遠(yuǎn)程康復(fù)對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效的Meta分析

劉靜，李倫蘭，甘玉云，劉玲，蔣茜璇，廖晨霞

1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，a.護(hù)理部；b.骨科，安徽合肥市230022

隨著人口老齡化、肥胖和膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率增加，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)數(shù)量增長迅速[1]。TKA作為一種有效的手術(shù)方法，可減少疼痛，改善功能和日常生活活動[2]?？祻?fù)治療對于TKA后患者功能恢復(fù)很關(guān)鍵，也利于提高臨床和社會效益[3]。但對農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者而言，定期獲得康復(fù)指導(dǎo)比較困難。有必要尋找其他替代方法為TKA患者提供康復(fù)服務(wù)。

遠(yuǎn)程康復(fù)(telerehabilitation)[4-5]是以遠(yuǎn)程通信技術(shù)作為傳輸媒介提供遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)，如光盤、虛擬現(xiàn)實或視頻會議平臺，使所有參與的用戶(衛(wèi)生專業(yè)人員和患者)實時交換信息，包括一系列患者服務(wù)，如評估、監(jiān)測、干預(yù)、監(jiān)督、教育和咨詢，保證從醫(yī)院到患者居家康復(fù)的延續(xù)性。但是遠(yuǎn)程康復(fù)也存在一些挑戰(zhàn)，如使用的通信網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性、家庭設(shè)備安裝技術(shù)以及患者治療的安全性和依從性等問題[6]。考慮到這些不一致的影響，本文旨在對遠(yuǎn)程康復(fù)在TKA術(shù)后患者的療效進(jìn)行Meta分析，以期為TKA患者遠(yuǎn)程康復(fù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WF)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普信息資源 系 統(tǒng) (VIP)、 PubMed、 Web of Science、 Medline、Springer Link和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，收集2000年至2018年發(fā)表的中英文隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trail,RCT)研究。

中文檢索策略為：(全膝關(guān)節(jié)置換or全膝關(guān)節(jié)置換術(shù))and(遠(yuǎn)程康復(fù)or遠(yuǎn)程醫(yī)療)

英文檢索策略為：(TKA or TKR or total knee replacement or total knee arthroplasty)and(telerehabilitation or telemedicine)

手動檢索相關(guān)綜述和已納入文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為RCT；②研究對象為TKA術(shù)后患者；③干預(yù)措施為干預(yù)組提供遠(yuǎn)程康復(fù)治療，對照組為常規(guī)門診理療或家訪；④結(jié)局指標(biāo)包括西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)、關(guān)節(jié)屈曲度、視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)、膝關(guān)節(jié)損傷及骨性關(guān)節(jié)炎轉(zhuǎn)歸評分(Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score,KOOS)、上下樓梯測試(Timed Stair Test,TST)、計時起立-行走測試(Timed Up and Go Test,TUGT)、健康調(diào)查簡表(the Short Form 36 Health Status Questionnaire,SF-36)、關(guān)節(jié)伸展度、肌力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)無法提取或文獻(xiàn)不完整；②文獻(xiàn)重復(fù)發(fā)表；③非隨機(jī)對照實驗、綜述和個案等；④無法獲取全文。

1.2 文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評價和資料提取

由2位受過系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者依據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選，出現(xiàn)分歧時討論協(xié)商并參考第三方意見。

按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)在2011年更新的“對干預(yù)性研究的Cochrane手冊5.1.0版”7條評價標(biāo)準(zhǔn)[7]評估納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，包括：①隨機(jī)順序的產(chǎn)生；②隨機(jī)方案的分配隱藏；③對研究對象和干預(yù)者采取盲法；④對結(jié)果測評者采取盲法；⑤結(jié)局指標(biāo)完整性；⑥選擇性報告研究結(jié)果；⑦其他方面的偏倚來源。

若文獻(xiàn)滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生各種偏倚的可能性小，質(zhì)量等級為A；若部分滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級為B；若完全不滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級為C。

閱讀全文后按照統(tǒng)一資料提取表提取納入文獻(xiàn)資料，主要包括作者、發(fā)表年份、國家、研究設(shè)計、樣本量、年齡、性別、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)和隨訪時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行分析。若是相同測量工具得到的數(shù)值變量資料，使用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)進(jìn)行分析；若相同的連續(xù)性變量資料采用不同的測量工具，使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)進(jìn)行分析。二者均以95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)表示。本研究結(jié)局變量提取連續(xù)變量的(xˉ±s)。

采用χ2檢驗和I2值進(jìn)行異質(zhì)性檢驗：若P＞0.1，I2＞50%，則具有異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模式；反之，選擇固定效應(yīng)模型。無法判斷異質(zhì)性來源時，則不進(jìn)行Meta分析，采用描述性分析。采用漏斗圖判斷發(fā)表偏倚，敏感性分析檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

數(shù)據(jù)庫初檢索出文獻(xiàn)318篇，經(jīng)過文獻(xiàn)篩選，最終納入6項RCT研究，樣本量共計601例，來源于中國、美國、加拿大、西班牙和澳大利亞[8-13]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

納入研究的基本特征見表1。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

納入的6篇文獻(xiàn)中，1篇文獻(xiàn)[12]質(zhì)量等級較高，為A級；5篇文獻(xiàn)[8-11,13]質(zhì)量中等，為B級。所有文獻(xiàn)均提及隨機(jī)方法，除1篇[9]外，其余5篇[8,10-13]均介紹隨機(jī)方法，如隨機(jī)數(shù)字表法和計算機(jī)隨機(jī)。5篇文獻(xiàn)[9-13]介紹分配隱藏方法。2篇文獻(xiàn)[9-10]采用患者和研究者雙盲法，其余文獻(xiàn)未描述清楚；2篇文獻(xiàn)[8-9]評估者盲法描述不清楚，其余文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險較低。結(jié)果完整性方面，2篇文獻(xiàn)[11,13]對失訪或退出的信息描述不充分，偏倚風(fēng)險較高，1篇文獻(xiàn)[13]描述不清楚，2篇文獻(xiàn)[12-13]選擇性報告結(jié)果未描述清楚，未報告所有結(jié)局指標(biāo)，其余文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險較低。

納入的6篇文獻(xiàn)[8-13]均未描述其他方面偏倚來源。Cochrane偏倚評估見圖2、圖3，納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價見表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險情況

表1 納入研究的基本特征

圖3 納入研究的偏倚風(fēng)險項目百分比

2.4 遠(yuǎn)程康復(fù)對TKA術(shù)后患者康復(fù)作用的Meta分析

2.4.1 WOMAC評分

4篇RCT文獻(xiàn)[8,10-12]報道TKA術(shù)后患者WOMAC評分，共計532例患者。結(jié)果存在異質(zhì)性(I2=90%,P＜0.001)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，兩組在WOMAC評分改善程度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-0.32,95%CI：-2.30～1.65,P=0.75)。見圖4。

2.4.2 關(guān)節(jié)屈曲度

4篇RCT文獻(xiàn)[8,10-12]報道TKA術(shù)后患者關(guān)節(jié)屈曲度，共計532例患者。結(jié)果存在異質(zhì)性(I2=86%,P＜0.0001)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，兩組在關(guān)節(jié)屈曲度改善方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=0.68,95%CI：-2.28 ～ 3.63,P=0.65)。見圖5。

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

圖4 遠(yuǎn)程康復(fù)對TKA術(shù)后患者WOMAC評分的影響

圖5 遠(yuǎn)程康復(fù)對TKA術(shù)后患者關(guān)節(jié)屈曲度的影響

2.4.3 關(guān)節(jié)伸展度

3篇RCT文獻(xiàn)[10-12]報道TKA術(shù)后患者關(guān)節(jié)屈曲度，共計512例患者。結(jié)果無異質(zhì)性(I2=0%,P=0.82)，選擇固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程康復(fù)組關(guān)節(jié)伸展度顯著高于對照組(MD=0.30,95%CI：0.20～0.40,P ＜ 0.001)。見圖6。

2.4.4 TUGT評分

3篇RCT文獻(xiàn)[11-13]報道TKA術(shù)后患者TUGT評分，共計248例患者。結(jié)果存在異質(zhì)性(I2=84%,P=0.82)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程康復(fù)組在縮短TUGT用時上優(yōu)于對照組(MD=-5.17,95%CI：-9.79～-0.55,P=0.03)。見圖7。

2.4.5 VAS評分

3篇RCT文獻(xiàn)[9,11-12]報道TKA術(shù)后患者VAS評分，共計236例患者。結(jié)果無異質(zhì)性(I2=0%,P=0.65)，選擇固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程康復(fù)組在降低VAS評分上優(yōu)于對照組(MD=-0.43,95%CI：-0.85～ -0.01,P=0.04)。見圖8。

圖6 遠(yuǎn)程康復(fù)對TKA術(shù)后患者關(guān)節(jié)伸展度的影響

圖7 遠(yuǎn)程康復(fù)對TKA術(shù)后患者TUGT評分的影響

2.4.6 KOOS評分

2篇RCT文獻(xiàn)[9-10]報道TKA術(shù)后患者KOOS評分，共計234例患者。結(jié)果無異質(zhì)性(I2=0%,P=0.97)，選擇固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程康復(fù)組在降低KOOS評分上明顯優(yōu)于對照組(MD=-1.10,95%CI：-1.63～-0.57,P＜ 0.001)。見圖9。

2.4.7 肌力

2篇RCT文獻(xiàn)[11-12]報道TKA術(shù)后患者肌力情況，共計207例患者。結(jié)果存在異質(zhì)性(I2=99%,P＜0.001)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，兩組在肌力改善方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=13.77,95%CI：-3.89～ 31.43,P=0.13)。見圖10。

2.5 敏感性和發(fā)表偏倚分析

本研究納入研究為6項，數(shù)目較少，故未采用漏斗圖檢驗發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 遠(yuǎn)程康復(fù)對TKA后患者的臨床意義

TKA出院患者康復(fù)管理需求增加，對醫(yī)務(wù)工作者工作量提出巨大挑戰(zhàn)[14]。目前已有以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療保健，雖然降低了骨科康復(fù)服務(wù)的成本和時間，但由于地理隔離或社區(qū)服務(wù)不到位，農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)患者通過門診理療或家庭隨訪獲取康復(fù)治療較為困難，有必要尋找其他的替代康復(fù)方法。

圖8 遠(yuǎn)程康復(fù)對TKA術(shù)后患者VAS評分的影響

圖9 遠(yuǎn)程康復(fù)對TKA術(shù)后患者KOOS評分的影響

圖10 遠(yuǎn)程康復(fù)對TKA術(shù)后患者肌力的影響

隨著通信技術(shù)的發(fā)展，低成本互聯(lián)網(wǎng)以及通信技術(shù)的可用性促進(jìn)了遠(yuǎn)程康復(fù)在臨床中的應(yīng)用。遠(yuǎn)程康復(fù)包括通過電信技術(shù)遠(yuǎn)程傳遞不同的康復(fù)服務(wù)，可提供物理治療、言語治療、作業(yè)治療、患者遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)和會診等干預(yù)措施[15]，可滿足TKA患者術(shù)后及出院后的治療和護(hù)理需求[16]，保證從醫(yī)院到患者家庭的延續(xù)性。

遠(yuǎn)程康復(fù)目前已在腦卒中[17]、乳腺癌[18]、心肺疾病[19]和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等方面[20]得到廣泛應(yīng)用。

本研究系統(tǒng)回顧遠(yuǎn)程康復(fù)對TKA后患者治療的有效性。

3.2 遠(yuǎn)程康復(fù)對TKA出院后患者的有效性分析

本研究共納入6項RCT研究，結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程康復(fù)組在關(guān)節(jié)伸展度、TUGT評分、VAS評分和KOOS評分方面改善優(yōu)于對照組，說明遠(yuǎn)程康復(fù)組在疼痛控制和功能恢復(fù)方面改善更好，歸因于遠(yuǎn)程康復(fù)組患者在家中使用設(shè)備時可及時咨詢醫(yī)務(wù)人員以獲得功能鍛煉指導(dǎo)。

住院早期系統(tǒng)的康復(fù)治療和遠(yuǎn)程指導(dǎo)的家庭康復(fù)已成為目前新的選擇[21]?；颊咴诩彝ブ袚碛羞h(yuǎn)程康復(fù)設(shè)備、系統(tǒng)或軟件，在康復(fù)師遠(yuǎn)程指導(dǎo)下允許患者安全、系統(tǒng)地學(xué)習(xí)康復(fù)課程，受益于更密集和自主的康復(fù)，增加參與治療性鍛煉的機(jī)會。

兩組在WOMAC評分、關(guān)節(jié)屈曲度和肌力方面無顯著性差異，說明遠(yuǎn)程康復(fù)組在這些方面并不優(yōu)于對照組，可能是門診理療和家庭隨訪對TKA患者康復(fù)也有積極的治療效果，且TKA后機(jī)體可自我恢復(fù)，故效果區(qū)分不大。此外，也可能與樣本量大小、隨訪時間的設(shè)置有一定關(guān)系。還需要在這些方面進(jìn)行深入研究。

只有2篇文獻(xiàn)報道肌力和KOOS評分，今后需要更多的研究進(jìn)行探討。WOMAC評分包括疼痛、僵硬和日常生活自理能力三個方面。納入的4篇文獻(xiàn)中，有2篇對遠(yuǎn)程康復(fù)降低WOMAC評分進(jìn)行描述，但數(shù)據(jù)不可提取。今后可量化WOMAC評分的各個維度。

除1篇文獻(xiàn)[8]外，3篇RCT文獻(xiàn)均認(rèn)為兩組在關(guān)節(jié)屈曲度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。今后的研究中，應(yīng)注意嚴(yán)格控制研究方法，獲取相關(guān)的大數(shù)據(jù)。

3.3 局限性

①只納入英語和中文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)可能收錄不全，部分結(jié)局指標(biāo)可能存在發(fā)表偏倚；②納入的文獻(xiàn)只有6篇，未進(jìn)行偏倚分析，且基本特征不完全相同，可能導(dǎo)致臨床異質(zhì)性增加；③受過訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員和通信技術(shù)是保證遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)有效性的兩個重要因素，但在納入的研究中并沒有明確描述，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生潛在影響；④除治療效果外，遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)的時間和成本，需納入研究中，缺失的數(shù)據(jù)可能會導(dǎo)致匯集效應(yīng)的偏差；⑤可能與樣本量大小和隨訪時間的設(shè)置有一定關(guān)系，還需要增大樣本量和設(shè)置合理的隨訪時間。

綜上所述，遠(yuǎn)程康復(fù)可促進(jìn)TKA后患者的疼痛控制和功能恢復(fù)。

今后的研究應(yīng)注意如下事項：①統(tǒng)一隨訪時間和納入文獻(xiàn)的基本特征，以減少異質(zhì)性；②延長隨訪時間，進(jìn)行大樣本、多中心、隨機(jī)對照研究；③對結(jié)局指標(biāo)采用的調(diào)查工具進(jìn)行亞組分析；④除評估臨床效果外，還應(yīng)納入經(jīng)濟(jì)分析，評估遠(yuǎn)程康復(fù)干預(yù)的成本和經(jīng)濟(jì)效益；⑤提倡醫(yī)院管理者、骨科醫(yī)生和護(hù)士共同參與，并提供相應(yīng)的政策支持，以保障遠(yuǎn)程康復(fù)的有效性。