比伐盧定介入治療急性心肌梗死效果及不良事件分析

黃權(quán)　彭喜意

摘 要 目的：探討比伐盧定對急性心肌梗死（AMI）經(jīng)皮冠狀動脈介A（PCI）治療效果及不良事件的影響。方法：收治AMI患者150例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組。A組在常規(guī)PCI的基礎(chǔ)上給予肝素+注射用替羅非班，B組在常規(guī)PCI的基礎(chǔ)上給予比伐盧定注射液抗凝。觀察兩組門球時間、支架置入數(shù)、支架置入長度、術(shù)后TIMI血流分級3級比例、心肌灌注3級比例、CKMB峰值時間、出血性事件發(fā)生率和主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生率。結(jié)果：兩組門球時間、支架置入術(shù)和支架置入長度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。B組PCI術(shù)后TIMI 3級血流比例、心肌灌注3級比例與A組相比均顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0 05），CK-MB峰值時間與對照組相比顯著降低（P<0.05）。B組與A組出血事件發(fā)生率比較顯著降低（P<0.05）。B組術(shù)后1年內(nèi)MACE發(fā)生率與A組相比顯著降低（P<0.05）。結(jié)論：AMI患者急診PCI治療使用比伐盧定抗凝治療可改善心肌灌注，減少術(shù)后MACE發(fā)生率，安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 急性心肌梗死;經(jīng)皮冠狀動脈介入;比伐盧定;心肌灌注;心血管不良事件

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，包括ST段抬高型（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療可使閉塞的冠狀動脈快速開通，使缺血的心肌得到再灌注，有助于對瀕死心肌進行挽救，縮小梗死面積，穩(wěn)定血流動力學(xué)，改善預(yù)后，降低病死率[1]。即使AMI后早期給予PCI開通梗死相關(guān)動脈，出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象的患者仍有30% - 40%，對介入治療的效果產(chǎn)生影響，增加進行性心肌損害風(fēng)險和左室功能紊亂風(fēng)險，PCI術(shù)后無/慢復(fù)流是AMI患者近期預(yù)后的獨立危險因素[2]。無，慢復(fù)流的發(fā)生機制尚未完全闡明，目前多認(rèn)為與微循環(huán)障礙、再灌注損傷、微血栓形成等多種因素有關(guān)。比伐盧定是凝血酶的直接抑制劑，對游離及血栓上凝血酶的催化位點和陰離子外結(jié)合位點特異結(jié)合起抑制作用，并且比伐盧定與凝血酶的結(jié)合過程是可逆的，凝血酶通過緩慢地酶解比伐盧定Arg3-Pr04之間的肽鍵可使凝血酶恢復(fù)原來的生物活性，急診PCI時靜脈注射比伐盧定可減少PCI時冠脈血栓負(fù)荷和繼發(fā)遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞，降低無慢復(fù)流發(fā)生率。本研究收治AMI患者150例，采用靜脈注射比伐盧定0.75 mg/（kg-h），再予1.75 mg/（kg-h）泵入維持至術(shù)后4h給藥方式[3]。探討急診PCI冠脈支架植入后冠脈遠(yuǎn)端血流情況及患者出血風(fēng)險，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

選取2017年8月-2018年8月收治的AMI患者150例，均接受急診PCI治療，所有患者均存在典型胸痛癥狀，經(jīng)臨床癥狀、實驗室檢查和心電圖檢查確診為AMI[4]。性別不限，年齡40 - 80歲，發(fā)病12 h內(nèi)入院，冠狀動脈造影顯示≥1條血管狹窄程度> 75%;患者對研究知情并簽署知情同意書;無PCl禁忌證，擬行急診PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)性嚴(yán)重高血壓者;②合并出血性疾病、近期腦血管意外、外傷及大手術(shù)史;③對研究所用藥物過敏者;④合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、急慢性感染、惡性腫瘤患者、自身免疫性疾病或結(jié)締組織疾病、既往行PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)者;⑤嚴(yán)重氣道高反應(yīng)性患者（哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性加重期）;⑥精神疾病或嚴(yán)重認(rèn)知障礙者;⑦未取得知情同意書者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，各75例。A組男50例，女25例;年齡50- 80歲，平均（70.08±6.85）歲;病變血管數(shù)（1.94±0.83）支;體重指數(shù)（24.13±2.74）kg/m2;術(shù)前Killips分級：I級45例，Ⅱ級20例，Ⅲ級10例;發(fā)病到再灌注時間（7.42±3.85）h;合并疾?。禾悄虿?4例，高血壓39例;個人史：吸煙27例。B組男52例，女23例;年齡50- 80歲，平均（70.83±6.54）歲;體重指數(shù)（24.45±2.85）kg/m2;術(shù)前Killips分級：I級50例，Ⅱ級15例，Ⅲ級10例;發(fā)病到再灌注時間（7.54±3.17）h，病變血管數(shù)（1.98±0.72）支;合并疾?。禾悄虿?6例，高血壓36例;個人史：吸煙29例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

治療方法：A組患者術(shù)前常規(guī)嚼服阿司匹林300 mg，硫酸氫氯吡格雷600 mg，在局部麻醉下經(jīng)橈動脈穿刺成功后予肝素（80 - 100 U/kg）+注射用替羅非班，起始以0.4μg/（kg-min）泵入30 min，繼續(xù)予0.1μg/（kg·min）泵入維持。選擇性冠脈造影，根據(jù)冠脈造影結(jié)果明確病變部位后，行冠脈內(nèi)球囊擴張或直接冠脈內(nèi)支架置入術(shù)[5]。B組予比伐盧定注射液靜脈注射0.75 mg/（kg·h），再予1.75mg/（kg·h）泵入維持至術(shù)后4h，余操作同A組。兩組術(shù)后均給予積極抗血小板聚集、調(diào)脂等Ⅱ級預(yù)防治療。

觀察指標(biāo)：①兩組出血性事件發(fā)生率。②PCI指標(biāo)：兩組門球時間、支架置人數(shù)、支架置入長度。③對患者進行為期1年的隨訪，觀察患者1年內(nèi)再次血運重建、再發(fā)心絞痛、非致命性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性死亡等主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生率。④再灌注指標(biāo)：兩組STEMI患者PCI術(shù)后TIMI血流分級3級比例、心肌灌注3級比例、CKMB峰值時間。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 23.0進行數(shù)

據(jù)處理，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用n（%）表示，采用X2檢驗。P< 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組PCI相關(guān)指標(biāo)比較：兩組門球時間、支架置入術(shù)和支架置入長度相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

兩組再灌注指標(biāo)比較：B組PCI術(shù)后TIMl3級血流比例、心肌灌注3級比例與A組相比均顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。CK-MB峰值時間與對照組相比顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

兩組出血事件比較：兩組患者均未發(fā)生大出血，A組發(fā)生輕微出血5例，發(fā)生率6.67%;B組發(fā)生輕微出血1例，發(fā)生率1.33%。B組比A組出血事件發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

B組術(shù)后1年內(nèi)MACE發(fā)生率與A組相比，顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

討 論

PCl術(shù)再灌注已成為治療AMI最重要和最有效的治療措施之一，可快速開通閉塞動脈，挽救瀕死心肌，縮小心肌壞死范圍，保護心功能，與其他治療方式相比，具有冠脈再通率高和殘余狹窄率低的優(yōu)點[6]。但行PCI過程中，微小血栓或動脈粥樣斑塊破裂的碎片易發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞，球囊擴張和支架植入可對內(nèi)皮造成損傷，內(nèi)皮下膠原暴露后體內(nèi)血小板黏附和聚集，易導(dǎo)致血栓形成，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，影響心肌再灌注，導(dǎo)致部分患者心肌組織灌注不良或無灌注[7]。研究顯示，導(dǎo)致PCI術(shù)后遠(yuǎn)端微循環(huán)血栓的重要因素之一便是血小板的激活，強化抗血小板治療，減少繼發(fā)的遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞血栓和負(fù)荷，對改善再灌注效果有重要意義[8]。

比伐盧定是凝血酶的直接抑制劑，與游離及血栓上凝血酶的催化位點和陰離子外結(jié)合位點特異結(jié)合起抑制作用，并且比伐盧定與凝血酶的結(jié)合過程是可逆的。體外研究表明，比伐盧定不僅能抑制游離的凝血酶，還能抑制與血塊結(jié)合的凝血酶，不會被血小板釋放出的物質(zhì)中和，延長正常人血漿激活的部分促凝血酶原時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）和活化凝血時間（ACT），并與比伐盧定的濃度呈線性關(guān)系[9]。AMI患者多為老年人，肝、腎功能代謝呈逐漸減退趨勢。比伐盧定應(yīng)用過程中更應(yīng)注重治療的安全性，基層AMl患者大多藥物負(fù)荷時間不夠（術(shù)前嚼服阿司匹林300 mg+氯毗格雷600 mg需4h方能很好地起到抗血小板聚集作用），規(guī)范地靜脈給予比伐盧定注射液，可增強抗血栓效果，減少PCI術(shù)后冠脈無復(fù)流及慢血流概率，而且比伐盧定起效快（給藥后30 min），半衰期短（3 h），安全性好，是一種安全、有效的圍手術(shù)抗凝方案，既克服了AST增高風(fēng)險，也不增加出血。

徐亮等[10]對STEMI患者86例行PCI治療時給予比伐盧定注射液抗凝，患者TIMI血流3級率、心肌灌注3級比例等均高于普通肝素組，無復(fù)流及慢血流比例明顯低于普通肝素組，術(shù)后6個月MACE發(fā)生率也低于未注射比伐盧定患者。張慧等[11]研究顯示，在ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死ACS患者，大出血和心肌梗死為同等危險的可致死和增加住院費用的因素。比伐盧定較肝素加GPⅡP/Ⅲa受體拮抗劑抗凝、抗缺血作用相當(dāng)，可顯著減少低到高?；颊叱鲅L(fēng)險，尤其對中到高?；颊撸湫r優(yōu)于肝素加GPⅡP/Ⅲa受體拮抗劑。比伐盧定尤其適用于以下高?；颊撸孩買ABP植入需持續(xù)抗凝的患者;②PCI可能失敗轉(zhuǎn)CABG的患者;③出血傾向需PCI的患者;④HIT傾向血小板減少的PCI患者;⑤高齡、女性、腎功能損害、貧血，包括直接PCI;⑥高凝狀態(tài)又具有出血傾向的患者。

綜上所述，AMI患者行急診PCI術(shù)后采用比伐盧定靜脈給藥安全性良好，可減少術(shù)后MACE發(fā)生率，改善心肌灌注，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究的不足之處為單中心研究，納入患者數(shù)較少，且隨訪時間較短，研究結(jié)論尚待進一步納入更多病例進行多中心研究證實，遠(yuǎn)期效果也尚待進一步論證。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入指南（2016）[J].中華心血管雜志，2016，（44）：382-400.

[2]尹洪濤，陶貴周，屈寶澤，等.急性ST段抬高型心肌梗死直接PCl術(shù)后無復(fù)流的相關(guān)因素分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016，37（10B）：34-36.

[3]HanY，Guo J，ZhengY，et al.Bivalirudinvs heparin with or without tirofihan duringpnmary percutaneous coronary interventionin acute myocardial infarction：the BRIGHTrandomized clinical triaI[J].JAMA.2015，313（13）：1336-1346.

[4]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

[5]陳韻岱，王長華.急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后無復(fù)流的防治進展[J].中國循環(huán)雜志，2010，25（3）：165-166.

[6]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，45（4）：380-393.

[7]付文波，丁世芳，陳志楠，等.急性STEMI患者急診PCI術(shù)中無復(fù)流影響因素分析[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2014.6（3）：288-290.

[8]Kaymaz C，Kele N，zdemir N.et al.The effectsof tirofihan infusion on clinical and angio-graphic outcomes of patients with STEMIundergoing primary PCI[J].Anatol J Cardiol，2011，15（11）：899-906.

[9]Kinnaird T，Yazji K，Thornhill L，et al.Post-Proedural Bivalirudin Infusion Flol-lowing Primary PCI to Ruduce Stent Throm-bosis[J].J Lnterv Cardiol.2016.（29）：129-136.

[10]徐亮，董艷，王運茹.比伐盧定應(yīng)用于心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的療效觀察[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2018，27（1）：90-91.

[II]張慧，鄭曉群.比伐盧定在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用進展[J].心血管病學(xué)進展，2015，36（3）：352-354.