孤立心肌橋病人靜息心率、左心室結(jié)構(gòu)和收縮功能與Noble分級(jí)的關(guān)系

正常情況下冠狀動(dòng)脈及其分支走行于心外膜表面的脂肪組織中，若冠狀動(dòng)脈的某一段或分支穿行于心肌纖維中，在心肌內(nèi)走形一段距離后，淺出到心肌表面，覆蓋于該段冠狀動(dòng)脈表面的心肌纖維束稱為冠狀動(dòng)脈肌橋即心肌橋(myocardial bridge，MB)。絕大多數(shù)心肌橋可能是無(wú)癥狀的，但越來(lái)越多的病例報(bào)告和文獻(xiàn)記錄了心肌橋與心絞痛或動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)聯(lián)[1-3]。還有研究報(bào)道心肌橋與心律失常、心肌梗死、暈厥和心源性猝死有關(guān)[4-8]。本研究對(duì)心肌橋病變發(fā)展的影響因素進(jìn)行分析，旨在早期預(yù)防疾病的發(fā)生發(fā)展，將風(fēng)險(xiǎn)降到更低。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年—2017年內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院心內(nèi)科住院的孤立心肌橋病人111例，其中男70例，女41例；均因“胸部不適”接受冠狀動(dòng)脈造影。排除急性冠脈綜合征、高血壓、感染或全身炎癥、甲狀腺異常、嚴(yán)重肝腎功能異常和惡性疾病等。將病人按照靜息心率水平分為3組，靜息心率<70次/min為A組(41例)、70～<80次/min為B組(48例)、≥80次/min為C組(22例)。該研究獲得巴彥淖爾市醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集病人的臨床資料，包括年齡、入院收縮壓、入院舒張壓、脈壓、身高、體重、入院時(shí)靜息心率、左心室結(jié)構(gòu)和收縮功能相關(guān)指標(biāo)、體表面積(BSA)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影 采用美國(guó)GE Innova 3100-IQ 數(shù)字減影C形臂X線機(jī)。冠狀動(dòng)脈造影過(guò)程：由有資質(zhì)的介入醫(yī)師操作，判斷冠狀動(dòng)脈有無(wú)病變。采用Judkins法經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈進(jìn)入，穿刺后插至冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，選擇性地將造影劑注入冠狀動(dòng)脈，記錄顯影過(guò)程。行選擇性多體位左、右冠狀動(dòng)脈造影。左冠狀動(dòng)脈造影采用5個(gè)體位，即右前頭位、左足位、蜘蛛位、左肩位、正頭位；右冠狀動(dòng)脈造影采用2個(gè)體位，即左前斜位、右前斜位。至少1個(gè)投照體位發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈某一段在收縮期管徑變窄或顯示不清，甚至完全不顯影，而在舒張期則管徑正?；颡M窄明顯減輕，顯影清晰，診斷為心肌橋。冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射100～200 μg硝酸甘油，診斷肌橋壓縮程度。心肌橋采用心肌橋收縮期狹窄程度分級(jí)(Noble分級(jí))[1]法分為3 級(jí)：Ⅰ級(jí)<50%(輕度狹窄)，Ⅱ級(jí)50%～70%(中度狹窄)，Ⅲ級(jí)>70%(重度狹窄)。

1.2.3 靜息心率的測(cè)量 病人安靜平臥休息5 min，用三導(dǎo)心電圖機(jī)記錄標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，選擇Ⅱ?qū)?lián)10個(gè)心動(dòng)周期，用平均R-R間期計(jì)算出靜息心率。

1.2.4 多普勒超聲心動(dòng)圖 采用美國(guó)彩色超聲儀，測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、室間隔厚度(interven-tricular septal thickness，IVST)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)、左心室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)。計(jì)算左心室質(zhì)量(left ventricular mass，LVM)與左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)。左心室肥厚(LVH)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：LVMI>125 g/m2(男)或>110 g/m2(女)。

2 結(jié) 果

2.1 3組一般資料比較 3組收縮壓、Noble分級(jí)、LVEF、IVST、LVPWT、LVM、LVMI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

組別例數(shù)年齡(歲)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)身高(cm)體重(kg)A組4152.85±8.87120.24±12.50 73.37±8.40165.95±6.2370.49±13.04B組4854.00±9.20126.88±14.8075.90±12.10169.21±8.9471.27±8.84C組2254.50±8.92123.05±11.3076.73±7.60 168.68±8.4969.18±9.20P>0.05<0.05>0.05>0.05>0.05組別Noble分級(jí)(%)脈壓(mmHg)靜息心率(次/min)LVEF(%)IVST(cm)LVPWT(cm)A組0.47±0.0646.87±10.9562.12±4.6766.88±6.10 0.89±0.180.90±0.17B組0.50±0.0250.97±8.2872.19±2.4761.32±10.100.93±0.200.90±0.24C組0.62±0.1244.31±7.0186.36±7.6566.91±6.30 1.09±0.201.04±0.15 P<0.05>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05組別LVEDD(cm)LVM(g)LVMI(g/m2)BSA(m2)BMI(kg/m2)A組4.55±0.49160.79±56.992.95±37.291.76±0.1925.48±3.70B組4.57±0.35164.23±67.792.73±42.241.79±0.1524.91±2.80C組4.61±0.36208.37±56.3118.42±31.00 1.76±0.1624.25±3.10P>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 靜息心率與心肌橋Noble分級(jí)關(guān)系 靜息心率與Noble分級(jí)呈正相關(guān)(r=0.612，P=0.000)。

2.3 靜息心率的影響因素 以靜息心率分組為因變量，以入院收縮壓、LVEF、IVST、LVPWT、LVM、LVMI為自變量，進(jìn)行Logistic回歸，結(jié)果顯示：LVEF、IVST對(duì)靜息心率有影響。以心肌橋Noble分級(jí)為因變量，以入院收縮壓、LVEF、IVST、LVPWT、LVM、LVMI為自變量，進(jìn)行Logistic回歸，結(jié)果顯示：LVEF、LVM、LVMI對(duì)Noble分級(jí)有影響。詳見(jiàn)表2。

表2 靜息心率與心肌橋Noble分級(jí)的影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

靜息心率增快是心血管病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[9]。交感神經(jīng)興奮后去甲腎上腺素、兒茶酚胺大量釋放，作用于相應(yīng)的靶受體使心率增快，從而加強(qiáng)心肌收縮，增加心肌耗氧量而促進(jìn)心肌肥厚，同時(shí)兒茶酚胺對(duì)心肌本身也有損傷作用，且可刺激心肌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成[10]；與此同時(shí)腎素血管緊張素系統(tǒng)興奮后釋放的激素也可直接刺激心肌，還可使心肌細(xì)胞間的膠質(zhì)支架增生而發(fā)生LVH[11]。

有研究運(yùn)用冠狀動(dòng)脈造影及冠狀動(dòng)脈多普勒檢查發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流速度明顯增加，收縮期血管內(nèi)徑可縮小達(dá)80%以上，舒張期內(nèi)徑可減少約35%，且血管最大截面積至舒張中期才出現(xiàn)。當(dāng)心臟負(fù)荷增加，心率加快時(shí)，舒張期縮短，心肌灌注時(shí)間縮短，舒張期血流充盈和冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備均下降，且心肌收縮力增強(qiáng)，可加重心肌橋?qū)Ρ诠跔顒?dòng)脈的壓迫，最終導(dǎo)致心臟事件的發(fā)生[12-13]。

β受體阻滯劑治療通常被認(rèn)為是冠心病病人的一線治療藥物，目的是降低心率和心肌收縮性，從而降低心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈的壓縮。Schwarz等[14]使用侵入性檢查證明使用艾司洛爾后，心肌橋?qū)ρ艿膲嚎s程度下降。奈比洛爾是一種高度選擇性的β受體阻滯劑，通過(guò)增加一氧化氮釋放產(chǎn)生內(nèi)皮依賴性血管緊張素[15-16]。地爾硫卓和二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如硝苯地平，同樣可以通過(guò)改善內(nèi)皮功能來(lái)減少癥狀。

綜上所述，隨著冠狀動(dòng)脈造影、雙源CT、血管內(nèi)超聲等檢查手段的發(fā)展，對(duì)心肌橋發(fā)現(xiàn)和報(bào)道越來(lái)越多，其引發(fā)的心血管事件越來(lái)越得到人們的重視。心臟彩超作為一種無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的檢查方法，可以輔助評(píng)估心肌橋病人心臟結(jié)構(gòu)及功能，而LVMI作為評(píng)估左室肥厚的最佳指標(biāo)[17]，結(jié)合靜息心率將來(lái)有可能能夠預(yù)測(cè)心肌橋病人心血管事件的發(fā)生。由于本研究納入樣本量少，在多因素回歸時(shí)，可能有其他影響因素未納入，確切機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究。