輔助生殖技術(shù)中異位妊娠的發(fā)生率及相關(guān)危險因素

李蘇萍

摘要目的：分析應用輔助生殖技術(shù)（ART）后異位妊娠（EP）的發(fā)生率、影響因素，并對早期診療與防治進行探討。方法：2016年1月-2018年12月收治接受ART助孕治療的不孕婦女，行常規(guī)體外受精-胚胎移植（IVF-ET）、卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射-胚胎移植（CSI-ET）、凍融胚胎移植（FET）后發(fā)生EP的患者119例（病例組），隨機抽取同期宮內(nèi)妊娠患者357例為對照組，分析相關(guān)指標。結(jié)果：共行ART助孕9215個周期，臨床妊娠3543周期;其中EP119周期（EP發(fā)生率3.4%）。對119個EP周期行不孕因素分析;其中盆腔及輸卵管因素90例（75.6%），男方因素13例（10.9%），同時合并宮腔環(huán)境不良因素33例（27.7%）。與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：既往盆腔輸卵管炎癥與不良宮腔環(huán)境是ART后EP的影響因素。

關(guān)鍵詞 輔助生殖技術(shù);異位妊娠;高危因素

作為婦科最常見且危急的并發(fā)癥，異位妊娠（EP）可危及生命，常帶給女性嚴重的后果。EP作為輔助生殖技術(shù)（ART）中的重要并發(fā)癥，一直受到臨床醫(yī)師的高度重視。本研究回顧性分析我中心實施ART的9215個周期，并對其中發(fā)生EP的患者119例進行深入剖析，探討ART中EP的發(fā)生率及危險因素，以期降低ART中EP的發(fā)生率。

資料與方法

2016年1月-2018年12月收治行ART助孕患者，共9215個周期。發(fā)生EP的患者119例（病例組），隨機抽取同期宮內(nèi)妊娠患者357例為對照組。分析患者的臨床資料及不孕因素，包括子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔及輸卵管因素、排卵障礙及男方因素等。

EP組與對照組的一般資料分析，見表1。

治療方法：采用常規(guī)方案，達標后進行促排卵，B超監(jiān)測卵泡發(fā)育達標后，注射絨毛膜促性腺激素（HCG）誘導卵泡成熟，注射HCG36～38h后B超引導下經(jīng)陰道穿刺取卵，根據(jù)男方精液情況行常規(guī)IVF或ICSI，胚胎移植及黃體支持治療按照本中心常規(guī)進行。

妊娠確定：胚胎移植術(shù)后14d查驗血HCG，判定生化妊娠;移植34d后陰道超聲檢查，判定臨床妊娠。判定標準：宮外未見異常回聲，診斷宮內(nèi)妊娠，宮內(nèi)有孕囊、胎芽及胎心搏動;宮內(nèi)未見明顯孕囊回聲，宮外見混合回聲，診斷為EP;宮內(nèi)見孕囊，同時宮外見混合型回聲，診斷為宮內(nèi)外妊娠（HP）。

觀察指標：主要觀察指標包括每年度總臨床妊娠率、宮內(nèi)妊娠率、EP發(fā)生率、HP發(fā)生率，兩組治療年齡、不孕時間、不孕類型、不孕因素、助孕方式相關(guān)的臨床妊娠率、宮內(nèi)妊娠率、EP發(fā)生率、HP發(fā)生率。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用n（%）表示，采用x“檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

ART后EP的發(fā)生率：共計進行ART9215個周期，臨床妊娠3543個周期，EP119個周期，EP發(fā)生率為3.4%（119/3543）。其中輸卵管妊娠96個周期，占總EP周期的80.7%，宮內(nèi)外同時妊娠23周，占總EP周期的19.3%。

助孕方式與妊娠結(jié)局的關(guān)系，見表2。

各種不孕因素與EP的關(guān)系，見表3。

討論

EP的發(fā)生率：EP是ART的一個重要并發(fā)癥，隨著ART的廣泛運用，EP日益受到生殖科醫(yī)師及其他臨床醫(yī)師的高度重視。文獻報道，ART術(shù)后EP的發(fā)生率高達2.1%～9.4%，顯著高于自然EP的發(fā)生率（1.9%）。本研究結(jié)果與文獻報道基本一致。

ART后發(fā)生EP的危險因素：臨床研究表明，ART胚胎移植術(shù)、超生理激素環(huán)境、輸卵管因素及胚胎發(fā)育潛能等可能是ART后EP的危險因素。文獻報道，具有盆腔輸卵管炎癥及手術(shù)史是ART后EP發(fā)生的最主要危險因素1-3]。其中輸卵管炎癥引起的輸卵管梗阻、積水、通而不暢等更易引起EP。

輸卵管盆腔炎癥：造成高EP發(fā)生率，其可能的機理：①輸卵管或盆腔的一.些病理變化，如炎癥時輸卵管上皮細胞損傷、管腔狹窄、纖毛脫落或擺動功能異常;輸卵管積液時，分泌炎性因子增加，輸卵管管腔增粗，胚胎易滯留在輸卵管內(nèi)種植并著床發(fā)育。②輸卵管黏膜上皮受到炎癥刺激，造成某些與胚胎黏附種植并相關(guān)的因子在上皮細胞中表達過度，從而導致胚胎容易種植在輸卵管，造成EP。③輸卵管炎癥、積液，手術(shù)治療后會導致高EP率的發(fā)生用，該手術(shù)及炎癥造成的病理改變將造成輸卵管正常蠕動消失，輸卵管正常解剖結(jié)構(gòu)異常，是EP的危險因素。

激素環(huán)境：研究表明，輸卵管功能（包括纖毛活動、蠕動及上皮細胞分泌等）受雌孕激素調(diào)節(jié)。ART和自然妊娠有區(qū)別，在促排卵過程中，高雌孕激素環(huán)境會出現(xiàn)在患者體內(nèi)，從而影響上皮纖毛擺動和輸卵管蠕動，導致輸卵管運輸功能障礙，使胚胎受阻于輸卵管，或輸卵管內(nèi)環(huán)境紊亂使胚胎無法順利回到宮腔，導致EPI。另有文獻報道，高雌激素環(huán)境可增強子宮平滑肌收縮，將移植至宮腔的胚胎擠人輸卵管6，

操作過程：ART操作過程可能會增加ART后EP風險。輔助孵出、移植液過量和移植部位過深、粗暴操作均可能增加EP的發(fā)生率。還有文獻表明，高EP發(fā)生率可能與移植困難而反復操作、注液速度過快有關(guān)。我中心行胚胎移植術(shù)均有固定的臨床操作流程，患者均在腹部B超輔助下進行胚胎移植，平均移植液體總量約10μL，移植內(nèi)管末端距離子宮底部約1.0～1.2cm，盡量減少該操作帶來的不良影響。

宮腔環(huán)境：胚胎在宮腔的成功植入需要2個條件，即正常的胚胎及具有接受能力的子宮內(nèi)膜。本研究提示，宮腔不良環(huán)境可能與高EP發(fā)生率有關(guān)。宮腔的操作，清宮、診刮、粘連分離術(shù)、息肉摘除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)后均有可能造成子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜基底層損傷、子宮內(nèi)膜腺體增生不良、再生內(nèi)膜血供的減少、子宮蠕動異常等，而影響子宮內(nèi)膜容受性，造成胚胎在子宮內(nèi)膜上的種植困難，增加EP風險。

綜上所述，輸卵管盆腔因素仍然是導致EP發(fā)生率增高的首要因素，但不良宮腔環(huán)境與子宮手術(shù)史對EP產(chǎn)生的影響不可忽視。我們應提高對ARTEP高危因素的認識，加強對婦女健康保健的宣教，減少不必要的宮腔內(nèi)操作（人流術(shù)、刮宮術(shù)、輸卵管通液術(shù)），積極治療輸卵管盆腔炎癥，對于ART前預處理積液或者病變嚴重的輸卵管性不孕患者，可以減少ART后EP的發(fā)生。

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