提高精神疾病住院患者用藥知識(shí)知曉率的品管圈實(shí)踐

周億順, 李金玲, 汪健健, 陸玲紅

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 1. 精神科; 2. 心血管內(nèi)科, 湖南 長(zhǎng)沙, 410011)

品管圈又稱(chēng)質(zhì)量管理小組，是指同一工作單位或工作性質(zhì)相關(guān)聯(lián)的人員為解決問(wèn)題，自發(fā)組織一個(gè)小團(tuán)體，圈員之間分工合作，應(yīng)用品管圈工具發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，達(dá)到業(yè)績(jī)改善的目標(biāo)[1]。目前，重性精神疾病治療最有效的手段是藥物治療，但是精神疾病患者往往缺乏自知力，不愿意接受藥物治療，住院患者經(jīng)常出現(xiàn)藏藥、吐藥、拒藥等行為，出院后患者出現(xiàn)停藥、減藥等不遵醫(yī)囑服藥行為，導(dǎo)致病情控制不佳，病情波動(dòng)甚至復(fù)發(fā)住院[2]。相關(guān)研究[3-4]報(bào)道，精神分裂癥患者服藥不依從率高達(dá)90%，且精神分裂癥或者雙相情感障礙的患者平均的處方藥服藥依從性?xún)H為51%～70%。國(guó)內(nèi)調(diào)查[5]顯示，55%～76%的精神分裂癥患者的疾病復(fù)發(fā)，其直接原因是停用藥物?；颊哒莆蛰^多的精神藥物相關(guān)知識(shí)，有助于提高自我藥物護(hù)理，提高服藥依從性，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究運(yùn)用品管圈活動(dòng)提高住院患者藥物知識(shí)知曉率，取得了較滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群抽樣方法，選取2017年7月—8月科室收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的97名住院患者以及2017年12月—2018年1月的85名住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院治療的重性精神疾病患者(精神分裂癥、心境障礙、急性短暫性精神障礙、分裂樣精神病、分裂情感精神障礙)，符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)關(guān)于重性精神疾病概念范圍；②年齡16～60歲；③小學(xué)以上文化程度，言語(yǔ)思維正常，有讀寫(xiě)能力；④病情處于疾病緩解期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為器質(zhì)性精神病、酒依賴(lài)、物質(zhì)依賴(lài)或焦慮癥等神經(jīng)癥患者；②不配合調(diào)查，激惹性較高；③伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、智力受損或癡呆患者。

1.2 方法

1.2.1 品管圈啟動(dòng)

成立品管圈小組，圈名“心靈圈”。小組成員12名，其中主管護(hù)師6名、護(hù)師6名；學(xué)歷：研究生1名，本科11名。設(shè)品管圈圈長(zhǎng)1名，副圈長(zhǎng)1名，護(hù)士長(zhǎng)為輔導(dǎo)員。2017年6月啟動(dòng)品管圈，小組按PDCA管理循環(huán)4個(gè)階段、10個(gè)步驟進(jìn)行實(shí)踐。

1.2.2 主題選定

全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，根據(jù)臨床工作實(shí)際將需要改進(jìn)的問(wèn)題一歸納總結(jié)，依據(jù)可行性、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行等級(jí)打分，5分代表“最高”，3分代表“普通”，1分代表“最低”，共有12人參與選題過(guò)程，最終選定“提高精神疾病住院患者用藥知識(shí)知曉率”為活動(dòng)主題。

1.2.3 制定活動(dòng)計(jì)劃

根據(jù)主題，運(yùn)用“5W1H”分析法制定活動(dòng)計(jì)劃。活動(dòng)周期2017年6月—2018年2月，品管圈活動(dòng)共36周，第1周召集圈員，選定主題；第2—16周，現(xiàn)況把握及原因分析；第17—25周，實(shí)施對(duì)策；第26—34周，效果確認(rèn)并標(biāo)準(zhǔn)化；第35—36周，檢討改進(jìn)并將成果推廣。將活動(dòng)計(jì)劃繪制成時(shí)間甘特圖，并運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法、魚(yú)骨圖、柏拉圖、雷達(dá)圖等品管工具。

1.2.4 現(xiàn)況把握

采用自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷對(duì)病區(qū)2017年7月—8月份符合納入標(biāo)準(zhǔn)的精神疾病住院患者進(jìn)行整群抽樣調(diào)查。自制問(wèn)卷“精神藥物知識(shí)掌握調(diào)查問(wèn)卷”是用于精神病患者藥物知曉情況評(píng)價(jià)的工具，本問(wèn)卷根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)和工作經(jīng)驗(yàn)，在征詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)基礎(chǔ)上形成，經(jīng)5名精神科護(hù)理專(zhuān)家評(píng)定，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.90，各分條目Cronbach'sα系數(shù)0.60～1.00，具有良好的信效度。問(wèn)卷共包括了10個(gè)條目，包括藥名劑量、藥效認(rèn)知、維持用藥、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)5個(gè)維度。采用0～2級(jí)計(jì)分，0分表示“不知曉”，1分表示“部分知曉”，2分表示“全部知曉”。各維度標(biāo)準(zhǔn)分為各維度總分除以條目數(shù)，總標(biāo)準(zhǔn)分為所有條目總分除以總條目數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)分越高表明患者知識(shí)知曉程度越高。設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)分1分為截?cái)嘀担簶?biāo)準(zhǔn)分≤1為不知曉，標(biāo)準(zhǔn)分>1為知曉，共發(fā)放問(wèn)卷共100份，回收有效問(wèn)卷97份，回收率97.00%。結(jié)果顯示，患者藥物知識(shí)知曉率為29.90%。詳見(jiàn)表1。

表1 精神疾病住院患者用藥知識(shí)知曉情況問(wèn)卷調(diào)查現(xiàn)況表

1.2.5 制定目標(biāo)

根據(jù)品管圈實(shí)施開(kāi)展前的調(diào)查數(shù)據(jù)，設(shè)定目標(biāo)值，按下列公式計(jì)算：目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值(現(xiàn)況值×可行性×圈能力)=29.90%+(29.90%×84.00%×84.00%)=51.00%。

1.2.6 原因分析

在輔導(dǎo)員的指導(dǎo)下，全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，從魚(yú)骨圖結(jié)合臨床工作實(shí)際進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，可以通過(guò)護(hù)士進(jìn)行改進(jìn)的4個(gè)主要原因?yàn)椋孩偎幬镏R(shí)宣教方式單一，患者對(duì)宣教的滿(mǎn)意度和接受度不高；②缺乏藥物宣教手冊(cè)和宣傳展板；③護(hù)士藥物知識(shí)掌握不全面，宣教能力不足；④藥物相關(guān)宣教落實(shí)率不高，無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的藥物知識(shí)宣教制度與流程。見(jiàn)圖1。

1.2.7 對(duì)策制訂與實(shí)施

圈員針對(duì)以上擬定的改善方向，全體圈員頭腦風(fēng)暴討論、制訂、細(xì)化對(duì)策。

1.2.7.1 開(kāi)展多種形式的藥物知識(shí)宣教方式：①針對(duì)患者個(gè)體化需求，將個(gè)體藥物宣教與護(hù)理晤談結(jié)合起來(lái)；②制作“藥不能?！毕盗袠?biāo)準(zhǔn)化藥物知識(shí)宣教課件，定期對(duì)住院患者進(jìn)行集體多媒體宣教；③查閱資料，開(kāi)展精神藥物自我管理技能訓(xùn)練團(tuán)體治療[5]；④拍攝藥物知識(shí)宣教微視頻。

圖1 精神科男性住院患者用藥知識(shí)知曉率低原因分析魚(yú)骨圖

1.2.7.2 制作科室常用精神藥物資料和宣傳展板： ①查閱文獻(xiàn)資料，編制精神藥物知識(shí)教育手冊(cè)，給患者及家屬發(fā)放健康宣教手冊(cè)；②拍攝科室常用藥物的圖片，注明藥物名稱(chēng)、作用、好處等，制作圖文并茂、易于閱讀的宣傳板，包括藥物健康宣教、藥物知識(shí)及疾病知識(shí)等板報(bào)掛于科室墻上。

1.2.7.3 對(duì)護(hù)士開(kāi)展藥物相關(guān)知識(shí)和實(shí)操培訓(xùn)考核： ①建立科室藥物知識(shí)和宣教技能規(guī)范化培訓(xùn)體系，對(duì)科室各層級(jí)護(hù)士進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，保證護(hù)士宣教的同質(zhì)化；②安排科室醫(yī)師和總帶教講課，開(kāi)展精神藥物的理論知識(shí)培訓(xùn)；③每日晨會(huì)后學(xué)習(xí)1個(gè)精神藥物相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)并復(fù)習(xí)提問(wèn)；④研討編制《精神科藥物個(gè)體化宣教模板》，并通過(guò)角色扮演、護(hù)理查房的形式對(duì)每個(gè)護(hù)士進(jìn)行宣教技能的實(shí)操培訓(xùn)；⑤對(duì)護(hù)士進(jìn)行藥物理論知識(shí)考試，以及宣教技能操作考核，納入年度考核結(jié)果。

1.2.7.4 制定健康教育宣教流程和制度： ①制定病區(qū)健康宣教制度和流程，編制“精神科住院患者健康教育核查單”； ②梳理優(yōu)化責(zé)任護(hù)士每日工作職責(zé)，保證護(hù)士每天下午15:30-17:00的健康宣教時(shí)間不被其他工作打斷；③制定落實(shí)精神宣教質(zhì)控細(xì)則，加強(qiáng)督查藥物相關(guān)知識(shí)宣教落實(shí)情況，將宣教落實(shí)率納入績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 有形成果

實(shí)施品管圈活動(dòng)后對(duì)85名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的精神疾病住院進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示，改善后住院患者藥物知識(shí)知曉率為52.94%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.971，P<0.01)，本次活動(dòng)達(dá)到了既定目標(biāo)，精神科住院患者藥物知識(shí)知曉率低的問(wèn)題得到了改善。詳見(jiàn)表2。

表2 改善前后精神疾病住院患者用藥知識(shí)知曉率對(duì)比表[n(%)]

2.2 無(wú)形成果

通過(guò)本次活動(dòng)，圈員運(yùn)用品管圈的能力，工作責(zé)任心、藥物宣教能力、溝通能力、學(xué)習(xí)積極性及團(tuán)隊(duì)精神均得到提高。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化

將本次品管圈活動(dòng)改進(jìn)措施標(biāo)準(zhǔn)化，制定了住院患者藥物知識(shí)宣教標(biāo)準(zhǔn)流程和宣教模板，開(kāi)展專(zhuān)科特色的精神藥物自我管理技能訓(xùn)練的團(tuán)體治療項(xiàng)目。

3 討論

根據(jù)現(xiàn)代健康教育學(xué)“知信行”理論：衛(wèi)生保健知識(shí)和信息是建立積極正確的信念與態(tài)度，進(jìn)而改變健康相關(guān)行為的基礎(chǔ)，而信念和態(tài)度則是行為改變的動(dòng)力。只有當(dāng)人們了解了有關(guān)的健康知識(shí)，建立起積極、正確的信念與態(tài)度，才有可能主動(dòng)地形成有益于健康的行為[7]。所以知識(shí)的掌握是行動(dòng)和信念的基礎(chǔ)，患者藥物知識(shí)知曉程度與患者的服藥信念和意愿密切相關(guān)[8]，患者了解更多藥物相關(guān)的基本知識(shí)，幫助患者更清晰地認(rèn)識(shí)到精神藥物治療的重要性，以及安全服藥的相關(guān)知識(shí)，可以改善服藥態(tài)度，減少疾病的復(fù)發(fā)率[9]。同時(shí)開(kāi)展精神藥物自我管理技能訓(xùn)練團(tuán)體治療也是降低復(fù)發(fā)的有力措施之一，技能訓(xùn)練可進(jìn)一步提升患者對(duì)自身疾病癥狀的認(rèn)知能力，促進(jìn)藥物治療順利實(shí)施，改善預(yù)后[10]。本次品管圈活動(dòng)通過(guò)實(shí)施一系列的舉措，成功達(dá)到了活動(dòng)的預(yù)期目標(biāo)，有效提高了病區(qū)精神疾病患者藥物知識(shí)知曉率，同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化了病區(qū)健康宣教流程和同質(zhì)化的宣教技能模板，開(kāi)展了專(zhuān)科特色的精神藥物自我管理技能訓(xùn)練的團(tuán)體治療項(xiàng)目，強(qiáng)化了科室人文關(guān)懷氛圍，提升了患者滿(mǎn)意度，促進(jìn)了護(hù)患和諧。

本研究表明，開(kāi)展品管圈活動(dòng)可提高參與人員的綜合素質(zhì)。品管圈活動(dòng)強(qiáng)調(diào)讓圈員自發(fā)地參與活動(dòng)，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)，發(fā)揮管理潛能。在小組會(huì)上，小組成員腦力激蕩，在輕松愉快的氛圍下暢所欲言，思考能力和創(chuàng)造能力得到了激發(fā)[11]。品管圈活動(dòng)是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)，科室團(tuán)隊(duì)成員合作的意識(shí)與能力進(jìn)一步得到加強(qiáng)，每位成員真正參與到科室的護(hù)理質(zhì)量控制與管理的工作中來(lái)。通過(guò)實(shí)施培訓(xùn)等環(huán)節(jié)提高了護(hù)士對(duì)精神藥物知識(shí)的掌握程度，提升了護(hù)士精神藥物健康宣教的能力，探索開(kāi)展團(tuán)體心理治療提升了精神科護(hù)士的專(zhuān)科技能。通過(guò)設(shè)計(jì)問(wèn)卷、收集資料等環(huán)節(jié)讓護(hù)士掌握了基本的科研技能，提高了評(píng)判性思維能力。通過(guò)梳理流程和制度等環(huán)節(jié)，加強(qiáng)了健康教育標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，有效地保證了健康教育的落實(shí)。本次活動(dòng)中的“安全服藥”和“不良反應(yīng)”2個(gè)維度的改善程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且本研究也僅評(píng)估了短期的改善效果，未對(duì)患者的出院依從性做進(jìn)一步的跟蹤，下一步研究將繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)，改進(jìn)健康宣教和團(tuán)體治療的質(zhì)量，并追蹤項(xiàng)目對(duì)患者服藥依從性的中長(zhǎng)期效果。