京滬孕產(chǎn)婦保健政策中長期目標(biāo)可落實程度研究

李伯陽 李程躍 陳 菲 陳 任 郝 模 馮占春 張 亮

1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；2 復(fù)旦大學(xué)健康相關(guān)重大社會風(fēng)險預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海，200032；3 復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，上海，200032；4 重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶，400016；5 安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，合肥,230032

2000年以來，從國家到地方出臺的諸多保障孕產(chǎn)婦保健水平的政策包含了需要相關(guān)部門落實的中長期目標(biāo)[1-2]。孕產(chǎn)婦保健相關(guān)中長期目標(biāo)是否可落實將決定孕產(chǎn)婦保健相關(guān)工作的落實效果[3]。然而，現(xiàn)有研究鮮見對孕產(chǎn)婦保健政策中長期目標(biāo)可落實程度的評價，也未見對中長期目標(biāo)可落實程度進(jìn)行量化研究的方法探索。本研究通過對比中國最具代表性的2個城市(北京、上海)2000年以來健康政策中孕產(chǎn)婦保健相關(guān)中長期目標(biāo)的可落實程度的趨勢差異及成因，從定量角度評價中長期目標(biāo)的可落實程度。

1 資料來源與方法

1.1 孕產(chǎn)期保健問題和組織部門界定

項目組基于世界衛(wèi)生組織、美國、中國等規(guī)劃文件，并結(jié)合專家論證，明確了一個國家(地區(qū))開展孕產(chǎn)婦保健工作至少應(yīng)涵蓋16類部門，包括各個層級的政府、業(yè)務(wù)主管部門、3類專業(yè)機(jī)構(gòu)(專業(yè)公共衛(wèi)生/醫(yī)療/基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))、4類關(guān)鍵相關(guān)部門(政策/財力/人事/醫(yī)保部門)、5類其他相關(guān)部門(教育/福利/農(nóng)業(yè)/建設(shè)/水利部門)及其他組織(如協(xié)會、基金會、高等院校等)。其中承擔(dān)核心管理保障及服務(wù)提供職能的主要部門包括政府、業(yè)務(wù)主管、3類專業(yè)機(jī)構(gòu)、4類關(guān)鍵相關(guān)部門等9類部門[4-7]；業(yè)務(wù)條線部門包括業(yè)務(wù)主管以及3類專業(yè)機(jī)構(gòu)。項目組前期借鑒邊界分析思路并結(jié)合多重論證，在確保問題代表性和分析可信度基礎(chǔ)上，分析目前政府應(yīng)關(guān)注的11個領(lǐng)域48個類型222個公共衛(wèi)生問題，確定孕產(chǎn)婦保健領(lǐng)域主要包含高危篩查與管理、產(chǎn)前常規(guī)保健、產(chǎn)時安全及產(chǎn)后訪視相關(guān)4個問題。

1.2 資料來源

本研究資料來源為國家和北京、上海兩地公開發(fā)布的與婦幼保健相關(guān)的文件，主要包括規(guī)范、實施方案、規(guī)劃、指南、計劃等。通過系統(tǒng)收集以上相關(guān)部門的公開目錄和官方搜索平臺所發(fā)布的孕產(chǎn)婦保健相關(guān)問題的政策文件，以及在國家和城市的法律法規(guī)專業(yè)相關(guān)網(wǎng)站中補(bǔ)充檢索孕產(chǎn)婦保健相關(guān)政策文件，最終得到北京市相關(guān)文件資料232篇，上海市相關(guān)文件資料417篇。通過判斷孕產(chǎn)婦保健政策中長期目標(biāo)所涉及各個部門職責(zé)清晰可考的情況，反映中長期目標(biāo)的可落實程度。對資料中提及孕產(chǎn)婦保健工作具體問題相關(guān)的中長期目標(biāo)所涉及各個部門應(yīng)落實職責(zé)的所有表述，根據(jù)表述內(nèi)容判斷職責(zé)是否可考核，如可考核則該類部門職責(zé)為1，反之為0。為確保數(shù)據(jù)收集和摘錄的一致性，課題組采用不同成員分別閱讀和摘錄同一批政策文件的方式進(jìn)行重復(fù)測量，重測信度為0.997，表明收集的資料具有很好的可信度。北京和上海2000-2017年戶籍人口孕產(chǎn)婦死亡率數(shù)據(jù)主要來自北京市衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報和上海市衛(wèi)生計生數(shù)據(jù)。

1.3 研究方法

采取政策文本量化方法。① 根據(jù)專家論證結(jié)論，判斷針對單個孕產(chǎn)婦保健問題的中長期目標(biāo)所涉及的相關(guān)部門職責(zé)是否可量化考核，計算可考核職責(zé)所覆蓋的主要部門(機(jī)構(gòu))數(shù)占所有主要部門(機(jī)構(gòu))數(shù)的比值，加權(quán)得到單個問題的中長期目標(biāo)的可落實程度。②對孕產(chǎn)婦保健類型指標(biāo)包含的單個問題的可落實程度進(jìn)行平均加權(quán)，得到孕產(chǎn)婦保健的可落實程度。此外，業(yè)務(wù)條線部門、關(guān)鍵相關(guān)部門的可考核職責(zé)占比也用以上方法計算。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

分析京滬兩地2000-2017年婦幼保健相關(guān)政策中長期目標(biāo)可落實程度的變化趨勢，通過相關(guān)性分析和單因素回歸分析探索中長期目標(biāo)的可落實程度與健康結(jié)果之間的關(guān)系。

所有資料使用EXCEL2010進(jìn)行摘錄、整理、建立數(shù)據(jù)庫并描述趨勢變化，并運(yùn)用SPSS16.0分析處理相關(guān)性問題。

2 結(jié)果

2.1京滬兩地孕產(chǎn)婦保健政策中長期目標(biāo)可落實程度比較

由表1可見，京滬兩地中長期目標(biāo)可落實程度17年來均處于上升趨勢。提示中國作為發(fā)展中國家，在此問題上雖起步水平較低(2000年京滬兩地目標(biāo)可落實程度：北京2.78%vs上海11.11%)，但近年來在孕產(chǎn)婦保健工作的目標(biāo)落實上經(jīng)歷了從不重視到重視的過程。

兩地中長期目標(biāo)可落實程度總體仍然較低(截至2017年，此指標(biāo)京滬兩地分別上升到了41.67%和44.44%)?？蓮谋?看出，總體偏低的原因在于主要部門可落實職責(zé)只覆蓋了業(yè)務(wù)條線部門，而關(guān)鍵相關(guān)部門可落實職責(zé)占比歷年來均為0.00%。提示京滬兩地中長期目標(biāo)可落實程度上升的全部貢獻(xiàn)來源于業(yè)務(wù)條線部門(截至2017年，業(yè)務(wù)條線部門此指標(biāo)京滬兩地分別為93.75%和100.00%)，說明“大衛(wèi)生”理念下所提倡的政府主導(dǎo)、各部門協(xié)同配合、職責(zé)明確的理念在京滬兩地孕產(chǎn)婦保健目標(biāo)落實方面并未得到相關(guān)部門的有力支持和協(xié)同，以致兩地中長期目標(biāo)落實總體程度至今與適宜水平有較大差距。

表1 中長期目標(biāo)可落實程度及其他部門占各自分類部門數(shù)的京滬比較(2000-2017年)

另外，17年來上海市孕產(chǎn)婦保健政策中長期目標(biāo)可落實程度無論在時序上還是程度上都優(yōu)于北京。首先，上海對于孕產(chǎn)婦保健政策相關(guān)問題的中長期目標(biāo)是否可落實的重視時間早于北京；其次，上海在明確各主要部門，尤其是業(yè)務(wù)條線部門的職責(zé)可考核方面優(yōu)于北京。

2.2 各類部門中長期目標(biāo)的可落實程度與孕產(chǎn)婦死亡率相關(guān)性及線性回歸分析

由表2可見，北京孕產(chǎn)婦保健工作相關(guān)部門中業(yè)務(wù)條線部門可考核職責(zé)占比及部門比值變化趨勢與孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢有負(fù)相關(guān)性，上海有強(qiáng)負(fù)相關(guān)性。由表3可見，北京市業(yè)務(wù)條線部門職責(zé)可考核占比變化趨勢對孕產(chǎn)婦死亡率變化影響的可解釋程度為33.1%，上海為35.3%?；谝陨辖Y(jié)果，同時結(jié)合表1，提示兩地業(yè)務(wù)條線部門可考核職責(zé)占比的變化可能對孕產(chǎn)婦死亡率的降低有一定影響，且上海數(shù)年來對孕產(chǎn)婦保健工作職責(zé)可考核工作的重視提高程度要明顯高于北京。

表2 各類部門可考核職責(zé)占比與孕產(chǎn)婦死亡率相關(guān)性分析

注：*P<0.01，**P<0.05；由表1可見，主要部門中除業(yè)務(wù)部門外其余部門可考核占比均為零，所以將主要部門可考核職責(zé)占比(即中長期目標(biāo)可落實程度)和業(yè)務(wù)條線部門可考核職責(zé)占比分別與孕產(chǎn)婦死亡率做相關(guān)性分析所得結(jié)論相同，故本研究在進(jìn)行相關(guān)性和單因素回歸過程中只以業(yè)務(wù)條線部門表示分析結(jié)果。

表3 各類部門可考核職責(zé)占比與孕產(chǎn)婦死亡率回歸分析

注：德賓-沃森檢驗證明不存在一階自相關(guān)。

此外，由于京滬兩地17年來無論是關(guān)鍵相關(guān)部門還是其他相關(guān)部門，可考核部門數(shù)均為0，故無法推測相關(guān)部門職責(zé)可考程度變化對孕產(chǎn)婦死亡率變化的影響。

3 討論

3.1 探討孕產(chǎn)婦保健政策中長期目標(biāo)的可落實程度有重要意義

《禮記·中庸》提到“凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢”，中國古代哲學(xué)理論中對目標(biāo)與結(jié)果的關(guān)系曾有過相應(yīng)詮釋。在管理學(xué)理論的發(fā)展歷程中，研究者逐漸意識到，如果中長期目標(biāo)是不可考核的，那么具體管理目標(biāo)的落實則具有不確定性。在現(xiàn)代管理學(xué)理論體系中，提出目標(biāo)管理的德魯克認(rèn)為，科學(xué)制定的目標(biāo)指標(biāo)應(yīng)當(dāng)是可測量、可考核的[8-9]。從理論上講，學(xué)界對公共政策是否具有較高的可行性傾向于從邏輯性、科學(xué)性、可操作性和合理性4個維度進(jìn)行評價[10]。其中，學(xué)界公認(rèn)的科學(xué)性作為其中關(guān)鍵的評價維度包括兩個方面：可考核性和科學(xué)方法。長期以來，我國對公共政策的評估一直停留在理論分析階段，缺乏深入的理論建構(gòu)、評估指標(biāo)量化的數(shù)學(xué)模型和規(guī)范的政策評估程序。在對公共政策的評估過程中定性評價多、定量評價少，對公共衛(wèi)生體系及其政策的評價也是如此，所以，急需探索可操作的、量化評估公共衛(wèi)生體系及政策的方法學(xué)道路[11]。

由衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型可知，公共衛(wèi)生在宏觀政治、經(jīng)濟(jì)和文化的外環(huán)境影響下，資源投入、組織體系和運(yùn)行機(jī)制相互作用影響體系的服務(wù)過程，最終影響健康產(chǎn)出。中長期目標(biāo)的制定和落實在此過程中分屬于運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)過程，所以，探索孕產(chǎn)婦保健政策中長期目標(biāo)的可落實程度，對政策的落實具有重要意義[12]。

3.2 京滬兩地均需進(jìn)一步提高孕產(chǎn)婦保健政策中長期目標(biāo)的可落實程度

在孕產(chǎn)婦保健工作中，各方應(yīng)當(dāng)有明確的職責(zé)劃分以保證目標(biāo)的落實。隨著京滬兩地不斷明確孕產(chǎn)婦保健工作中主要機(jī)構(gòu)部門的職責(zé)，工作目標(biāo)的可落實程度不斷提高。2000年以來，京滬兩地孕產(chǎn)婦保健工作中目標(biāo)可落實程度已有較大提升，分別從2.78%和11.11%上升到41.67%和44.44%。孕產(chǎn)婦保健目標(biāo)可落實程度提升推動了孕產(chǎn)婦保健體系的持續(xù)優(yōu)化。京滬兩地在目標(biāo)可落實程度上升的同時，孕產(chǎn)婦死亡率呈逐步下降趨勢，分別從9.7/10萬和9.2/10萬降至8.2/10萬和1.0/10萬，這提示中長期目標(biāo)的落實可以促進(jìn)計劃評價機(jī)制的完善，推動統(tǒng)籌體系發(fā)展，發(fā)揮持續(xù)優(yōu)化的作用。

依據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型，中長期目標(biāo)的落實處于服務(wù)過程子模，受到管理、資源等結(jié)構(gòu)子模的影響，直接作用于健康結(jié)果。在組織體系完善、資源配置優(yōu)化的支持下，若孕產(chǎn)婦保健工作各方能夠各司其職，發(fā)揮各自在實現(xiàn)中長期目標(biāo)過程中的作用，將會優(yōu)化服務(wù)開展，改善健康結(jié)果[13]。因此，適宜的婦保體系相關(guān)部門、專業(yè)機(jī)構(gòu)等應(yīng)能有效落實發(fā)展戰(zhàn)略與計劃。

上海中長期目標(biāo)可落實程度對體系持續(xù)優(yōu)化的推動作用強(qiáng)于北京。理論上，長期目標(biāo)可落實程度對各要素的影響越大，其對健康結(jié)果改善的作用就越明顯，兩者間也會表現(xiàn)出更加密切的相關(guān)性。上海孕產(chǎn)婦保健目標(biāo)可落實程度稍高于北京，且其與孕產(chǎn)婦死亡率間的聯(lián)系強(qiáng)于北京(決定系數(shù)京滬分別為0.331和0.353)，孕產(chǎn)婦死亡率則低于北京，這可能是目標(biāo)的可落實程度對管理運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)開展的帶動作用所致。

京滬仍需進(jìn)一步提升孕產(chǎn)婦保健政策中長期目標(biāo)的可落實性。京滬除業(yè)務(wù)條線部門外，其余與孕產(chǎn)婦保健相關(guān)的支撐部門職責(zé)或未提及，或提及但不可考核，說明兩地孕產(chǎn)婦保健工作中只有業(yè)務(wù)條線部門真正實現(xiàn)了目標(biāo)可落實，而缺乏相關(guān)部門支持。孕產(chǎn)婦保健工作如若缺乏政策、醫(yī)保、財政等相關(guān)部門的有力配合、協(xié)同，業(yè)務(wù)條線部門在工作職責(zé)落實過程中必然會遇到外部政策、資源等環(huán)境的制約，從而影響工作目標(biāo)落實。所以，京滬兩地若想彌合與世界一流水平的孕產(chǎn)婦保健體系的差距，不僅應(yīng)保證衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部業(yè)務(wù)條線部門目標(biāo)職責(zé)可考核，更應(yīng)動員多方力量切實明確各相關(guān)部門可考核職責(zé)。此外，即使在兩地相關(guān)部門對目標(biāo)可落實程度基本沒有貢獻(xiàn)的前提下，北京的業(yè)務(wù)條線部門職責(zé)可考核程度仍然低于上海。所以，對北京而言，需要先彌補(bǔ)影響目標(biāo)落實的最直接部門，即業(yè)務(wù)條線部門的職責(zé)可考核程度的缺口，再進(jìn)一步彌合相關(guān)部門職責(zé)可考核程度與世界適宜水平的差距。