百日咳臨床病例202例回顧性分析

蘇興棟

摘要 目的：提高對(duì)嬰幼兒百日咳臨床特征的了解，總結(jié)治療策略。方法：2017年10月-2018年9月收治百日咳患兒202例，對(duì)患兒的年齡分布、病程及實(shí)驗(yàn)室檢查特征、治療方法進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：近年百日咳患兒明顯增多，性別差異不大，部分患兒無(wú)明確百日咳接觸史，臨床表現(xiàn)不典型，治療上均給予大環(huán)內(nèi)酯類藥物及β-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合抗感染，部分給予短療程糖皮質(zhì)激素、硫酸鎂、丙種球蛋白治療。結(jié)果：病情緩解出院196例，好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院6例。結(jié)論：百日咳患兒病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢，病情輕重及恢復(fù)受多種因素影響，合理應(yīng)用抗感染藥物及糖皮質(zhì)激素、硫酸鎂、丙種球蛋白等綜合治療對(duì)此類患兒病情恢復(fù)有重要意義。

關(guān)鍵詞 百日咳;過(guò)敏因素;臨床特征;糖皮質(zhì)激素

百日咳是由百日咳鮑特菌引起的急性呼吸道傳染病，在疫苗廣泛接種之前為嬰幼兒發(fā)病、死亡的主要傳染性疾病之一[l]，雖隨著疫苗的廣泛應(yīng)用得到有效控制，但對(duì)嬰幼兒這一免疫力低下的特殊群體仍構(gòu)成較大危害。2017年10月-2018年9月收治百日咳患兒202例，對(duì)病歷資料進(jìn)行回顧性分析。

資料與方法

2017年10月-2018年9月收治百日咳患兒202例，均符合《實(shí)用兒科學(xué)》中關(guān)于百日咳的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男110例，女92例;年齡≤3個(gè)月44例（21.8%），3-6個(gè)月63例（31.2%），6個(gè)月-1歲37例（18.3%），1-3歲以上31例（15.3%），3歲以上27例（13.4%）。全年均可發(fā)病，夏秋季節(jié)148例（73.3%）。已全程接種百白破疫苗78例（38.6%），未全程接種疫苗75例（37.1%），未接種疫苗49例（24.3%）。

臨床表現(xiàn)：既往史中有濕疹表現(xiàn)73例（36. l%），平時(shí)感冒后易咳嗽58例（28.7%），既往確診為咳嗽變異性哮喘（CVA）14例（6.9%），平時(shí)有明確過(guò)敏物質(zhì)（食物或藥物）28例（13.9%）;有明確的百日咳接觸史47例（23.3%），無(wú)明確接觸史155例（76.7%）。常見(jiàn)癥狀為咳嗽202例（100%），表現(xiàn)為陣發(fā)性痙攣性咳嗽、咳嗽末伴高音調(diào)雞鳴樣吼聲80例（39.6%），表現(xiàn)為刺激性干咳122例（60.45）;咳嗽在夜間及活動(dòng)時(shí)加重129例（63.9%），同時(shí)伴咳嗽后惡心、嘔吐49例（24.2%）。病程7 - 10 d確診33例（16.3%），10- 14 d確診53例（26.2%），14-21 d確診102例（50.5%），21 d后確診14例（6.9%）。肺部體征以呼吸音粗糙為主，部分合并中一粗濕噦音及哮鳴音。

輔助檢查：①血常規(guī)：白細(xì)胞<10×109/L 39例（19.3%），

10 - 20×10⁹/L68例（33.7%），20 - 30×10⁹/L 71例（35.1%），> 30×10⁹/L 24例（11.8%），分類均以淋巴細(xì)胞為主，嗜酸粒細(xì)胞增多>8% 15例（7.4%），C反應(yīng)蛋白（CRP）正常172例（85.1%），升高30例（14.9%）。血清免疫球蛋白IgE升高84例（41.6%），明顯升高（>3倍以上）31例（15.3%），正常范圍118例（58.4%）。②X線或CT檢查僅見(jiàn)兩肺紋理增粗142例（70.3%），合并片狀滲出影或伴有間質(zhì)改變57例（28.2%），合并大片狀實(shí)變影3例（1.5%）。

治療方法：202例患兒入院后均給予紅霉素30 - 40 mg/（kg.d），2次ld，或阿奇霉素10 mg/（kg.d），1次ld，并加用青霉素類及頭孢類抗生素。使用地塞米松0.2 - 0.3 mg/（kg.d）62例（30.7%），共3-5d，使用硫酸鎂解痙止咳77例（38.1%），同時(shí)給特布他林及布地奈德霧化吸人。對(duì)于痙咳明顯且痰多不易咳出的患兒適當(dāng)給予吸痰護(hù)理，重癥或恢復(fù)慢、病程長(zhǎng)23例（11.4%），適當(dāng)應(yīng)用人血免疫球蛋白5 - 10g支持治療。

結(jié)果

病情緩解出院196例，好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院6例。平均住院時(shí)間（9.78±4.29）d，最長(zhǎng)19d。

討論

百日咳是由百日咳鮑特菌引起的急性呼吸道傳染病，其特征為陣發(fā)性痙咳且于終末伴有深長(zhǎng)的雞鳴樣吸氣性吼聲。研究表明人群對(duì)百日咳普遍易感，新生兒和嬰兒也不例外。由于嬰幼兒聲門、氣道較成人狹窄，且彈力組織缺乏，常因痙咳后聲帶痙攣而使聲門關(guān)閉，加之胸廓發(fā)育不成熟，咳嗽無(wú)力，極易發(fā)生痰堵青紫、窒息。在百日咳疫苗廣泛接種前，它是導(dǎo)致兒童死亡最高的感染性疾病。我國(guó)自實(shí)行計(jì)劃免疫后，百日咳的發(fā)病一直處于較低水平，但近年來(lái)由于無(wú)細(xì)胞疫苗功效逐漸減弱，流行株與歷史菌株及疫苗株的基因型已發(fā)生明顯改變，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)陽(yáng)性率的提高，百日咳疫苗接種或自然感染后的抗體自然消退，致使百日咳的發(fā)病率有增加趨勢(shì)[2]，稱為“百日咳再現(xiàn)”。

本觀察對(duì)202例病歷資料回顧分析，男女發(fā)病率1.2：1，與寧桂軍等的報(bào)道相符[3]。全年散發(fā)，夏秋季多見(jiàn)，與全國(guó)流行情況一致。發(fā)病年齡1歲以內(nèi)達(dá)到71.3%，尤以6個(gè)月內(nèi)為主。且臨床表現(xiàn)多樣、不典型甚至無(wú)癥狀，可能在家庭或其他區(qū)域造成傳播擴(kuò)散，從而成為未接種或未完全接種疫苗的嬰幼兒百日咳感染的主要傳染源[4]。在本例觀察中即可見(jiàn)無(wú)明確百日咳接觸史155例（76.7 %）。

本例中既往史的采集中有濕疹表現(xiàn)者、平時(shí)感冒后易咳嗽者、既往確診為CVA者、在輔助檢查中人血免疫球蛋白IgE升高者均提示為過(guò)敏體質(zhì)，雖然過(guò)敏因素與百日咳發(fā)病未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，但在百日咳的診斷和治療中，此類合并過(guò)敏體質(zhì)患兒應(yīng)引起高度重視。腎上腺皮質(zhì)激素具有抗炎及抑制變態(tài)反應(yīng)的作用，而硫酸鎂可抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)一肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉連接處的傳導(dǎo)，降低或解除平滑肌收縮作用，從而使支氣管痙攣緩解。故對(duì)于存在過(guò)敏體質(zhì)、單純應(yīng)用抗生素效果較差、病程較長(zhǎng)的患兒可短期應(yīng)用硫酸鎂和（或）糖皮質(zhì)激素等藥物縮短病程。

嬰幼兒免疫器官發(fā)育不完全，體內(nèi)自身生成的免疫球蛋白未能達(dá)到成人水平，不僅對(duì)病原體感染的抵抗力較成人低，也不利于大環(huán)內(nèi)酯類藥物的抗感染治療。有研究表明靜脈應(yīng)用丙種球蛋白可直接補(bǔ)充患兒免疫球蛋白，提高免疫力，早期應(yīng)用有利于病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢、病情重患兒病情的轉(zhuǎn)歸。

總之，百日咳的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷有一定困難，詳細(xì)詢問(wèn)既往史及查體，均能發(fā)現(xiàn)與之相關(guān)的疾病因素。檢查上應(yīng)重視免疫球蛋白E臨床意義，治療上應(yīng)重視抗生素的聯(lián)合應(yīng)用，必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素及硫酸鎂、茶堿等藥物綜合治療。對(duì)治療效果不理想、病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢的患兒應(yīng)及時(shí)應(yīng)用丙種球蛋白支持治療。

參考文獻(xiàn)

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[2]王增國(guó)，馬超鋒，閆永平.全球百日咳重現(xiàn)及中國(guó)百日咳相關(guān)研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)疫苗和免疫，2016，22（3）：110-114.

[3]寧桂軍，高源，吳丹，等.中國(guó)2011-2017年百日咳流行病學(xué)特征分析[J].中國(guó)疫苗和免疫，2018，（30）：264-267.

[4]閆莉，黃英，葉澤慧.百日咳與百日咳綜合征的診治分析.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，41（4）：355-359.