股骨重建髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定性股骨粗隆下骨折的體會

孫群周，劉玉東，孟慶陽

隨著社會交通和建筑業(yè)的日益發(fā)達(dá)，青壯年股骨粗隆下骨折患者日益增多。高能量損傷所致青壯年股骨粗隆下骨折，多造成股骨近端后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性破壞，Seinsheimer ⅢA型、Ⅳ型及Ⅴ型均屬于不穩(wěn)定性股骨粗隆下骨折，由于后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，術(shù)后常并發(fā)骨不連和髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。本研究圍繞分析影響粗隆下骨折骨不連的因素，結(jié)合髓內(nèi)系統(tǒng)和側(cè)鋼板固定方式的優(yōu)缺點及適用類型，探討手術(shù)成功與失敗的關(guān)鍵所在，分析使用內(nèi)固定材料不當(dāng)所致骨不連的原因以及股骨重建髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計特點，旨在為今后相關(guān)的臨床治療提供參考依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2010年5月至2017年2月在河南省洛陽正骨醫(yī)院住院治療的38例患者，男23例，女17例，年齡20～46歲，病程1～3 d。按Seinsheimer分類[1]：ⅢA型15例，Ⅳ型14例，Ⅴ型1例。均為閉合性損傷，其中車禍傷24例，高空墜落傷6例，其中合并跟骨骨折3例，脛、腓骨骨折7例，尺、橈骨骨折6例，肋骨骨折3例。合并其他部位骨折予以保守或同期手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備給予患肢牽引，完善術(shù)前常規(guī)檢查，糾正貧血，抗凝、消腫治療，高血壓和糖尿病患者應(yīng)用藥物調(diào)整至正常范圍，排除手術(shù)禁忌證。

1.2.2 手術(shù)方法應(yīng)用全身麻醉，采用仰臥位。以折端為中心，取大腿近端外側(cè)縱形切口，長約5～7 cm，顯露清理折端，注意保護(hù)骨折碎塊和折端血供。用持骨器提起遠(yuǎn)折端，進(jìn)行遠(yuǎn)端逐級擴(kuò)髓；于大粗隆上約5 cm縱形切口，長約3 cm，觸及大粗隆頂點，用開口器在大轉(zhuǎn)子頂點開口，通過導(dǎo)針引入器插入球頭導(dǎo)針并由折端穿出，進(jìn)行近端逐級擴(kuò)髓；牽引患肢復(fù)位折端并用持骨器維持之。透視下插入球頭導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，應(yīng)用最后型號的軟擴(kuò)刀頭由近至遠(yuǎn)端擴(kuò)髓，后用硬擴(kuò)刀頭進(jìn)行近端擴(kuò)髓；選用比最后所用軟擴(kuò)刀頭直徑小1 mm的髓內(nèi)釘，沿球頭導(dǎo)針插入股骨重建主釘，通過定位架由遠(yuǎn)端鎖釘孔打入2枚鎖釘，于近端鎖釘孔向股骨頸方向打入2枚拉力鎖定螺釘。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后第一天開始在床上坐起，術(shù)后48 h后拔除引流管并引導(dǎo)患肢進(jìn)行等長肌力訓(xùn)練，或進(jìn)行CPM機(jī)鍛煉。每月復(fù)查1次X線片，直至骨折愈合。檢查髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動度。

1.2.4 療效及安全性評價方法于術(shù)后10個月隨訪，按照Sanders等評分標(biāo)準(zhǔn)，從疼痛、行走、功能、運(yùn)動肌力、日常生活、X線評估等方面評價髖關(guān)節(jié)功能[2]。結(jié)果：優(yōu)55～60分，良45～54分，差<45分。骨折愈合以臨床癥狀和X線表現(xiàn)為評定指標(biāo)，臨床表現(xiàn)骨折端完全負(fù)重?zé)o痛、局部無叩壓痛、X線表現(xiàn)骨折線消失為臨床愈合。

2 結(jié)果

30例患者均獲隨訪，時間18～26個月，所有患者于術(shù)后12～16周達(dá)到骨性愈合。至隨訪結(jié)束時，未發(fā)生1例并發(fā)癥。Sanders髖關(guān)節(jié)功能評分為46～60分，其中優(yōu)25例，良5例。典型病例X線片見圖1-3。

圖1 術(shù)前 圖2 術(shù)后 圖3 術(shù)后10個月

3 討論

一般認(rèn)為切開復(fù)位、堅強(qiáng)內(nèi)固定應(yīng)作為治療股骨粗隆下骨折的首選。粗隆下區(qū)域位于粗隆間與股骨干交界部，由于周圍肌肉附著牽拉，可出現(xiàn)短縮、旋轉(zhuǎn)及成角畸形，粗隆下為皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，骨折愈合較粗隆間骨折愈合緩慢[3]。高能量損傷常致內(nèi)后側(cè)連續(xù)性破壞，造成骨折不穩(wěn)定，是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要因素。通過植骨或鋼絲環(huán)扎固定骨折塊重建后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性，恢復(fù)后內(nèi)側(cè)支撐作用，可以明顯降低內(nèi)固定失敗率及骨不連的發(fā)生率[4]。

治療不穩(wěn)定性股骨粗隆下骨折，應(yīng)優(yōu)先選擇髓內(nèi)固定。與側(cè)鋼板類內(nèi)固定材料相比，髓內(nèi)固定材料在股骨粗隆下骨折治療中更具有顯著優(yōu)勢[5]。鋼板內(nèi)固定屬于偏心固定，由于后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)破壞，使側(cè)鋼板處于長期的抗張力狀態(tài)，引起疲勞性側(cè)鋼板斷裂[6]。經(jīng)生物力學(xué)研究和抗疲勞實驗提示，由于力臂較短，對抗軸向壓縮及彎曲剛度，髓內(nèi)固定較髓外固定具有更大優(yōu)勢，其內(nèi)固定應(yīng)力分布也較髓外固定好[7]。治療股骨粗隆下骨折，目前常用的髓內(nèi)固定有股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation, PFNA)和股骨重建髓內(nèi)釘。PFNA治療粗隆下骨折，既可以減少頭釘切割等并發(fā)癥，又可以促進(jìn)骨折愈合[8]。與第一代髓內(nèi)釘相比，股骨重建髓內(nèi)釘提高了抗旋轉(zhuǎn)與抗切出能力，增強(qiáng)了折端的穩(wěn)定性，作為第二代帶鎖髓內(nèi)釘，兼有第一代交鎖髓內(nèi)釘及股骨近端髓內(nèi)釘兩者之優(yōu)點，與PFNA相比，其治療股骨粗隆下不穩(wěn)定性骨折生物力學(xué)穩(wěn)定性更好[9]。足夠的長度可以使重建主釘遠(yuǎn)端達(dá)到或埋于股骨髁部，降低了遠(yuǎn)端應(yīng)力性骨折的風(fēng)險。

本研究應(yīng)用股骨重建髓內(nèi)釘固定，體會如下：①在骨折愈合前應(yīng)避免過早負(fù)重，以免由于應(yīng)力集中造成內(nèi)固定失效，引起并發(fā)癥；②對于髓腔過小和峽部過于狹窄的患者，擴(kuò)髓可以增加主釘與髓腔的匹配性，避免主釘微小的變形導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖定失敗；③主釘遠(yuǎn)端埋于股骨髁部松質(zhì)骨內(nèi)，既可以減少遠(yuǎn)端擺動，又避免主釘遠(yuǎn)端的應(yīng)力性骨折；④嚴(yán)格掌握髓內(nèi)釘適應(yīng)證,并預(yù)判手術(shù)的復(fù)雜性。對于SeinsheimerⅢA型、Ⅳ型及Ⅴ型骨折，應(yīng)用髓內(nèi)固定仍然存在內(nèi)固定失效的風(fēng)險。⑤術(shù)中遇到大粗隆及粗隆下外側(cè)壁冠狀位劈裂的情況時，可以取髂骨板植于外側(cè)壁，應(yīng)用鋼絲或鈦纜捆扎后應(yīng)用頭頸拉力螺釘固定。