提高血液組危急值通報及時率

—— 朱 婕 劉 珊 高 靜 牛愛榮

1 選擇課題

危急值是指臨床若不及時進行干預，可直接危及患者生命的實驗室檢測值[1]。檢驗危急值是檢驗科的重要質(zhì)量評價指標，也是檢驗人員與臨床溝通的重要信息之一。專家共識指出，一旦發(fā)現(xiàn)危急值，應立即報告給臨床，時間控制在30min內(nèi)[2]。原國家衛(wèi)生計生委于2015年發(fā)布15項臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標，其中危急值相關質(zhì)量指標兩項，均強調(diào)危急值通報的時效性。危急值通報及時率是危急值監(jiān)控一級質(zhì)量指標[2-3]。山東省青島市中心醫(yī)院臨床危急值報告制度規(guī)定危急值通報及時率應>95%。血液組危急值通報及時率即血液組危急值通報時間符合規(guī)定時間檢驗項目數(shù)占同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù)百分比[3]。經(jīng)統(tǒng)計，該院2017年10月5日-11月29日血液組危急值通報及時率為86.3%，未達到上級要求，亟需改進。

2 目標設定

根據(jù)醫(yī)院要求，將血液組危急值通報及時率目標值定為“>95%”。

3 目標可行性分析

3.1 相關工作流程分析(圖1)

3.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

該院血液組危急值項目分布在血常規(guī)檢測和凝血檢測中。其中，血常規(guī)檢測包含白細胞計數(shù)、血紅蛋白含量、血小板計數(shù)；凝血檢測包括凝血酶原時間(PT)、凝血酶原時間國際標準化比值(INR)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、D-II聚體。這些危急值項目包含了原國家衛(wèi)生計生委臨床檢驗中心列舉的血常規(guī)和凝血檢測中對患者生命體征影響較大的危急值項目[4]，也包括了最新臨床檢驗危急值規(guī)范化管理指南與共識中的血常規(guī)和凝血檢測中成人基本危急值項目[3]。

圖1 血液組危急值報告流程

表1 血液組危急值通報及時率查檢統(tǒng)計

項目例數(shù)(例)累計例數(shù)(例) 累計百分比(%)血小板危急值通報不及時454569.2D-II聚體危急值通報不及時85381.5白細胞危急值通報不及時55889.2血紅蛋白危急值通報不及時26092.3活化部分凝血活酶時間通報不及時26295.4凝血酶原時間危急值通報不及時(或含INR)16396.9血常規(guī)混合危急值通報不及時(不含血小板)16498.5凝血混合危急值通報不及時(不含D-II聚體)165100.0

根據(jù)工作流程，小組成員于2017年12月4日-2018年1月14日查檢該院血液組所有危急值通報時間。血常規(guī)危急值通報時間通過查詢?nèi)詣友蚍治鰞x“Sysmex Laboman EasyAccess6.0-檢驗時間”和“危急值報告記錄本報告時間”得到；凝血危急值通報時間通過查詢Stago Rvolution儀器“Archives File-測試完成時間”和“危急值報告記錄本報告時間”得到。計算并統(tǒng)計儀器與電話報告時間差值超過30min的例數(shù)，為遲報例數(shù)。

調(diào)查血常規(guī)危急值報告共344 例，符合通報時間要求291例，遲報53例；凝血危急值報告共99例，符合通報時間要求87例，遲報12例。血液組危急值通報及時率查檢如表1所示。

根據(jù)查檢表，依據(jù)二八法則[5]，血小板危急值通報不及時、D-II聚體危急值通報不及時兩項累計占81.5%，是血液組危急值通報及時率低的主要癥結(jié)。如果將這兩大問題加以解決，在其他問題不增加的情況下，根據(jù)目標值計算公式[6]，血液組危急值通報及時率可以提高到95.9%(經(jīng)測算，圈能力為85.6%)，能夠達到>95%的活動目標。

4 原因分析

小組成員采用頭腦風暴法，找出影響血液組危急值通報及時率的原因，因原因之間相互影響，故采用關聯(lián)圖進行原因分析[5-6]，見圖2。

5 要因確認

小組成員制定要因確認計劃表(表2)，逐一對末端因素展開確認。

要因確認一：檢驗者發(fā)現(xiàn)危急值未及時單個復檢

統(tǒng)計2017年12月4日-2018年1月14日檢測與復檢相隔超過5分鐘的遲報危急值例數(shù)，共7例。

結(jié)論：要因。

要因確認二：標本量大

統(tǒng)計2017年12月4日-2018年1月17日標本量與危急值通報及時率的關系，二者成正比例關系。

結(jié)論：非要因。

要因確認三：周日值班人員少

計算2017年12月4日-2018年1月24日危急值通報及時率，周日危急值通報及時率≤70%。

結(jié)論：要因。

要因確認四：懷疑標本存在采集問題

查找2017年12月4日-2018年1月14日臨床溝通本與危急值報告記錄本中因檢驗者懷疑標本采集問題導致危急值通報延遲例數(shù)，共兩例。

表2 要因確認計劃表

序號末端原因確認內(nèi)容確認方法確認標準責任人確認時間確認地點1檢驗者發(fā)現(xiàn)危急值未及時單個復檢是否存在檢驗者發(fā)現(xiàn)危急值后未及時單個復檢現(xiàn)象數(shù)據(jù)統(tǒng)計檢測與復檢時間相隔超過5分鐘的遲報危急值>5例朱婕、韓鳳娟2018年1月25日檢驗科2標本量大標本量大導致危急值通報及時率低數(shù)據(jù)統(tǒng)計標本量與危急值通報及時率成反比例關系劉珊2018年1月25日檢驗科3周日值班人員少周日值班人員少導致危急值通報及時率低數(shù)據(jù)計算周日危急值通報及時率≤70%姜蓓2018年1月25日檢驗科4懷疑標本存在采集問題懷疑標本存在采集問題導致通報時間延遲資料查詢因懷疑標本采集問題導致危急值通報延遲例數(shù)>5例張雁2018年1月25日檢驗科5無需鏡檢確認的血小板危急值等待鏡檢確認是否存在無需鏡檢確認的血小板危急值等待鏡檢確認導致通報延遲現(xiàn)象資料查詢無需鏡檢確認的血小板危急值遲報比例>20%牛愛榮、謝春霞2018年1月25日檢驗科6儀器缺少D-II聚體自動稀釋20倍檢測方法儀器缺少D-II聚體自動稀釋20倍檢測方法導致危急值通報時間延遲比較分析D-II聚體手工稀釋法比儀器自動稀釋法耗費時間相差>5分鐘張春2018年1月25日檢驗科7通報時電話無人接通通報時電話無人接通導致危急值通報時間延遲數(shù)據(jù)查詢因電話無人接通導致危急值通報時間延遲例數(shù)>5例張葆康2018年1月25日檢驗科

圖2 血液組危急值通報不及時的原因分析

結(jié)論：非要因。

要因確認五：無需鏡檢確認的血小板危急值等待鏡檢確認

查看2017年12月4日-2018年1月14日危急值報告記錄本中遲報的無需鏡檢的血小板危急值比例，無需鏡檢確認的血小板危急值比例>20%。

結(jié)論：要因。

要因確認六：儀器缺少D-II聚體自動稀釋20倍檢測方法

比較D-II聚體手工稀釋法與儀器自動稀釋法耗費時間，D-II聚體手工稀釋法比儀器自動稀釋法多4個步驟,多耗時5分30秒。

結(jié)論：要因。

要因確認七：通報時電話無人接通

查找2017年12月4日-2018年1月14日因電話無人接聽導致危急值通報時間延遲的數(shù)量，危急值記錄本記錄了6次電話無人接聽時有5次按照規(guī)定將危急值及時通報給醫(yī)務科，有1次因等待電話接聽而導致危急值通報延遲。

結(jié)論：非要因。

6 制定對策

小組成員利用頭腦風暴法，對要因分別提出對策方案，并對每個對策進行綜合評價分析，以確定最優(yōu)方案。對策方案評價表見表3。 根據(jù)選定對策方案，全體成員進一步制定了對策表，見表4。

7 對策實施與檢討

對策一：周日增加1名體液崗位檢測人員

(1)召開臨檢組會議，制定新的“周日值班人員崗位排班制度”。

(2)輪轉(zhuǎn)人員進行血液與體液崗位培訓與考核，考核通過后方可安排周日值班。

(3)新的“周日值班人員崗位排班制度”正式執(zhí)行，周日增加1名體液崗位檢測人員。

效果：輪轉(zhuǎn)人員理論與操作考核優(yōu)秀率達100%，能勝任值班工作；周日新增1名體液崗位值班人員，周日值班人員崗位排班制度順利執(zhí)行。

表3 對策方案評價表

要因?qū)Σ叻桨冈u價可行性經(jīng)濟性圈能力總分(分)采納提案人負責人對策編號周日值班人員少周日值班人員審核完血液組報告再進行體液組標本檢測25292579×劉珊周日增加1名體液崗位檢測人員393141111√朱婕姜蓓、張葆康對策一檢驗者發(fā)現(xiàn)危急值未及時單個復檢規(guī)定復檢時限,健全危急值復檢流程414537123√韓鳳娟韓鳳娟、謝春霞、劉珊對策二檢驗者發(fā)現(xiàn)危急值未及時單個復檢后,在同一臺儀器上停止進樣器模式,啟動手工模式復檢25172971×謝春霞儀器缺少D-II聚體自動稀釋20倍檢測方法增加D-II聚體儀器自動稀釋20倍檢測方法454541131√張雁張雁、張春對策三新增1臺D-II聚體檢測儀器23172363×張春無需鏡檢確認的血小板危急值等待鏡檢確認所有血小板危急值手工推片快速染色鏡檢確認23331773×姜蓓修訂血小板危急值鏡檢規(guī)則413939119√牛愛榮朱婕、牛愛榮對策四

注：全體成員就每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、圈能力進行對策選定，評價方式優(yōu)5分、可3分、差1分。成員共9人，總分135分，依據(jù)80/20原則，108 分以上為實行對策。

表4 對策表

序號要因?qū)Σ吣繕舜胧┴熑稳说攸c實施時間1周日值班人員少周日增加1名體液崗位檢測人員周日血常規(guī)與凝血崗位專人值班且不兼職體液崗位(1)制定“周日值班人員崗位排班制度”;(2)輪轉(zhuǎn)人員崗位培訓與考核;(3)增加體液崗位檢測人員姜蓓、張葆康檢驗科2018年1月27日-2月11日2檢驗者發(fā)現(xiàn)危急值未及時單個復檢規(guī)定復檢時限,健全危急值復檢流程危急值儀器檢測時間與復檢時間相隔<5分鐘;危急值單個復檢(1)規(guī)定危急值從發(fā)現(xiàn)到復檢時限;(2)縮減同一臺儀器復檢等待時間;(3)將“危急值復檢時限”添加到血常規(guī)危急值復檢流程;(4)建立便捷復檢通道韓鳳娟、謝春霞、劉珊檢驗科2018年1月27日-2月14日3儀器缺少D-II聚體自動稀釋20倍檢測方法添加D-II聚體儀器自動稀釋20倍檢測方法添加D-II聚體儀器自動稀釋20倍檢測方法并通過方法學驗證(1)添加檢測方法;(2)進行方法學性能驗證;(3)制定復檢流程張春、張雁檢驗科2018年2月22日-3月5日4無需鏡檢確認的血小板危急值等待鏡檢確認修訂血小板危急值鏡檢規(guī)則無需鏡檢確認的血小板危急值不必等待鏡檢確認,儀器復檢符合后及時通報(1)科室培訓;(2)修訂鏡檢規(guī)則;(3)建立血小板聚集病例提醒欄朱婕、牛愛榮檢驗科2018年2月22日-3月20日

對策二：規(guī)定復檢時限，健全危急值復檢流程

(1)規(guī)定危急值從發(fā)現(xiàn)到復檢時限<5分鐘。

(2)換SYSMEX同系列儀器復檢危急值，縮減同一臺儀器復檢等待時間。

(3)將“危急值復檢時限”添加到血常規(guī)危急值復檢流程中。

(4)兩臺SYSMEX儀器間建立便捷復檢通道，方便單個危急值及時復檢。

效果：“血常規(guī)危急值復檢時限”納入血常規(guī)危急值復檢流程，并制成標牌上墻；兩臺儀器間設計并建成便捷復檢通道(圖3)，保證單個危急值及時復檢。

對策三：添加D-II聚體儀器自動稀釋20倍檢測方法

(1)邀請STAGO工程師添加D-II聚體儀器自動稀釋20倍檢測方法。

(2)進行方法學性能驗證。

(3)方法驗證合格后，制定新的D-II聚體危急值復檢流程。

效果：成功添加D-II聚體儀器自動稀釋20倍檢測方法，并通過方法學性能驗證；新的D-II聚體危急值復檢流程制成標牌上墻。

圖3 復檢通道設計方案圖紙

對策四：修訂血小板危急值鏡檢規(guī)則

(1)在科室進行培訓，內(nèi)容為“臨檢血液假陽性危急值報告原因分析與對策實施”。

(2)召開科室質(zhì)量管理小組會議，修訂血常規(guī)危急值鏡檢規(guī)則，報醫(yī)技部審批通過。

(3)建立血小板聚集病例提醒欄。

效果：修訂血常規(guī)危急值鏡檢規(guī)則；在血液組檢測儀器旁建立“血小板聚集病例提醒欄”。

8 效果確認

2018年3月21日-4月20日，小組成員對Sysmex Laboman EasyAccess6.0-檢驗時間、Stago Rvolution Archives File-測試完成時間以及危急值報告記錄本報告時間進行統(tǒng)計，共調(diào)查血液組危急值通報362例，其中3例通報延遲，通報及時率為99.2%，達到了活動目標。

同時，活動開展降低了危急值假陽性率，從2.48%降低到0.71%；發(fā)現(xiàn)血小板假危急值8例，避免了患者做骨髓穿刺檢測或輸注血小板治療；發(fā)現(xiàn)D-Ⅱ聚體假危急值2例，避免了患者做靜脈造影等有創(chuàng)檢查。

此外，活動后成員在QC手法運用、團隊精神、溝通協(xié)調(diào)能力等方面都有了明顯提高。

9 鞏固措施

將有效措施納入標準化操作流程，修訂血液組危急值復檢流程與血常規(guī)危急值鏡檢規(guī)則。

10 檢討與改進

10.1 檢討

(1)有效提高了血液組危急值通報及時率，提高了臨床醫(yī)師接收危急值報告的及時性、準確性，對于危急值處理以及保證患者安全意義重大[7]。

(2)規(guī)范了危急值復檢與報告流程，一方面促進了檢驗人員對異常結(jié)果及時進行分析復查，并及時與臨床醫(yī)生聯(lián)系，增強了工作的主動性、責任心[8]；另一方面促進了檢驗人員與臨床醫(yī)務人員的團結(jié)協(xié)作，促使各學科全面發(fā)展[9]。

(3)遺留問題：血液組人員流動快，單個人員培訓耗費精力大。

10.2 今后打算

(1)針對遺留問題，檢驗科召開質(zhì)量管理小組會議，制定《輪轉(zhuǎn)人員崗位輪轉(zhuǎn)制度》，降低各組人員流動頻率。

(2)繼續(xù)利用QC工具，建立科室精細化管理長效機制，保證流程和質(zhì)量持續(xù)改善[10]。