剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再妊娠足月分娩方式的臨床探討

柏玲　徐洋洋　宋德紅　潘玉蓮

摘要目的：探討剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦的分娩方式選擇。方法：2014年1月-2016年8月收治剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再妊娠足月分娩患者140例，對(duì)分娩情況進(jìn)行分析總結(jié);同時(shí)對(duì)照分析再次剖宮產(chǎn)臨床病例與隨機(jī)抽取同期初次剖宮產(chǎn)臨床病例。結(jié)果：陰道試產(chǎn)成功率52.63%，再次剖宮產(chǎn)率71.42%。再次手術(shù)比初次手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量增多，平均住院時(shí)間長(zhǎng)，且發(fā)生腹腔粘連、切口愈合不佳、產(chǎn)后出血、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入、前置胎盤(pán)、子宮破裂概率均高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再妊娠足月患者再次手術(shù)可明顯增加其術(shù)中、術(shù)后的出血量及發(fā)生并發(fā)癥的概率，所以在終止妊娠方式選擇上可根據(jù)患者情況酌情選擇并鼓勵(lì)其經(jīng)陰道試產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率。

關(guān)鍵詞 瘢痕子宮;足月妊娠;剖宮產(chǎn);陰道分娩

瘢痕子宮是指既往接受過(guò)剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除及子宮穿孔手術(shù)修補(bǔ)后的子宮"，由于手術(shù)造成子宮壁瘢痕形成，導(dǎo)致婦女在懷孕和生產(chǎn)過(guò)程中可能發(fā)生瘢痕妊娠、胎盤(pán)植人，甚至子宮破裂等一些危及母嬰生命安全的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題”。其中一個(gè)最大的問(wèn)題是選擇瘢痕子宮足月懷胎產(chǎn)婦的分娩方式。瘢痕子宮陰道試產(chǎn)已經(jīng)成為當(dāng)今產(chǎn)科最大的熱點(diǎn)話(huà)題;再次足月懷胎生產(chǎn)方法的選擇成為當(dāng)今產(chǎn)科亟待解決的難題。對(duì)2014年1月-2016年8月剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再妊娠足月患者臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)，探討分娩方式的選擇，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2014年1月-2016年8月收治剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再妊娠足月患者140例，其中經(jīng)陰道分娩40例（28.57%），再次剖宮產(chǎn)100例（71.42%）;年齡22～39歲，平均（30.50±10.12）歲;孕次2～5次，孕周37*4～40+2周，前次手術(shù)均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，距上次手術(shù)時(shí)間3～14年。術(shù)后發(fā)生感染1例，但未發(fā)生孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡。上次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征中為胎兒宮內(nèi)窘迫32例，頭盆不稱(chēng)29例，胎位異常28例，社會(huì)因素24例，產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯6例，巨大兒6例，骨盆狹窄6例，羊水過(guò)少5例，妊娠期高血壓2例，前置胎盤(pán)2例。

方法：將孕婦作為高危妊娠由專(zhuān)人管理并定期檢查，入院后詳細(xì)詢(xún)問(wèn)前次手術(shù)史和此次妊娠史，產(chǎn)前檢查確定有無(wú)頭盆不稱(chēng)，超聲檢查了解子宮下段原瘢痕愈合情況。由醫(yī)生和孕婦共同商量決定分娩方式，若存在剖宮產(chǎn)指征或產(chǎn)婦堅(jiān)決不同意陰道試產(chǎn)，均選擇再次剖宮產(chǎn)，若無(wú)陰道試產(chǎn)禁忌，行陰道試產(chǎn)，觀察分娩結(jié)局。同時(shí)，觀察組100例患者均為再次手術(shù)的瘢痕子宮患者。對(duì)照組100例為首次進(jìn)行手術(shù)的患者，對(duì)照分析剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再妊娠足月患者再次手術(shù)與首次手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間、產(chǎn)后出血、子宮破裂等情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用x2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

分娩方式：140例患者中，陰道試產(chǎn)76例，試產(chǎn)率為54.85%;成功陰道分娩40例，試產(chǎn)成功率為52.63%;再次手術(shù)剖宮產(chǎn)100例，總手術(shù)率為71.42%。再次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征多是因?yàn)樵袐D本人堅(jiān)決要求及一些因?yàn)楣桥瑾M窄、巨大兒、胎位異常、胎兒宮內(nèi)窘迫無(wú)法試產(chǎn)而再次剖宮產(chǎn)手術(shù)。除產(chǎn)婦及家屬堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)外，其他手術(shù)指征與同期初次剖宮產(chǎn)基本一致。

再次剖宮產(chǎn)的結(jié)局：再次手術(shù)比首次手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)約14～22min，術(shù)中出血量多70～100mL，平均住院天數(shù)長(zhǎng)3～5d，見(jiàn)表1。

再次剖宮產(chǎn)患者發(fā)生腹腔粘連、切口愈合不佳、產(chǎn)后出血、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入、前置胎盤(pán)、子宮破裂概率均大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其手術(shù)難度較大，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)盆腹腔臟器組織粘連55例，先兆子宮破裂3例（在手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)原子宮下段切口極其菲薄，部分僅見(jiàn)薄紙張樣漿膜層）。見(jiàn)表2。

討論

有學(xué)者通過(guò)對(duì)產(chǎn)婦的擇期剖宮產(chǎn)并發(fā)癥率統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增長(zhǎng)（第2、3、4、5、6胎以上），前置胎盤(pán)分別增加了1.3%、1.1%、2.3%、2.3%、3.4%，胎盤(pán)植入分別增加了0.3%、0.6%、2.1%、2.3%、6.7%，切除子宮來(lái)挽救生命分別為0.4%、0.9%、2.4%、3.5%、9.0%，產(chǎn)后大出血病例中輸血≥800mL的分別為0.5%、0.8%、1.6%、2.3、10.1%。剖宮產(chǎn)的死亡和并發(fā)癥隨，剖宮產(chǎn)的次數(shù)增加而增多門(mén)。剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再妊娠足月的經(jīng)陰道試產(chǎn)是產(chǎn)科的一個(gè)最大的熱點(diǎn)話(huà)題;再次足月懷胎生產(chǎn)方法的選擇成為當(dāng)今產(chǎn)科亟待解決的難題;子宮破裂發(fā)生率為3%，差異較大，可能與各國(guó)醫(yī)療水平差距及本組研究樣本量較小有關(guān)，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮再剖宮產(chǎn)死亡率高出陰道試產(chǎn)的3.5倍?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，可以使我們少走彎路。2008年以后，越來(lái)越多的醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展了產(chǎn)科麻醉、麻醉大夫24h進(jìn)駐產(chǎn)房、5min緊急剖宮產(chǎn)的演練和產(chǎn)后大出血細(xì)則的多學(xué)科（產(chǎn)科、兒科、麻醉、輸血等）互助合作，建立了產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，已經(jīng)有諸多醫(yī)院通過(guò)此項(xiàng)舉措挽救了母嬰生命。因此，我們應(yīng)樹(shù)立新的觀念，一旦發(fā)現(xiàn)異常，且具備急診剖宮產(chǎn)的條件，最好能啟動(dòng)產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)。鼓勵(lì)在與產(chǎn)婦及其家屬充分溝通并簽字后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行陰道試產(chǎn)

參考文獻(xiàn)

[1]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：916-917.

[2]金敏麗.140例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（10）：171-173.

[3]Silver.剖宮產(chǎn)并發(fā)癥[Z]美國(guó)：美國(guó)高危產(chǎn)婦協(xié)作網(wǎng)，2006.