(xì)胞釋放抗原、分泌細(xì)胞因子調(diào)控免疫微環(huán)境等機(jī)制促進(jìn)抗腫瘤免疫應(yīng)答，對(duì)晚期HCC患者療效顯著[46]。目前已有溶瘤病毒和免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合治療的臨床試驗(yàn)，這些組合療法可能提高免疫敏感腫瘤(如黑色素瘤)的應(yīng)答率，也可能增加對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑耐藥腫瘤治療的敏感性[47]。

3 小 結(jié)

應(yīng)用于HCC的新的免疫治療手段和聯(lián)合治療策略逐漸增多，特定的患者如何選擇最適合的治療方式逐步成為迫切需要解決的問(wèn)題。PD-L1的表達(dá)水平、腫瘤突變負(fù)荷和微衛(wèi)星不穩(wěn)定等指標(biāo)對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效的預(yù)測(cè)價(jià)值，提供了基于生物標(biāo)志物對(duì)患者進(jìn)行分型并指導(dǎo)治療方案選擇的理論依據(jù)?；谀[瘤中心和浸潤(rùn)邊緣T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)頻率和分布模式而建立免疫評(píng)分系統(tǒng)，可以將腫瘤分為熱腫瘤、免疫排斥、免疫抑制、冷腫瘤四種類型，并為免疫治療策略的選擇提供有益參考。如對(duì)于熱腫瘤，因有一定數(shù)量的腫瘤特異性T細(xì)胞能夠抵達(dá)中心，利用免疫檢查點(diǎn)抑制劑恢復(fù)T細(xì)胞的殺傷活性，即能取得顯著的抗腫瘤療效；冷腫瘤因缺乏腫瘤特異性T細(xì)胞，需要通過(guò)放療、溶瘤病毒等方法促進(jìn)T細(xì)胞反應(yīng)和浸潤(rùn)，或者通過(guò)過(guò)繼細(xì)胞療法直接輸注大量腫瘤特異性T細(xì)胞殺傷腫瘤；免疫排斥和免疫抑制性腫瘤則重點(diǎn)通過(guò)促進(jìn)T細(xì)胞歸巢、打破T細(xì)胞浸潤(rùn)屏障的治療策略提升抗腫瘤免疫反應(yīng)[48]。

HCC屬于高度免疫抑制型腫瘤，突變負(fù)荷和免疫原性較高[49]，腫瘤邊緣存在一定數(shù)量的T細(xì)胞浸潤(rùn)，但是腫瘤中心T細(xì)胞的數(shù)量一般較少；另外，浸潤(rùn)T細(xì)胞常常處于功能耗竭狀態(tài)[50]。腫瘤微環(huán)境處于高度免疫抑制狀態(tài)[51]，提示HCC的免疫治療可選用溶瘤病毒等方法促進(jìn)T細(xì)胞歸巢、打破T細(xì)胞浸潤(rùn)屏障；使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑或其他能夠增強(qiáng)T細(xì)胞功能的免疫調(diào)節(jié)劑恢復(fù)T細(xì)胞的殺傷活性；聯(lián)合使用多種免疫治療策略以獲得更為顯著的治療效果。若因HLA缺失突變等，導(dǎo)致以T細(xì)胞為核心的治療方法耐藥，也可選擇NK細(xì)胞等治療策略，以再次實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤的殺傷和控制。

綜上，HCC的高度免疫抑制性提示HCC具有復(fù)雜性及難治性，而免疫治療和聯(lián)合治療策略不斷取得的進(jìn)步，將使越來(lái)越多的晚期HCC患者從聯(lián)合免疫治療中獲益。