我國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)分析

陳振生 盧錢紅 甘筱青 曹高明

1 南昌大學(xué)管理學(xué)院，南昌，330031；2 江西省社會(huì)科學(xué)界聯(lián)合會(huì)，南昌，330029

近年來 “看病難、看病貴”現(xiàn)象還未有效緩解，已成為社會(huì)各界關(guān)注的重要問題。新一輪醫(yī)改以來，各項(xiàng)工作成效顯著，目前已建立覆蓋率超過95%的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，然而由于公立醫(yī)院的定位不清晰、政府的管理缺位、補(bǔ)償機(jī)制不合理等原因，不僅導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，增加了患者負(fù)擔(dān)，而且影響整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。因此，需要明確政府管理職能、完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。

1 公立醫(yī)院的公益性定位與補(bǔ)償機(jī)制

1.1 公立醫(yī)院的公益性定位

在完善補(bǔ)償機(jī)制之前，首先應(yīng)該明確公立醫(yī)院的定位與職能。由于不同國家的醫(yī)療體系不同，公立醫(yī)院的定位與職能差異較大。目前，全球醫(yī)療體系主要分成三大類[1]，見表1。

表1 醫(yī)療體系類型、公立醫(yī)院定位及代表國家

公立醫(yī)院必須堅(jiān)持公益性特征，然而公益性的程度如何度量還未形成共識(shí)。公益性反映的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)和履行社會(huì)責(zé)任的程度，即社會(huì)公眾獲得醫(yī)療服務(wù)的方便性、可及性和適宜性程度[2]。公益性可以從內(nèi)涵、評(píng)價(jià)指標(biāo)、保障機(jī)制及影響因素等方面進(jìn)行分析[3-6]。公立醫(yī)院具有盈利性任務(wù)和公益性任務(wù)，包括提供正外部性公共物品，如醫(yī)學(xué)教育與實(shí)習(xí)、對(duì)患者的健康教育宣傳以及提供社會(huì)安全網(wǎng)等[7-8]。本文用公益工作量占總工作量的比例來衡量公立醫(yī)院的公益性程度。該指標(biāo)表明在公立醫(yī)院維持正常運(yùn)行的前提下，在公益性任務(wù)方面付出的努力越多，公益性指數(shù)越高；醫(yī)療服務(wù)量越高，公益性指數(shù)越低。

1.2 公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

補(bǔ)償機(jī)制是公益性的主要影響因素，涉及支付主體、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)等問題[9]。在新醫(yī)改以前，我國公立醫(yī)院的補(bǔ)償途徑有3個(gè)：醫(yī)療服務(wù)收入、財(cái)政補(bǔ)助收入和藥品加成收入，改革后取消了公立醫(yī)院的藥品加成收入。

醫(yī)療服務(wù)收入是公立醫(yī)院的收入來源之一。公立醫(yī)院首先是醫(yī)院，具有治病救人、維護(hù)人民健康的基本職能。提供醫(yī)療服務(wù)并獲得醫(yī)療服務(wù)收入來補(bǔ)償醫(yī)療過程中耗費(fèi)的活勞動(dòng)和物化的勞動(dòng)，以維持自身正常的運(yùn)轉(zhuǎn)；同時(shí)，公立醫(yī)院作為一個(gè)理性的個(gè)體，具有自我發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力。只有保持一定的盈利能力，工作人員才能改善工作環(huán)境，進(jìn)行更多的在職消費(fèi)，獲得更好的物質(zhì)條件，因此公立醫(yī)院的第一項(xiàng)任務(wù)具有盈利性，體現(xiàn)了公立醫(yī)院的基本職能。

財(cái)政補(bǔ)助收入是公立醫(yī)院的收入來源之二。公立醫(yī)院由政府出資建立，因此要體現(xiàn)出資人的意識(shí)，需要完成政府指定的公益性工作。政府的資金主要來自于稅收，要代表人民的利益，因此公立醫(yī)院不僅要治病救人，還要保障人民的健康。人民的健康水平作為投入要素影響著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，因此公立醫(yī)院的第二項(xiàng)任務(wù)具有公益性，體現(xiàn)了公立醫(yī)院的社會(huì)職能。

藥品加成收入是公立醫(yī)院的收入來源之三。政府的資金是有限的，而政府的目標(biāo)是多維的。一方面希望公立醫(yī)院向人民提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)；另一方面又希望公立醫(yī)院在公益性方面多付出努力，又不增加財(cái)政負(fù)擔(dān)。因此政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)制定了一個(gè)低于成本的價(jià)格，保證低收入人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可及性；為了補(bǔ)償公立醫(yī)院的政策性虧損，允許公立醫(yī)院在藥品成本的基礎(chǔ)上增加一定比例作為補(bǔ)償，形成了藥品加成收入。

2 公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型構(gòu)建

一般認(rèn)為財(cái)政補(bǔ)助不能低于衛(wèi)生總費(fèi)用的50%[10]，而我國財(cái)政補(bǔ)助占公立醫(yī)院收入的比重在10%以下，并有降低的趨勢(shì)。政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助不足，導(dǎo)致公立醫(yī)院需要通過“以藥養(yǎng)醫(yī)”來獲得額外的補(bǔ)償收入，這也是產(chǎn)生“看病難、看病貴”問題的重要原因。

2.1 取消藥品加成前公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制

財(cái)政補(bǔ)助收入可以以床位、人員規(guī)模、工作量等為標(biāo)準(zhǔn)[11-12]，目前還沒有達(dá)成共識(shí)，但財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)如果與服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量無關(guān)，將難以保證財(cái)政補(bǔ)助的使用效率[13]。因此，本文以公益工作量作為財(cái)政補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)。同理，以人均醫(yī)療服務(wù)量作為醫(yī)療服務(wù)收入的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，將總醫(yī)療費(fèi)用分為3部分：醫(yī)療服務(wù)收入、藥品加成收入、藥品收入，前兩項(xiàng)是公立醫(yī)院的收入，后一項(xiàng)歸藥品提供商。公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的因果關(guān)系見圖1。

圖1 取消藥品加成前公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制因果關(guān)系

從圖1可以看到公立醫(yī)院總收入由3部分構(gòu)成，分別是藥品加成收入、醫(yī)療服務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)助收入，財(cái)政補(bǔ)助收入受公益工作量和單位補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的影響；醫(yī)療服務(wù)收入與人際醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、就醫(yī)人數(shù)成正比，其中公立醫(yī)院的決策變量包括人均醫(yī)療服務(wù)量、公益工作量和人均藥費(fèi)；政府的決策變量包括藥品加成比例、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和單位補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

圖1包含2個(gè)正反饋環(huán)和2個(gè)負(fù)反饋環(huán)。正反饋環(huán)1：醫(yī)療服務(wù)量醫(yī)療服務(wù)收入公立醫(yī)院總收入醫(yī)療服務(wù)量。正反饋環(huán)2：公益工作量財(cái)政補(bǔ)助收入公立醫(yī)院總收入公益工作量。這兩個(gè)正反饋環(huán)說明其他條件不變的情形下，公立醫(yī)院可以通過提高醫(yī)療服務(wù)量或公益工作量來增加公立醫(yī)院的總收入。負(fù)反饋環(huán)1：醫(yī)療服務(wù)量公益工作量財(cái)政補(bǔ)助收入公立醫(yī)院總收入醫(yī)療服務(wù)量。負(fù)反饋環(huán)2：公益工作量醫(yī)療服務(wù)量醫(yī)療服務(wù)收入公立醫(yī)院總收入公益工作量。這兩個(gè)負(fù)反饋環(huán)說明在公立醫(yī)院資源一定的前提下，如果增加醫(yī)療服務(wù)量，就會(huì)減少公益工作量；增加公益工作量，就會(huì)減少醫(yī)療服務(wù)量。這兩項(xiàng)工作之間存在著資源競爭關(guān)系。

2.2 財(cái)政補(bǔ)助收入減少后公立醫(yī)院的對(duì)策

由于單位補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的降低，財(cái)政補(bǔ)助收入減少，導(dǎo)致公立醫(yī)院收不抵支，存在虧損問題。公立醫(yī)院有人均醫(yī)療服務(wù)量、公益工作量和人均藥費(fèi)3個(gè)決策變量，為了保證公立醫(yī)院的正常經(jīng)營，公立醫(yī)院有以下3種方案可以選擇，見圖2。

圖2 財(cái)政補(bǔ)助收入減少后公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制

方案2：增加人均醫(yī)療服務(wù)量。由于降低成本的方法不適用，只能增加其他收入，方法之一就是增加醫(yī)療服務(wù)收入。圖2存在如下反饋環(huán)：收入缺口人均醫(yī)療服務(wù)量醫(yī)療服務(wù)量醫(yī)療服務(wù)收入公立醫(yī)院總收入收入缺口。該反饋環(huán)說明公立醫(yī)院可以通過增加人均醫(yī)療服務(wù)量來彌補(bǔ)收入缺口，這導(dǎo)致了過度醫(yī)療、過度檢查現(xiàn)象的出現(xiàn)。這不僅浪費(fèi)了醫(yī)療資源，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還降低了公益性指數(shù)。由于公立醫(yī)院的資源一定，在不減少公益工作量的前提下，醫(yī)療服務(wù)量可增加的幅度有限。為了增加醫(yī)療服務(wù)量，公立醫(yī)院會(huì)不斷擴(kuò)大規(guī)模，這部分解釋了公立醫(yī)院不斷擴(kuò)張的原因。

方案3：增加人均藥費(fèi)。增加收入的另外一種方法是增加藥品加成收入。圖2存在如下反饋環(huán)：收入缺口人均藥費(fèi)藥費(fèi)藥品加成收入公立醫(yī)院總收入收入缺口。該反饋環(huán)說明公立醫(yī)院可以通過增加藥品加成收入來彌補(bǔ)收入缺口。有兩種方式增加藥品收入，一種方式是增加藥品數(shù)量，這產(chǎn)生了大處方現(xiàn)象；另外一種是提高藥品價(jià)格，在藥效相同的情況下，多開貴藥，多開進(jìn)口藥，造成藥品價(jià)格越來越高。這也部分解釋了某些廉價(jià)藥退出醫(yī)院藥房的原因。

2.3 取消藥品加成后公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制

藥品加成政策在保證公立醫(yī)院正常運(yùn)行方面發(fā)揮了重要作用，卻導(dǎo)致了各種問題。取消藥品加成后，公立醫(yī)院失去了藥品加成收入，也沒有了開大處方的動(dòng)力；同時(shí)，必須控制人均醫(yī)療服務(wù)量，抑制過度醫(yī)療行為，這導(dǎo)致公立醫(yī)院的醫(yī)療耗費(fèi)不能得到充分的彌補(bǔ)。由于政府的決策變量僅包括醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和單位補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)兩項(xiàng)，為了解決這個(gè)問題，政府有2個(gè)方案，見圖3。

圖3 取消藥品加成后公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制

方案1：提高單位補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2009年新醫(yī)改方案確立了政府主導(dǎo)的基本原則，強(qiáng)化了政府在醫(yī)療體系中的責(zé)任，因此可以通過提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)彌補(bǔ)公立醫(yī)院的收入缺口。圖3存在如下反饋環(huán)：收入缺口單位補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)財(cái)政補(bǔ)助收入公立醫(yī)院總收入收入缺口。如果財(cái)政補(bǔ)助收入的增加大于藥品加成收入，不僅可以彌補(bǔ)公立醫(yī)院的藥品加成收入，還可以抵消一部分醫(yī)療服務(wù)收入，使醫(yī)療服務(wù)能夠體現(xiàn)出一定福利性。財(cái)政補(bǔ)助水平越高，福利性越強(qiáng)。

方案2：提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府制定，為了保證醫(yī)療服務(wù)的可及性，政府制定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長期低于醫(yī)療成本，不僅造成公立醫(yī)院入不敷出，也使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的自身價(jià)值，影響了生產(chǎn)積極性。圖3存在如下反饋環(huán)：收入缺口醫(yī)療服務(wù)價(jià)格醫(yī)療服務(wù)收入公立醫(yī)院總收入收入缺口。該反饋環(huán)表明政府可以通過提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來彌補(bǔ)公立醫(yī)院的收入缺口。該方法具有一定的局限性，因?yàn)閮r(jià)格的制定需要考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。

2.4 考慮社會(huì)效益的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

隨著人口老齡化加劇和疾病譜的變化，需要預(yù)防、難以根治的慢性病所占比重越來越大。人們對(duì)醫(yī)院的認(rèn)識(shí)逐漸深化，認(rèn)為公立醫(yī)院應(yīng)該提供的是健康管理而不僅僅是治病救人，因此需要公立醫(yī)院在疾病預(yù)防等公益性任務(wù)方面付出更多的努力。補(bǔ)償機(jī)制不僅要考慮公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，更要考慮社會(huì)效益。人作為生產(chǎn)過程中必需的生產(chǎn)要素，人們的健康水平也影響著整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。公立醫(yī)院的公益性工作可以使人們少生病、不生病、晚生病?？紤]社會(huì)效益的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制見圖4。

圖4 考慮社會(huì)效益的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

取消藥品加成后，可以通過提高單位補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)對(duì)收入缺口進(jìn)行彌補(bǔ)。圖4存在兩個(gè)因果關(guān)系：公益工作量財(cái)政補(bǔ)助收入公立醫(yī)院總收入，公益工作量患病率患病人數(shù)就醫(yī)人數(shù)醫(yī)療服務(wù)量醫(yī)療服務(wù)收入公立醫(yī)院總收入，以上兩個(gè)因果關(guān)系說明單位補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高后公立醫(yī)院必將增加在公益性任務(wù)方面的努力，在增加提高財(cái)政補(bǔ)助收入的同時(shí)，必將進(jìn)一步降低醫(yī)療服務(wù)收入。這表明提高財(cái)政補(bǔ)助收入彌補(bǔ)收入缺口，不僅要彌補(bǔ)藥品加成部分，還要彌補(bǔ)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入的下降。這也是公立醫(yī)院在公益性任務(wù)方面不積極的原因之一。取消藥品加成后，政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)加重，但公立醫(yī)院在公益性工作上的付出可以降低患病率，促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，增加政府收入，形成良性循環(huán)。

3 建議

3.1 加大政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助

政府的補(bǔ)貼減少是導(dǎo)致“看病難、看病貴”的根本原因。如果財(cái)政補(bǔ)助收入減少，公立醫(yī)院作為一個(gè)理性的個(gè)體，為了維持生存與發(fā)展，必將通過其他渠道獲得補(bǔ)償，如減少公益工作量、增加人均醫(yī)療服務(wù)量或人均藥費(fèi)等，這會(huì)嚴(yán)重降低公立醫(yī)院的公益性，阻礙社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，與公益性定位相矛盾。因此需加大政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助。

3.2 加強(qiáng)政府對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管

增加財(cái)政補(bǔ)貼后，不必然帶來公立醫(yī)院的公益性，需要政府加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管。作為公立醫(yī)院的出資人，在對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行合理補(bǔ)償后，要對(duì)公立醫(yī)院的公益性任務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，控制公立醫(yī)院的趨利性?？梢詫?duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向或縱向?qū)Ρ?，控制藥占比、人均藥費(fèi)、人均醫(yī)療費(fèi)用的提高，對(duì)控制不力的醫(yī)院進(jìn)行懲罰。

3.3 合理測算醫(yī)療成本，確定服務(wù)價(jià)格

公立醫(yī)院的補(bǔ)償取決于成本，因此需要對(duì)公立醫(yī)院的成本進(jìn)行測算，作為財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的參考依據(jù)。要合理的制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，太高會(huì)超過患者的承受能力，影響醫(yī)療服務(wù)的公平性；太低會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過量需求。因此，無論財(cái)政補(bǔ)助還是服務(wù)價(jià)格都需要測算醫(yī)療成本。