鼻唇溝區(qū)島狀皮瓣在鼻部皮膚缺損美學(xué)修復(fù)中的應(yīng)用

黃偉 鄧建平 張治平 鄒小梅

[摘要]目的：探討應(yīng)用鼻唇溝區(qū)島狀皮瓣在鼻部缺損修復(fù)中的效果。方法：回顧性分析32例因外傷或腫瘤切除后鼻部皮膚缺損患者應(yīng)用鼻唇溝島狀皮瓣行鼻重建修復(fù)術(shù)后的功能恢復(fù)和美學(xué)效果。鼻重建方法采用同側(cè)或?qū)?cè)鼻唇溝區(qū)切取皮瓣，皮瓣長寬比例不超過4：1，蒂部去除皮下組織及表皮，保留真皮下血管網(wǎng)，穿過皮下隧道修復(fù)鼻部缺損，供瓣區(qū)兩側(cè)皮下游離后直接縫合。結(jié)果：本組共32例患者，隨訪6～12個月，其轉(zhuǎn)移皮瓣均成活良好，無壞死，鼻部外觀良好。供瓣區(qū)直接縫合后無繼發(fā)畸形，切口瘢痕不明顯，雙側(cè)面部對稱，外觀滿意。結(jié)論：應(yīng)用鼻唇溝區(qū)島狀皮瓣修復(fù)鼻部缺損雖是一種簡單易行的手術(shù)方法，但可達到良好的功能修復(fù)和美學(xué)效果。

[關(guān)鍵詞]鼻部缺損;鼻唇溝區(qū);島狀皮瓣;美學(xué)修復(fù)

[中圖分類號]R622? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）08-0013-03

臨床上常遇到鼻部因為創(chuàng)傷或腫瘤切除術(shù)后而引起的皮膚缺損，鼻部位于面部正中，為中面部最重要的器官，對于面部整體外觀有著極其重要的意義。所以對于鼻部缺損的修復(fù)，除了功能修復(fù)外還應(yīng)考慮到術(shù)后的整體美容效果。因鼻部皮膚彈性差，缺損后不能直接拉攏縫合，如選擇簡單游離皮片移植后皮片色素沉著，攣縮，遠期皮片顏色、質(zhì)地與周圍鼻部組織不一致，對鼻部外觀影響較大。所以鼻部的缺損常選用皮瓣修復(fù)，通常的鼻部局部皮瓣或鼻唇溝帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)后，雖然創(chuàng)面修復(fù)可以良好，但容易形成蒂部“貓耳”畸形、皮瓣臃腫等問題，需再次手術(shù)修復(fù)，而采用島狀皮瓣修復(fù)可避免蒂部“貓耳”畸形，同時根據(jù)受區(qū)皮膚厚度修剪皮瓣皮下組織，避免皮瓣臃腫，供瓣區(qū)可直接縫合，與鼻唇溝方向一致，術(shù)后瘢痕不明顯，效果良好。筆者科室自2015年1月-2018年10月，應(yīng)用鼻唇溝區(qū)島狀皮瓣修復(fù)鼻部皮膚缺損32例，取得良好效果。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：本組32例，男性19例，女性13例，年齡9～79歲，缺損面積1.0cm×1.0cm～3.0cm×3.0cm，位于鼻背、鼻尖及鼻翼不同位置，隨訪6～12個月，術(shù)后瘢痕不明顯，無“貓耳”畸形，功能及外觀滿意。

1.2 手術(shù)方法：根據(jù)病變情況及患者耐受情況選擇全身麻醉或局部麻醉，對于全身麻醉者供瓣區(qū)局部注射腫脹液，減少出血，利于分離。根據(jù)病變性質(zhì)擴大徹底切除病灶組織，對于考慮惡性腫瘤患者，術(shù)中行快速冰凍病理檢查明確腫瘤性質(zhì)及手術(shù)切緣和基底是否徹底切除，確認無腫瘤組織殘留后設(shè)計皮瓣修復(fù)。皮瓣面積與缺損面積相等或稍小，皮下蒂部寬度與皮瓣寬度一致或略小，長寬比例不超過4：1。皮瓣及旋轉(zhuǎn)點位于鼻唇溝區(qū)域范圍內(nèi)，無需固定位置，一般將皮瓣設(shè)計于鼻唇溝旁頰側(cè)，避免切取皮瓣后破壞鼻唇溝結(jié)構(gòu)。根據(jù)缺損的位置及大小來確定皮瓣的位置及大小，為避免旋轉(zhuǎn)角度過大，常設(shè)計皮瓣蒂部位于上方，選擇較小的旋轉(zhuǎn)角度來確定皮瓣旋轉(zhuǎn)點。當(dāng)缺損位置較高，超過鼻唇溝最高點的時候，同側(cè)皮瓣旋轉(zhuǎn)角度過大，易形成皮瓣蒂部扭曲、壓迫，影響血運，可選擇對側(cè)鼻唇溝皮瓣。當(dāng)組織缺損較大，同側(cè)組織量不足時，亦選擇對側(cè)皮瓣。當(dāng)選擇對側(cè)皮瓣時，應(yīng)將皮瓣蒂部皮下組織盡量修薄，可完全去除皮下組織，保留皮下脂肪約2～3mm，注意勿損傷真皮下血管網(wǎng)，形成真皮下血管網(wǎng)超薄皮瓣，使皮下蒂穿過鼻背時無明顯隆起。必要時可適當(dāng)修剪隧道腔內(nèi)皮下組織，使轉(zhuǎn)移后隧道對皮瓣蒂部無壓迫。供瓣區(qū)直接分層縫合，對于缺損較大者，可作皮下游離，此時應(yīng)盡量向頰側(cè)游離皮膚，而保持鼻翼及口角側(cè)位置不變，避免拉攏縫合后引起鼻翼外側(cè)腳或口角向外側(cè)移位。適當(dāng)修整兩側(cè)貓耳，注意縫合時調(diào)整使切口線與鼻唇溝方向一致，術(shù)后瘢痕隱于鼻唇溝。

2? 結(jié)果

本組32例患者皮瓣全部成活，術(shù)后隨訪6～12個月，皮瓣外形良好，其中3例患者術(shù)后皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)處較臃腫，術(shù)后6個月行二期修整，均可恢復(fù)平整，皮瓣與周圍皮膚色澤相近，質(zhì)地一致，彈性好。供瓣區(qū)瘢痕不明顯，無變形，兩側(cè)基本對稱，獲得了良好的美學(xué)效果。

3? 典型病例

3.1 病例1：女，53歲，鼻部基底細胞癌，擴大0.3cm完全切除，術(shù)中冰凍提示切緣及基底未侵犯，切除后鼻部缺損面積1.5cm×1.5cm，于左側(cè)鼻唇溝設(shè)計同樣大小島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損，供瓣區(qū)直接縫合，術(shù)后瘢痕不明顯。皮瓣轉(zhuǎn)移后由于環(huán)形瘢痕收縮，早期出現(xiàn)“陷門畸形”，皮瓣隆起明顯，于3個月后復(fù)查，瘢痕軟化，皮瓣可舒展平整，無需手術(shù)修整，雙側(cè)鼻翼對稱，無變形，外觀良好。見圖1～3。

3.2 病例2：男，65歲，左鼻背腫物（見圖4），擴大0.3cm切除，術(shù)中快速冰凍病理檢查提示基底細胞癌，手術(shù)切緣及基底未侵犯，局部缺損3.0cm×2.3cm，美藍標(biāo)記于右側(cè)鼻唇溝區(qū)設(shè)計3.0cm×2.0cm大小皮瓣（因腫物范圍較大，位置高，選擇同側(cè)皮瓣組織缺損過多，縫合易引起鼻翼外側(cè)腳、上唇移位可能，故將皮瓣設(shè)計到對側(cè)），蒂部位于上方，長6cm，寬2cm（見圖5）。徹底切除腫瘤組織，切開皮瓣時周邊直達深筋膜層，游離皮下蒂時于中央切開皮膚至真皮層，剝離去除皮下組織，修薄蒂部，注意勿損傷真皮下血管網(wǎng)，保留部分皮下脂肪組織，掀起皮瓣（見圖6），檢查蒂部長度合適，皮瓣血運良好。鼻背部打通皮下隧道，去除蒂部皮下組織，使皮下蒂穿過隧道時無壓迫，轉(zhuǎn)移覆蓋缺損（見圖7），供瓣區(qū)兩側(cè)皮下稍分離，修剪貓耳后直接縫合。術(shù)后供瓣區(qū)瘢痕隱于鼻唇溝，鼻翼、上唇無牽拉移位，具有良好外觀（見圖8）。術(shù)后3個月，皮瓣生長良好，鼻背蒂部橫跨無明顯隆起，鼻部外觀良好，供瓣區(qū)瘢痕不明顯，無組織牽拉移位繼發(fā)畸形（見圖9）。

4? 討論

臨床上鼻部缺損有多種修復(fù)方式，包括直接拉攏縫合、植皮及皮瓣修復(fù)。由于鼻部皮膚緊密而缺乏彈性，臨床上缺損超過0.5cm均不能直接拉攏縫合，一則縫合張力較大，術(shù)后瘢痕明顯，二則極易造成鼻亞單位牽拉移位，導(dǎo)致畸形，對面部美學(xué)產(chǎn)生嚴重影響。而植皮修復(fù)后移植皮片色澤、質(zhì)地與周圍組織均存在明顯差異，影響外觀。因此，對于鼻部缺損，首選皮瓣修復(fù)。常用有局部皮瓣、額部或鼻唇溝帶蒂皮瓣、耳廓復(fù)合組織瓣、小游離皮瓣等。由于鼻下1/3區(qū)，皮膚彈性差，存在鼻尖、鼻小柱、鼻翼、鼻翼溝等重要亞單位結(jié)構(gòu)，局部皮瓣可供選擇皮膚有限，對蒂部不能作過多修整，轉(zhuǎn)移后易形成蒂部“貓耳”畸形，需二期修整[1-4]。額部帶蒂皮瓣由于供瓣區(qū)不夠隱蔽，術(shù)后瘢痕明顯，影響美觀。耳廓復(fù)合組織瓣及游離皮瓣對于技術(shù)要求較高，術(shù)后皮瓣壞死風(fēng)險高，不易推廣。

鼻唇溝區(qū)血供豐富，有多條知名血管供應(yīng)，包括面部動脈、面橫動脈、眶下動脈和眼動脈，各動脈分支相吻合發(fā)出皮膚穿支，形成皮下動脈網(wǎng)及真皮下動脈網(wǎng)，構(gòu)成了“篩網(wǎng)”狀立體結(jié)構(gòu)。由于多條知名動脈篩網(wǎng)狀吻合，形成強大的血流循環(huán)，保證了局部血管的高灌注壓，這為鼻唇溝區(qū)皮瓣提供了可靠的血供，設(shè)計皮瓣時無需考慮血供方向，根據(jù)缺損大小及位置任意調(diào)整蒂部位置，可采取順行或逆行蒂，且長寬比例可超出常規(guī)任意皮瓣比例，達4：1，甚至5：1[5-7]。由于鼻唇溝區(qū)域豐富的血管吻合及高灌注壓特點，無需尋找鼻唇溝面動脈穿支，而是將旋轉(zhuǎn)點定于鼻唇溝區(qū)內(nèi)任意位置，轉(zhuǎn)移皮瓣時無需解剖血管蒂，只需要保護好真皮下血管網(wǎng)，形成真皮下血管網(wǎng)超薄皮瓣，可以保證皮瓣的血運[8-11]。將皮瓣通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，可最大程度上保留鼻部亞單位結(jié)構(gòu)，避免因皮瓣轉(zhuǎn)移而引起新的畸形，手術(shù)一次完成，達到良好美學(xué)效果。

在皮瓣設(shè)計轉(zhuǎn)移時，需注意以下幾個方面：①以往鼻唇溝皮瓣修復(fù)鼻部缺損時，一般常規(guī)選擇同側(cè)皮瓣。但在臨床上發(fā)現(xiàn)當(dāng)組織缺損較小時，選擇同側(cè)皮瓣可達到理想效果。但當(dāng)缺損較大，且位置較高，則同側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移蒂部旋轉(zhuǎn)角度較大，易扭轉(zhuǎn)壓迫，且原發(fā)病灶缺損較大，再于同側(cè)切取皮瓣后則同側(cè)組織缺損過多，供瓣區(qū)拉攏縫合易引起鼻翼腳甚至上唇移位[12]，此時需再行局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)供瓣區(qū)繼發(fā)缺損，增加了對患者的創(chuàng)傷。此情況下選擇對側(cè)皮瓣有明顯優(yōu)勢，利用對側(cè)皮瓣，最大可修復(fù)缺損3.0cm×3.0cm，術(shù)后雙側(cè)面部基本對稱，無明顯組織移位。且根據(jù)皮瓣血供特點，將蒂部皮下組織完全去除，使得橫跨過鼻背部的蒂部足夠薄，恢復(fù)后對鼻背外觀無明顯影響（病例2）;②皮瓣設(shè)計位于鼻唇溝區(qū)但并非鼻唇溝正中，以鼻唇溝為一側(cè)皮瓣邊緣，另一側(cè)向頰部設(shè)計，切取皮瓣后縫合切口線與鼻唇溝一致而又不破壞鼻唇溝結(jié)構(gòu)，可以很大程度上避免雙側(cè)鼻唇溝不對稱甚至一側(cè)鼻唇溝消失[13]，此設(shè)計于年輕患者尤為重要;③解剖皮瓣蒂部不需包含知名血管。蒂部可位于鼻唇溝區(qū)上部或下部，根據(jù)缺損位置任意調(diào)整蒂部位置，盡量減小旋轉(zhuǎn)角度，避免蒂部扭轉(zhuǎn);④去除皮下組織蒂表面皮膚時，可從中間切開皮膚，于真皮層剝離，但需小心勿傷及真皮下血管網(wǎng);⑤鼻部皮膚較薄，鼻唇溝區(qū)皮瓣轉(zhuǎn)移后常顯臃腫，可大膽去除皮瓣下脂肪組織，保留真皮下血管網(wǎng)即可，對于蒂部皮下組織，可適當(dāng)予以保留。隧道需寬敞，避免壓迫血管蒂，必要時可適當(dāng)去除隧道內(nèi)皮下組織;⑥對于部分早期由于術(shù)后圓形瘢痕攣縮引起的“陷門畸形”，使得皮瓣中央隆起、臃腫者，不必急于手術(shù)修整，大部分隨時間增長，瘢痕軟化后可恢復(fù)平整。

鼻唇溝區(qū)皮下蒂島狀皮瓣修復(fù)鼻部皮膚缺損的優(yōu)勢明顯，皮瓣的顏色與周圍組織基本一致;皮瓣轉(zhuǎn)移后瘢痕不明顯;皮瓣設(shè)計簡單，轉(zhuǎn)移靈活，血供安全可靠;應(yīng)用對側(cè)皮瓣跨鼻背轉(zhuǎn)移可擴大修復(fù)缺損的面積;手術(shù)一次可完成，無繼發(fā)畸形，效果滿意，是一種簡單易行、效果可靠的修復(fù)方法，并能獲得良好的美學(xué)效果。

[參考文獻]

[1]李正勇，蒲怡，岑瑛，等.雙葉皮瓣修復(fù)鼻尖部巨痣切除后缺損的療效觀察[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2016，30（11）：1373-1375.

[2]孫洋，邵英，李甜，等.以側(cè)鼻動脈為蒂的鼻唇溝皮瓣修復(fù)多個亞單位鼻缺損的療效[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，31（1）：65-67.

[3]蔣立，楊琴，李金清，等.不同術(shù)式修復(fù)部分鼻缺損的臨床效果[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2017，23（3）：171-173.

[4]張金明，冀晨陽，陳宇宏，等.鼻部軟組織缺損不同方法修復(fù)的臨床效果[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2016，22（5）：287-289.

[5]徐梁，俞哲元，袁捷，等.鼻面溝帶蒂皮瓣在鼻部亞單位缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].組織工程與重建外科雜志，2016，12（3）：174-176.

[6]Han DH，Mangoba DC，Lee DY，et a1.Reconstruction of nasal alar defects in A sian Patients[J].Arch Facial Plast Surg，2012，14（5）：312-317.

[7]冷冰，黃威，趙崇如，等.內(nèi)眥動脈為蒂的鼻唇溝皮瓣在鼻多個亞單位缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志，2017，28（2）：90-92.

[8]莊淑波，許萌萌，劉毅.鼻唇溝皮瓣修復(fù)鼻部皮膚軟組織缺損的臨床觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（1）：36-38.

[9]李國強，丘日升，王夫平，等.鼻唇溝穿支皮瓣修復(fù)鼻部軟組織缺損[J].中國美容整形外科雜志，2017，28（6）：349-351.

[10]葛禮正，蘇顯林，焦洋，等.面動脈穿支鼻唇溝皮瓣修復(fù)鼻部缺損的臨床效果[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2018，24（5）：332-334.

[11]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海：上?？萍汲霭嫔?，2006：22-23.

[12]駱賢輝，黃全，鄭楚添.鼻唇溝皮瓣修復(fù)鼻翼缺損的效果[J].臨床外科雜志，2016，24（1）：45-46.

[13]王楷，朱占永，李愛林，等.鼻唇溝旁皮瓣在鼻翼缺損中的應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志 2014，25（4）：200-202.

[收稿日期]2018-12-27

本文引用格式：黃偉，鄧建平，張治平，等.鼻唇溝區(qū)島狀皮瓣在鼻部皮膚缺損美學(xué)修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（8）：13-15.