改良的客觀結構化臨床考試模式在《婦產科護理學》實驗考核中的應用初探*

曹永軍 位淑梅 高立碩 陳美芳 魏娜 石琳筠 董勝雯 夏宇飛 韓浩賢 秦立靖 楊慧鋒 張清

（1.天津醫(yī)科大學護理學院，天津 300070；2.海洋石油總醫(yī)院；3.天津中醫(yī)藥大學護理學院）

客觀結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE） 是 1975年R.M.Harden 博士提出的一種新的考核模式[1]，由一系列模擬臨床場景的考站組成，分標準化病人（Standardized Patients，SP）考站與非SP 考站，每個考站主要考核某種臨床技能，被測試者要按照一定順序、在規(guī)定時間內通過各考站并獲得最終成績[2]。隨著我院實驗教學設施的改善，現(xiàn)已基本達到了模擬臨床情境的條件?！秼D產科護理學》強調理論聯(lián)系實際的學習方式[3]。多年來《婦產科護理學》一直沿用傳統(tǒng)的單項操作技能考核方式進行實驗考核。護理教育的目標是為社會培養(yǎng)臨床實用型人才[4]。除了理論知識、護理實踐操作能力外，溝通能力[5]、批判性思維能力等的培養(yǎng)也非常重要。OSCE 是評估學生綜合能力的重要方法，非常適用于護理專業(yè)[6]。OSCE 考核只有1 組考站，要求1名被測試者完成該組多個考站考核，且所有被測試者要通過相同的考站。本研究根據有限的試驗考核學時數(shù)和學生總人數(shù)，初次嘗試改良的OSCE 模式考核，即多組OSCE 同時考核且學生以小組形式抽簽完成其中1 組的多考站考核。研究者對兩級護理學專業(yè)本科生分別采用傳統(tǒng)方法和改良的OSCE 模式進行《婦產科護理學》實驗考核，現(xiàn)將結果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利取樣、歷史對照的方法，以2010 級護理 1～3 班 70 人為對照組、以 2011 級護理1～3 班80 人為觀察組進行研究。

1.2 研究方法

1.2.1 課時安排 2010 級和2011 級護理學專業(yè)培養(yǎng)方案均為5年，《婦產科護理學》126 學時于第7 學期開課，其中理論課與實驗課的學時比例約為2：1。理論部分采用理論講授及案例分析的方法進行，實驗部分在相應前期理論學習之后授課，授課教師利用婦產科實驗模型并模擬臨床情境進行授課，課程最后安排集中見習。授課教師為《婦產科護理學》專職教師和臨床教師。學生結合教師授課和實驗操作考核評分標準進行實驗操作練習。實驗考核為4 學時。

1.2.2 對照組 對照組實驗考核采用傳統(tǒng)考核方式，即在考核涉及的理論和實驗授課結束后、見習前（考核項目不受見習影響）進行操作技能考核。實驗考核項目包括產前檢查、正常分娩、陰道灌洗或陰道灌洗上藥。每項實驗操作的考核評分標準按百分制制定。每名學生抽簽確定考核項目，監(jiān)考教師依據實驗操作考核評分標準和考核時該學生的表現(xiàn)予以評分。

1.2.3 觀察組 觀察組采用改良的OSCE 模式進行實驗考核。為了增加學生對真實臨床情境的了解、實驗考核前真正接觸過婦產科病人，此次OSCE 模式考核安排在考核涉及的理論和實驗授課結束后并完成部分臨床見習后進行。

1.2.4 改良的OSCE 模式考站設計

1.2.4.1 考站構成 根據教學大綱、多站式考核要求、現(xiàn)有實驗室條件及實驗考核的學時安排，研究者共編設了3 組考站，即產前檢查組考站、正常分娩組考站和婦科疾病組考站。實驗考核時3 組考站同時進行。每組考站均包括3 個考站：①護理評估考站，該考站是要求學生依據給定的護理評估表對SP 進行護理評估并記錄。評估內容包括健康史采集、心理和社會評估。該考站主要考核學生護理評估的能力和人際交流的能力。②操作技能考核考站，該考站是模擬臨床情境，根據護理評估的同一病例的病情發(fā)展而進行特定的相關婦產科護理的專科操作技能的考核。該考站的實驗操作項目、實驗操作考核評分標準同對照組，主要考核學生技能操作能力及相互之間的配合能力。③病例分析考站，是根據護理評估的同一病例的病情發(fā)展而設置的病例分析，要求學生根據設置的問題進行疾病診斷、處理并提出護理措施、健康教育內容等。每個考站均是單獨一間實驗室。

1.2.4.2 考站文本編寫 研究者根據設計的考站編寫護理評估表、SP 使用的劇本、人際溝通能力測評量表評分標準和病例分析考站的內容等。其中，護理評估表內容參考“病人入院評估單”[7]和“病史采集與檢查”[3]的內容編寫而成，包括一般資料、主觀資料、心理評估和社會評估。結合產前檢查、產科入院和婦科評估內容略有不同，研究者分別編寫相應的護理評估表。劇本主要是參照護理評估表內容、考核要求、以真實臨床案例為基礎進行編寫。鄒清等[8]設計的人際溝通能力測評量表被用于評估學生的人際溝通能力，研究者根據其所占總成績的比例制定評分標準。根據設計的3 組考站，研究者按照疾病的病情發(fā)展而設計病例分析考站所用的病例、問題和參考答案。

1.2.4.3 考站時間的確定 結合護理評估表的內容、研究者與SP 的演練情況，確定護理評估考站時間為10 分鐘。結合《婦產科護理學》往屆學生操作技能考核的耗時情況，確定操作技能考核考站的時間為10～15 分鐘。根據研究者設置的病例分析難易程度，確定病例分析考站的考核時間為10～15 分鐘。每組考站的時間30～40 分鐘。觀察組共80 人，實驗考核共4 學時，因此采用2 人1 組的形式進行OSCE 模式考核。

1.2.4.4 考站分值和評分 實驗考核總分100 分。根據課題小組的討論，各考站分值比例分配如下：①護理評估考站，該考站占實驗總成績的30%，其中護理評估表的得分占實驗總成績的20%，人際溝通能力得分占實驗總成績的10%。護理評估表由研究者統(tǒng)一評分，人際溝通能力由SP 依據“人際溝通能力測評量表” 評分標準和學生評估時的表現(xiàn)評分。②操作技能考核考站，該考站得分占實驗總成績的50%，使用的實驗操作考核評分標準和評分方法同對照組。③病例分析考站，該考站成績占實驗總成績的20%。研究者根據教材內容制定病例分析的評分標準，由研究者依據評分標準和小組學生答題情況打分。

1.2.4.5 培訓 ①SP 培訓： 結合當時學院育齡期已婚青年女教師較多的特點，選取1 名晚期妊娠的教師作為扮演孕婦的SP，1 名已經完成分娩的教師作為扮演產婦的SP，1 名婦產科專業(yè)教師作為扮演婦科病人的SP。研究者為每組的SP 各編寫2 個案例。研究者與SP 演練劇本，培訓使用人際溝通能力測評量表及注意事項。②學生培訓：觀察組80 名學生按照學號以2 人1 組分成40 組進行考核。研究者提前培訓學生OSCE 模式考核。根據設置的考站，學生利用臨床見習熟悉婦產科的門診和病房環(huán)境、常見疾病及護理、結合護理評估表與實驗操作考核評分標準的內容以小組的形式進行訓練并復習相關理論。

1.2.4.6 考核流程 學生抽簽確定考站組別后，以小組形式完成考核。每組學生按如下順序依次進行考核：①護理評估考站，SP 監(jiān)督下，每組學生抽簽確定該考站的任務分工，1 名學生評估病人，1 名學生記錄同組學生的評估結果，隨后開始評估。②操作技能考核考站，該考站也是抽簽確定任務分工，或互為護士和病人，或互為器械護士和巡回護士，隨后進行考核。③病例分析考站，2 人1 組的小組形式進行答題。全部學生完成考站考核后，所有考站涉及的教師給予學生統(tǒng)一點評。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料 包括出生年月、性別、民族、高考成績和生源地等。

1.3.2 批判性思維能力 采用彭美慈等[9]修訂的批判性思維能力測量表 （Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version，CTDI-CV）進行評價。問卷包含70 個條目，其中正性條目有30 題，負性條目有40 題。問卷包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判思維的自信心、求知欲、認知成熟度7 個維度，每個維度包含10 個條目。采用6 級評分法，其中正性條目中1=非常不贊同，6=非常贊同，負性條目則反向計分。CTDI-CV 總分是 70～420 分，≤210 分、211～279 分、≥280 分、≥350 分分別表示有負性、意義不明確、正性和很強的批判性思維能力；各維度總分是 10～60 分，≤30 分、31～39 分、40～49 分、≥50 分分別表示有負性、意義不明確、正性及強的特質[9-11]。

1.3.3 實驗考核總成績 ①對照組： 操作技能考核成績作為實驗考核總成績，總分100 分。②觀察組：實驗考核總成績由3 個考站的成績構成，總分100 分，每組學生的考核成績相同。

1.3.4 改良的OSCE 模式考核評價表 自編的OSCE模式考核評價表包括客觀題和主觀題?？陀^題包括對OSCE 的了解、考前培訓、考核時間安排、考前準備、自主學習等10 題。主觀題包括對OSCE 模式的3 個考站設置的評價及改進意見、學生考核后感受等5 題。

1.4 資料收集方法 研究者發(fā)放問卷，匿名填寫，當場收回。對照組在實驗考核前2 周、觀察組在接受OSCE 培訓前即實驗考核前3 周填寫一般資料和CTDI-CV；實驗考核結束后1 周內填寫第2 次問卷，對照組僅填寫CTDI-CV，觀察組填寫CTDI-CV 和自編的OSCE 模式考核評價表。對照組每次發(fā)放問卷70 份，回收70 份；觀察組每次發(fā)放問卷80 份，回收80 份。有效回收率均為100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0 進行數(shù)據處理。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布資料采用獨立樣本t 檢驗，正態(tài)分布資料但方差不齊或資料不呈正態(tài)分布時采用Mann-Whitney U 檢驗； 計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組學生全部為女生，在年齡、高考成績、民族和生源地等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），結果見表1。

表1 2010 級和2011 級護理專業(yè)學生的一般資料比較

2.2 兩組護理學專業(yè)學生實驗考核前 CTDI-CV 量表得分比較 實驗考核前兩組護理學專業(yè)學生CTDI-CV 量表各維度得分和總分的比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結果見表2。

表2 兩組護理學專業(yè)學生實驗考核前CTDI-CV 量表得分比較（分，）

表2 兩組護理學專業(yè)學生實驗考核前CTDI-CV 量表得分比較（分，）

項目 對照組（n=70）觀察組（n=80） t P尋找真相 35.31± 5.97 35.78± 7.22 -0.422 0.673開放思想 41.23± 4.49 41.56± 5.11 -0.423 0.673分析能力 42.03± 5.14 43.16± 5.97 -1.238 0.218系統(tǒng)化能力 39.01± 4.73 38.70± 5.10 0.390 0.697批判思維的自信心 39.73± 6.46 39.89± 5.91 -0.157 0.875求知欲 42.39± 5.81 42.33± 5.89 0.063 0.950認知成熟度 40.43± 6.49 40.48± 7.26 -0.041 0.967總分 280.13±22.70 281.89±27.60 -0.423 0.673

2.3 兩組護理學專業(yè)學生實驗考核后CTDI-CV 量表得分比較 實驗考核后，兩組護理學專業(yè)學生CTDI-CV 量表中，觀察組“開放思想”和“分析能力” 兩個維度得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其他維度得分和總分的比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結果見表3。

表3 兩組護理學專業(yè)學生《婦產科護理學》實驗考核后CTDI-CV 量表得分比較（分，）

表3 兩組護理學專業(yè)學生《婦產科護理學》實驗考核后CTDI-CV 量表得分比較（分，）

注：* 兩組“認知成熟度”得分方差不齊，比較采用Mann-Whitney U 檢驗。

項目 對照組（n=70） 觀察組（n=80） t/Z P尋找真相 34.31± 8.90 34.34± 7.42 -0.017 0.986開放思想 37.16± 5.67 40.51± 6.21 -3.437 0.001分析能力 40.37± 6.26 42.64± 5.85 -2.291 0.023系統(tǒng)化能力 37.16± 4.88 38.35± 5.08 -1.461 0.146批判思維的自信心 40.93± 6.43 40.48± 6.17 0.440 0.661求知欲 42.00± 5.44 41.93± 6.65 0.075 0.940認知成熟度 36.71± 9.85 38.76± 8.20 -1.105 0.269*總分 268.64±30.72 277.00±32.11 -1.622 0.107

2.4 兩組學生操作技能考核成績和實驗考核總成績比較 兩組實驗考核總成績的計算方法不同，其中實驗操作技能考核采用同樣的評分標準。觀察組的兩項成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結果見表4。

表4 兩組護理學專業(yè)學生《婦產科護理學》操作考核成績和實驗總成績結果比較（分，）

表4 兩組護理學專業(yè)學生《婦產科護理學》操作考核成績和實驗總成績結果比較（分，）

項目 對照組（n=70） 觀察組（n=80） t P操作技能考核成績 90.48±4.91 93.69±3.49 -4.654 ＜0.001實驗考核總成績 90.48±4.91 92.00±3.39 -2.230 0.027

2.5 改良的OSCE 模式考核評價表

2.5.1 客觀題 結果見表5。從表5 可見，多數(shù)學生對改良的OSCE 模式考核持積極評價。

2.5.2 主觀題 ①對SP 的評價：73.75%的學生對SP的設置給予了積極評價； ②對操作技能考核監(jiān)考教師的評價：97.50%的學生認為監(jiān)考教師的表現(xiàn)符合或超出期望，監(jiān)考和調度有條不紊，教師細致嚴謹且標準統(tǒng)一；③對病例分析考站的評價：87.18%的學生認為考核難度適中，可以接受；73.08%的學生認為病例分析考站與護理評估考站和操作技能考核考站聯(lián)系緊密，這有利于提高學生的臨床思維思考和分析的能力； ④考核結束后的學生感受與自身需要改進之處：學生反映OSCE 模式考核方法新穎有趣，較為全面地考核了學生的溝通交流、操作、臨床分析及團隊協(xié)作能力，但是由于對OSCE 模式考試程序不熟悉，學生易出現(xiàn)緊張心理，導致考試中耗時過長。另外，學生認為自身仍需改進的地方包括：理論知識的靈活運用能力、實踐操作的熟練程度、運用臨床思維的思考和分析能力、與病人溝通交流的能力、心理素質、應變能力及團隊合作能力。⑤OSCE 模式考核的改進意見：考場環(huán)境應更接近臨床真實環(huán)境，希望可以對SP 實施操作技能考核，最好在實驗操作考試后教師可以指出學生的不足；“護理評估-操作考核-病例分析”采用的同一病例信息希望能更詳盡，從而形成整體而聯(lián)系緊密的分站式系統(tǒng)考核； 改良考試計分形式，小組成員成績應有區(qū)別。

表5 觀察組對OSCE 模式應用于《婦產科護理學》實驗考核評價表的客觀題結果

3 討論

3.1 改良的OSCE 模式考核對護理專業(yè)學生批判性思維能力的影響 實驗考核前兩組學生CTDI-CV總分均大于280 分，表明學生有正性的批判性思維能力，其中開放思想、分析能力、求知欲和認知成熟度均大于40 分，說明有正性的特質，這與我校2010級本科助產方向學生的調查結果[12]及彭美慈的研究結果[9]類似?！秼D產科護理學》實驗考核后，兩組學生CTDI-CV 總分和多數(shù)維度得分略有下降。其中對照組的開放思想和分析能力維度得分低于觀察組 （P＜0.05），這在一定程度上可以解釋為傳統(tǒng)實驗考核更多的是應試型考試，學生憑借記憶進行操作可以應對考試，而在OSCE 模式考核中，學生除記憶外更多地需要分析問題和解決問題。Zhu 等[6]的研究指出OSCE 模式能有效評估護生的批判性思維能力。徐益榮等[13]的研究認為只有通過平時的基于案例的情境模擬的課堂反復學習，而不是通過一次期末OSCE考核，才能有效提高護生的評判性思維能力。不同之處尚需要在今后的研究中進一步論證。

3.2 改良的OSCE 模式考核提高了學生的實驗考核總成績 傳統(tǒng)的《婦產科護理學》實驗考核方式是每個學生抽簽確定實驗考核項目，然后學生進行單項操作，由專業(yè)教師按照實驗操作考核評分標準進行評分。這種考核方式存在一些問題，比如部分學生記憶能力強、動手能力弱或精神緊張而致操作成績稍差，因此以單項實驗操作技能考核作為實驗考核總成績有一定的不足之處。本研究初次嘗試改良的OSCE 模式進行實驗考核，分為護理評估、操作技能考核和病例分析3 個考站。根據《婦產科護理學》實驗操作的特點，多數(shù)操作需要2 人進行配合，加上考核時間有限，本研究將80 名學生分成40 組，以2 人為1 組的小組方式進行考核。考核時2 名學生進行分工，扮演不同的角色，或互為護士和病人，或互為器械護士和巡回護士。每組學生也是抽簽確定考站的考試內容。相對于傳統(tǒng)的單個學生的考核方式，小組方式進行考核時，學生之間可以相互配合，彌補不足，從而提高小組成員的整體成績。王鳳麗[14]在《內科護理學》 實驗教學中應用翻轉課堂與OSCE 教學模式相結合的方法，研究結果提示OSCE 實驗考核后研究組成績高于對照組（P＜0.05）。傳統(tǒng)實驗考核以操作技能考核成績計分，改良的OSCE 模式考核將3個考站的成績按照一定比例計算后作為總成績，此種計分方式更能體現(xiàn)學生在實驗考核中模擬臨床情境應用知識、技能和溝通等的能力，加強了學生的團隊合作能力，也減少了以單項實驗操作成績作為總成績的不足。

3.3 學生對改良的OSCE 模式應用于 《婦產科護理學》實驗考核的評價較高 相對于傳統(tǒng)的考核方式，本研究初次嘗試改良的OSCE 模式考核，多數(shù)學生對該考核模式感興趣。為了更好地完成OSCE，學生認為需要進行考前培訓。培訓可以讓學生熟悉考試流程，更好地完成考核。傳統(tǒng)實驗操作考核安排在見習前，見習內容對實驗考核沒有影響。本次為多站式考站，涉及護理評估和病例分析，考核時間安排在部分臨床見習后。學生通過見習可熟悉婦產科的門診和病房環(huán)境、接觸婦產科病人、熟悉常見疾病及護理，這種安排利于學生完成護理評估和病例分析，因此學生對部分集中見習后進行考核持肯定意見。傳統(tǒng)實驗操作考核方式學生主要需要操作技能的準備，耗時相對較短，而多站式考核則要求學生對理論、實驗操作、病例分析等進行準備，這在一定程度上加強了學生自身的自主學習能力。考核以小組形式進行，學生要想獲得較高成績，成員之間的配合亦重要，多數(shù)學生認為小組成員之間配合良好，也認為該模式能客觀反映學生自身的臨床綜合能力。王婷婷等[15]的研究也表明：OSCE 教學時，小組成員可以督促練習并提高其自主學習能力。學生初次嘗試改良的OSCE 考核模式，因為模擬臨床情境，所以多數(shù)學生也希望此方法應用于其他護理學專業(yè)課程。

3.4 學生對改良的OSCE 模式考核提出的改進建議 多數(shù)學生對3 個考站的設置給予了肯定評價。學生反映OSCE 模式考核方法新穎有趣，較全面地考核了學生的綜合能力。借助學院青年已婚育齡期教師較多的優(yōu)勢，本次選取了晚期妊娠的孕婦和已分娩的教師作為產科SP。婦產科專業(yè)教師臨床進修多年，熟悉婦科炎癥病人的特點，擔任了婦科SP。這種安排的目的是增加學生對病人的真實感，利于其完成護理評估。學生還希望對SP 實施操作技能考核。學生在OSCE 考核時易出現(xiàn)緊張心理。國外研究也表明，情感領域是高等教育中最容易被忽視的領域，護生在OSCE 準備和考核時會出現(xiàn)焦慮、失控、壓力下的反應等情況，這需要進一步的研究來明確OSCE 時出現(xiàn)的焦慮和壓力的應對機制[16-17]。本研究“護理評估-操作考核-病例分析”采用的是同一病例，學生希望給予的信息能更詳盡一些。Brown J[16]的研究也指出OSCE 時給予學生信息的重要性。每組成員經過OSCE 考核后給予相同的分數(shù)，但是每個考站學生的分工不同，表現(xiàn)也會有差異，因此學生希望改良考試計分方式，小組成員成績應有區(qū)別。本研究監(jiān)考教師人數(shù)有限，給予學生不同評分有一定難度。這些不足之處可以在以后的研究中根據實際情況適當改進。

4 小結

目前OSCE 應用于醫(yī)學生的臨床課程考核和畢業(yè)考核中較多[18]，而國內的護理領域雖從1996年才開始應用OSCE，但發(fā)展較快[6]。本次根據學院實際情況、考核時間要求、學生人數(shù)較多的特點，以2 人1組的小組形式，采用了改良的OSCE 模式進行《婦產科護理學》的實驗考核，取得了一定的效果。護理教育需要大力培養(yǎng)臨床實用型人才，模擬教學可以增加學生實際操作練習的機會，也可加強臨床實驗教學。隨著學生招生數(shù)量的增加，OSCE 模式可應用于在校護理學專業(yè)的臨床專業(yè)課程實驗考核中，具有一定的推廣意義。本次改良的OSCE 模式考核設計中尚有一些不足，今后的研究中仍需改進。