乳腺癌康復(fù)患者預(yù)防上肢淋巴水腫的運(yùn)動(dòng)康復(fù)經(jīng)驗(yàn)訪談

邱慧，劉均娥，蘇婭麗，劉俐惠，韓靜

1.首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京市100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京市100050；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京市100038

上肢淋巴水腫是最常見(jiàn)的乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥，是指淋巴循環(huán)障礙引起的淋巴液在組織間隙滯留所引起的組織水腫、慢性炎癥和組織纖維化等一系列的病理改變，發(fā)病率約為20%～40%[1]。淋巴水腫患者容易出現(xiàn)肢體腫脹、活動(dòng)能力降低、功能下降，影響其工作和生活[2-3]，并出現(xiàn)焦慮、抑郁、心理痛苦、自尊下降、社交孤獨(dú)等負(fù)面心理體驗(yàn)[3-4]。淋巴水腫一旦發(fā)生，治療效果欠佳且療效難以持久[5]。因此，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的終身預(yù)防一直是乳腺癌康復(fù)患者術(shù)后并發(fā)癥管理的一條最重要的原則。但是，以傳統(tǒng)的淋巴梗阻學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)的上肢淋巴水腫的預(yù)防是以被動(dòng)保護(hù)為主要原則的，強(qiáng)調(diào)避免患側(cè)上肢的負(fù)重、受壓、受傷、受冷、受熱、感染等。因此，在預(yù)防性保護(hù)意識(shí)的指導(dǎo)下，可能導(dǎo)致許多乳腺癌康復(fù)患者長(zhǎng)期不敢使用患側(cè)上肢而引起患側(cè)上肢肌肉廢用性萎縮。

近年來(lái)，隨著定量淋巴造影技術(shù)的發(fā)展以及淋巴淤滯造影技術(shù)的出現(xiàn)，人們發(fā)現(xiàn)上肢淋巴水腫患者肌肉的淋巴引流量明顯超過(guò)皮下組織引流量，是上肢淋巴液的主要來(lái)源和引流通路，肌肉淋巴引流受損是導(dǎo)致上肢水腫的主要原因[6-7]。淋巴液的回流不只通過(guò)皮膚表層與淋巴管壁的錨絲牽拉促進(jìn)回流[2]，還可以通過(guò)皮下肌肉泵引流淋巴液，肌肉纖維有規(guī)律地收縮和舒張可以對(duì)淋巴管壁產(chǎn)生類(lèi)似“吸吮”的作用，從而促使淋巴液的向心性回流[8]；患側(cè)上肢的肌肉力量越發(fā)達(dá)，淋巴液的引流效率越高，越不容易發(fā)生淋巴水腫。在這種淋巴泵功能衰竭假說(shuō)指導(dǎo)下，在淋巴水腫的預(yù)防和治療工作中，需要充分強(qiáng)調(diào)和重視通過(guò)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)鍛煉，尤其是抗阻運(yùn)動(dòng)鍛煉，增強(qiáng)患側(cè)上肢的肌肉力量，以充分發(fā)揮“肌肉泵”的代償性淋巴引流作用。

國(guó)際淋巴水腫學(xué)會(huì)《淋巴水腫危險(xiǎn)降低實(shí)踐》(Lymphedema Risk Reduction Practices)[9]和《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017年版)》[10]均建議乳腺癌康復(fù)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，但有關(guān)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的指導(dǎo)比較籠統(tǒng)，沒(méi)給出運(yùn)動(dòng)康復(fù)的具體指導(dǎo)，并且對(duì)運(yùn)動(dòng)中的原則和注意事項(xiàng)也未提及[11]。臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)防淋巴水腫的運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)也普遍缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和可供參考的證據(jù)，因此，對(duì)出院患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)顯得內(nèi)容比較空泛，而且缺乏說(shuō)服力。而在心血管疾病[12]、呼吸系統(tǒng)疾病[13]、高血壓[14]、糖尿病[15]等慢性病中，運(yùn)動(dòng)康復(fù)已發(fā)展較為成熟，這也是乳腺癌康復(fù)患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)需要發(fā)展的方向。

本研究的目的是開(kāi)發(fā)根植于乳腺癌康復(fù)患者生活經(jīng)驗(yàn)和智慧的具有可行性和可操作性的患側(cè)上肢功能鍛煉和保護(hù)措施，以豐富乳腺癌術(shù)后患者上肢淋巴水腫的預(yù)防性運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)措施和經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣，2017年7月至2018年6月在北京市兩家三級(jí)甲等醫(yī)院乳腺科門(mén)診術(shù)后復(fù)查及北京抗癌康復(fù)樂(lè)園招募研究對(duì)象。從19例乳腺癌術(shù)后康復(fù)應(yīng)征者中，篩選出13例乳腺癌康復(fù)患者進(jìn)行訪談，并在訪談過(guò)程中邀請(qǐng)受訪者展示進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。受訪者的一般資料見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷確診為乳腺癌；②乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)，伴有腋窩淋巴結(jié)清掃或接受淋巴結(jié)活檢；③術(shù)后6個(gè)月以上；④重視乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，在術(shù)后進(jìn)行規(guī)律的、每周不少于3次的運(yùn)動(dòng)鍛煉；⑤自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①晚期癌癥；②癌癥轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)；③患有其他惡性腫瘤或嚴(yán)重疾病；④既往患有精神病史及意識(shí)障礙。

1.2 方法

本研究采用質(zhì)性描述性研究。根據(jù)“乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫的運(yùn)動(dòng)康復(fù)經(jīng)驗(yàn)訪談提綱”收集資料，對(duì)受訪者進(jìn)行個(gè)體化面對(duì)面的半結(jié)構(gòu)式深入訪談，訪談問(wèn)題包括：您平時(shí)在預(yù)防上肢淋巴水腫方面都進(jìn)行了哪些活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目？目的是什么？運(yùn)動(dòng)的頻率是多少？運(yùn)動(dòng)中有哪些注意事項(xiàng)？為保護(hù)受訪者隱私，研究結(jié)果采用匿名方式，姓名以編號(hào)代替。訪談時(shí)間為40～60 min，平均44 min。訪談結(jié)束后，對(duì)資料進(jìn)行分類(lèi)保管。

1.3 資料的整理與分析

在訪談結(jié)束后，將受訪者資料在24 h內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和整理。使用內(nèi)容分析法進(jìn)行資料分析，步驟包括文字轉(zhuǎn)錄、尋找分析單位、編碼、分類(lèi)、提取主題和驗(yàn)證主題[17]。使用備忘錄記錄資料收集和分析過(guò)程中的反思。分析資料時(shí)由2名研究者獨(dú)立閱讀、編碼、分類(lèi)、提煉主題，然后通過(guò)小組定期討論，比較和討論資料分析的結(jié)果，不同意見(jiàn)通過(guò)討論和反思達(dá)成共識(shí)，并在每周的課題組組會(huì)中匯報(bào)課題進(jìn)展和資料分析過(guò)程，由導(dǎo)師嚴(yán)格把關(guān)，確保研究過(guò)程的嚴(yán)謹(jǐn)性和規(guī)范性。

1.4 質(zhì)量控制

本研究通過(guò)以下四點(diǎn)進(jìn)行研究質(zhì)量控制。①收集資料前，以護(hù)理研究者的身份接觸受訪者，了解其疾病恢復(fù)情況，是否有規(guī)律地進(jìn)行上肢淋巴水腫的預(yù)防性康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉，目前最關(guān)心的健康問(wèn)題，用專(zhuān)業(yè)知識(shí)為患者提供疾病信息，與其建立信任關(guān)系。②在訪談過(guò)程中注重訪談技巧，適時(shí)地采用追問(wèn)、共情和沉默的技巧促進(jìn)受訪者最大限度地提供信息，并在描述的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目部分，邀請(qǐng)受訪者進(jìn)行簡(jiǎn)單的展示，以確定其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的規(guī)范性。③分析資料時(shí)由2位研究者獨(dú)立完成；通過(guò)閱讀大量的運(yùn)動(dòng)相關(guān)文獻(xiàn)，提高自身對(duì)資料的敏感性；在意見(jiàn)不同的部分，在每周的組會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)，由導(dǎo)師指導(dǎo)，課題組其他成員共同討論。④通過(guò)回訪受訪者，確定訪談結(jié)果反映她們的真實(shí)經(jīng)歷。

1.5 倫理

該課題通過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)倫理審查(No.2015SY46)。訪談前通過(guò)向受訪者介紹研究目的、意義、所需時(shí)間，并就錄音問(wèn)題征得同意，并簽訂知情同意書(shū)；訪談對(duì)象自愿參加，告訴參與者該研究不會(huì)對(duì)其產(chǎn)生任何影響；若有疑問(wèn)，可以隨時(shí)進(jìn)行詢問(wèn)。

2 結(jié)果

本研究中的乳腺癌康復(fù)患者提倡在預(yù)防上肢淋巴水腫過(guò)程中應(yīng)主動(dòng)開(kāi)展運(yùn)動(dòng)鍛煉，并在運(yùn)動(dòng)的原則、類(lèi)型、地點(diǎn)、時(shí)間、頻率、強(qiáng)度方面都根據(jù)患肢的保護(hù)情況進(jìn)行調(diào)整。

2.1 局部上肢運(yùn)動(dòng)

局部上肢運(yùn)動(dòng)是指以活動(dòng)上肢為主的運(yùn)動(dòng)方式，主要包括伸展運(yùn)動(dòng)和患肢按摩運(yùn)動(dòng)。

2.1.1 運(yùn)動(dòng)種類(lèi)

伸展運(yùn)動(dòng)主要包括手臂的上舉、外展、前推、外旋、內(nèi)旋等動(dòng)作，主要目的是擴(kuò)大并恢復(fù)患肢的肩部伸展范圍，減輕因手術(shù)瘢痕造成的局部粘連，促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)和組織修復(fù)，改善術(shù)后上肢的不適癥狀。受訪者1表示：“我參加過(guò)乳腺癌的宣傳，學(xué)了一套乳腺癌恢復(fù)的康復(fù)操，就是比較簡(jiǎn)單的上舉、拉伸動(dòng)作?！?/p>

表1 研究對(duì)象的一般資料

按摩活動(dòng)指將腫脹肢體抬高，超過(guò)心臟水平，治療師或家屬以緩慢、輕柔且有特定順序的手法進(jìn)行按摩，從肢體遠(yuǎn)端到近端輕柔地進(jìn)行。每次10～15 min，每天3～4次，主要幫助淋巴液通過(guò)未被破壞的淋巴管引流，從而緩解肢體的輕微腫脹。受訪者2表示：“我在手術(shù)后接受了淋巴保守治療，按大夫教的按摩手法進(jìn)行按摩，效果很好，我的家人也會(huì)學(xué)習(xí)了幫我進(jìn)行按摩?！?/p>

2.1.2 運(yùn)動(dòng)時(shí)間及頻率

局部上肢運(yùn)動(dòng)每天至少2～3次，每次10～20 min。每個(gè)動(dòng)作持續(xù)5～30 s，一段時(shí)間后可增加到20～30 s，時(shí)間約10～30 min。受訪者1表示：“因?yàn)槠綍r(shí)比較勤快，早飯前及晚飯后會(huì)做5 min，到現(xiàn)在已經(jīng)堅(jiān)持5年了?！笔茉L者已將患肢的局部鍛煉作為每日常規(guī)的活動(dòng)。

2.1.3 運(yùn)動(dòng)地點(diǎn)

對(duì)于局部上肢運(yùn)動(dòng)的開(kāi)展，受訪者表示對(duì)地點(diǎn)和時(shí)間沒(méi)有限制，可以在久坐或久站感到渾身僵硬的時(shí)候，排隊(duì)等候的時(shí)候，看電視、聽(tīng)音樂(lè)的時(shí)候，看書(shū)或者閑聊的時(shí)候。受訪者2表示：“像上肢的按摩，幾乎沒(méi)有什么限制，在家里或者走路的過(guò)程中都可以。”

2.1.4 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

受訪者建議以“自身不感勞累”為宜。受訪者8表示：“在一開(kāi)始鍛煉的時(shí)候，會(huì)去摸索自身感覺(jué)勞累的度，隨后再慢慢延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間?！笔茉L者9表示：“會(huì)注意不能累到，不能勉強(qiáng)自己去做。”

2.2 有氧運(yùn)動(dòng)

有氧運(yùn)動(dòng)是指人體在氧氣充足的情況下進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)。在這種狀態(tài)下，機(jī)體供能的能量來(lái)自細(xì)胞內(nèi)糖和脂肪的氧化反應(yīng)，1 g分子葡萄糖充分氧化，能產(chǎn)生38個(gè)ATP能量，從而保證運(yùn)動(dòng)的持續(xù)供能，因此進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)能夠保證攝入機(jī)體的氧氣與利用的平衡。通常采用能夠活動(dòng)身體大部分肌肉群的運(yùn)動(dòng)類(lèi)型，例如散步、慢跑、郭林氣功、五禽戲、八段錦和瑜伽等。在進(jìn)行全身運(yùn)動(dòng)的時(shí)候，受訪者會(huì)著重進(jìn)行手臂的保護(hù)，如進(jìn)行散步時(shí)，進(jìn)行患肢的上舉、按摩和伸展。受訪者3表示：“平時(shí)出去散步的時(shí)候，也會(huì)在行走過(guò)程中多向心性地按摩一下手臂，不讓患肢長(zhǎng)時(shí)間下垂。”

2.2.1 運(yùn)動(dòng)時(shí)間及頻率

全身運(yùn)動(dòng)建議每周至少3次，每次30～40 min。受訪者7表示：“由于上班，只有周五晚上以及周末會(huì)出去散散步，其他時(shí)間工作勞累，不愿意出去。”

2.2.2 運(yùn)動(dòng)地點(diǎn)

進(jìn)行全身運(yùn)動(dòng)時(shí)，受訪者會(huì)選擇安全、空氣清新的公園，受訪者7表示：“出去運(yùn)動(dòng)的時(shí)候通常是家附近的公園，那里有花草，空氣好，心情也好?！?/p>

2.3 抗阻力運(yùn)動(dòng)

抗阻力運(yùn)動(dòng)是指肌肉在克服自身或者外來(lái)阻力時(shí)進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。在進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)時(shí)，機(jī)體主要的供能來(lái)自無(wú)氧酵解，酵解時(shí)產(chǎn)生大量丙酮酸、乳酸等中間代謝產(chǎn)物，會(huì)刺激肌肉纖維的變粗變長(zhǎng)，從而有利于肌肉的發(fā)展。乳腺癌康復(fù)患者進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)的主要目的是提升肌肉力量、增加上肢活動(dòng)度、改善自身疲乏癥狀和提高自身活動(dòng)能力，包括對(duì)抗自身阻力運(yùn)動(dòng)和對(duì)抗外界阻力。值得注意的是，乳腺癌康復(fù)患者在開(kāi)展抗阻力運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)首先評(píng)估自身接受的最大阻力，在專(zhuān)業(yè)康復(fù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行。

2.3.1 運(yùn)動(dòng)種類(lèi)

乳腺癌康復(fù)患者開(kāi)展的對(duì)抗自身阻力的運(yùn)動(dòng)包括俯臥撐、仰臥起坐等運(yùn)動(dòng)。俯臥撐的標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作是：身體從肩膀到腳踝成一條直線，雙臂置于胸前位置，兩手相距略寬于肩膀，用2～3 s時(shí)間下降身體，使胸部距離地面2～3 cm距離后用力撐起身體，再回到起始位置的一套動(dòng)作，但是由于受訪者年齡和身體情況，大多無(wú)法完成完整的俯臥撐，因此，可在膝蓋著地的情況下做完一套動(dòng)作。受訪者13表示：“我根據(jù)教練的指導(dǎo)進(jìn)行了俯臥撐，主要是鍛煉自己的耐力，增強(qiáng)上肢力量?！毖雠P起做的標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作是：患者仰臥，兩腿并攏，兩手上舉，利用腹肌收縮，兩臂向前擺動(dòng)，迅速成坐姿，上體繼續(xù)前屈，兩手觸腳面，低頭，然后還原成坐姿。受訪者12表示：“有時(shí)候也會(huì)和我老公一起配合做幾個(gè)仰臥起坐?！?/p>

受訪者開(kāi)展的對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)包括利用彈力帶、啞鈴進(jìn)行上肢的鍛煉。彈力帶是一種便于攜帶、使用方便的小型體能訓(xùn)練工具，阻力大小由彈力帶的伸長(zhǎng)量來(lái)計(jì)算，患者在使用彈力帶前應(yīng)該評(píng)估自身接受阻力范圍，然后根據(jù)自身情況選擇合適長(zhǎng)度的彈力帶。使用彈力帶可以改善肌肉力量、增加身體靈活性。受訪者按照專(zhuān)業(yè)視頻介紹方法進(jìn)行鍛煉，受訪者12表示：“回院參加病友活動(dòng)時(shí)，醫(yī)藥廠家贈(zèng)送給我的彈力帶，也有那個(gè)圖示，我每天都會(huì)抻拉一下手臂?！眴♀徥怯梢欢ㄖ亓康蔫F鑄成，有的外包一層橡膠?；颊咭?yàn)槭中g(shù)、長(zhǎng)期不活動(dòng)等導(dǎo)致肌力低下，通過(guò)手持啞鈴，利用啞鈴的重量進(jìn)行抗阻力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。受訪者12表示：“也會(huì)拿一個(gè)1 kg左右的啞鈴舉一下，要不胳膊老沒(méi)勁。”

2.3.2 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

乳腺癌康復(fù)患者建議從自身認(rèn)為能承受的重量開(kāi)始鍛煉，之后逐步增加強(qiáng)度。受訪者12表示：“一開(kāi)始的時(shí)候先拿一個(gè)輕點(diǎn)的啞鈴，然后注意感受手臂的感覺(jué)，幾次以后再增加量，如果不合適就得減少?gòu)?qiáng)度?！?/p>

2.3.3 運(yùn)動(dòng)時(shí)間及頻率

乳腺癌康復(fù)患者在進(jìn)行克服自身阻力運(yùn)動(dòng)時(shí)，完成一次動(dòng)作為一組，每次1～5組；克服外界阻力運(yùn)動(dòng)時(shí)，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)8～12次為1組，每次1～3組。組間休息2～3 min，每周2～3次，間隔進(jìn)行，每次持續(xù)不超過(guò)40 min。受訪者13表示：“要注重自身的節(jié)奏，比如我做彈力帶拉伸，就每次拉6～8次算是一組，然后休息一下，再進(jìn)行下一步的鍛煉?！?/p>

2.4 運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)

2.4.1 根據(jù)患肢的恢復(fù)情況開(kāi)展運(yùn)動(dòng)鍛煉

乳腺癌康復(fù)患者在鍛煉時(shí)應(yīng)根據(jù)患肢的活動(dòng)度恢復(fù)情況和傷口愈合情況開(kāi)展運(yùn)動(dòng)，由局部上肢運(yùn)動(dòng)逐漸過(guò)渡到全身運(yùn)動(dòng)。受訪者1表示：“體能和淋巴管的恢復(fù)是一個(gè)緩慢的過(guò)程，不能操之過(guò)急，開(kāi)始時(shí)得注意傷口，等胳膊活動(dòng)開(kāi)了再慢慢地運(yùn)動(dòng)?！?/p>

2.4.2 運(yùn)動(dòng)前做好熱身活動(dòng)

熱身活動(dòng)可以幫助受訪者的身心做好接受進(jìn)一步復(fù)雜運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)備，減少肌肉損傷的風(fēng)險(xiǎn)，獲得更好的鍛煉效果，主要包括簡(jiǎn)單和輕松的動(dòng)作，如患肢的伸展、按摩、慢走等，時(shí)間為5～10 min，在身體微微出汗后再進(jìn)行較為復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)。受訪者1表示：“在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前先在公園里走5～10 min，等身體活動(dòng)開(kāi)了，再開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，這樣避免運(yùn)動(dòng)中受傷?！?/p>

2.4.3 運(yùn)動(dòng)中注重患肢的保護(hù)

2.4.3.1 避免過(guò)度牽拉患肢肌肉

在進(jìn)行上舉、外展、后旋、后展的動(dòng)作時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作緩慢、柔和，待肢體逐漸適應(yīng)幅度較小的動(dòng)作時(shí)，再略微伸展手臂進(jìn)行加強(qiáng)訓(xùn)練，一旦感覺(jué)患肢疼痛，要及時(shí)停止。受訪者9表示：“術(shù)后可以練習(xí)瑜伽來(lái)增加身體的延展性和柔韌度，但是要避免困難的動(dòng)作，做到自身的最大限度即可。”

2.4.3.2 避免患肢在心臟水平面以下長(zhǎng)時(shí)間靜止

患肢在心臟水平面以下長(zhǎng)時(shí)間靜止會(huì)導(dǎo)致淋巴液回流障礙，腫脹加劇。受訪者建議可在運(yùn)動(dòng)中及時(shí)地“更換姿勢(shì)”或“及時(shí)休息”。受訪者1表示：“郭林氣功有點(diǎn)像太極，動(dòng)作有時(shí)候停頓，很慢。因?yàn)榈镁毩?xí)呼吸功法，所以胳膊下垂時(shí)間太長(zhǎng)受不了，差不多5 min就得休息，不強(qiáng)求自己都做完?！?/p>

2.4.3.3 避免患肢進(jìn)行快速離心運(yùn)動(dòng)

患肢快速離心運(yùn)動(dòng)是指以肩膀?yàn)閳A心，患肢為半徑進(jìn)行手臂的快速轉(zhuǎn)動(dòng)。進(jìn)行離心運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)促使淋巴液由身體的近端向遠(yuǎn)端逆流，積累到患者的手臂及手掌處，加劇患肢的腫脹。患者6表示：“胳膊腫了跟甩胳膊有關(guān)，當(dāng)時(shí)覺(jué)得胳膊有點(diǎn)脹，就快速轉(zhuǎn)了幾下，結(jié)果腫得更厲害了?！贝送馐茉L者還指出，在走路或散步時(shí)，應(yīng)該注意“不要來(lái)回甩動(dòng)手臂”。

2.4.4 注重患肢主觀感覺(jué)

由于淋巴水腫的疾病特點(diǎn)，在腫脹程度未達(dá)到臨床患病診斷標(biāo)準(zhǔn)前同樣會(huì)有發(fā)脹、發(fā)硬、發(fā)熱的感覺(jué)，因此乳腺癌康復(fù)患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)自身具體主觀感覺(jué)調(diào)整運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度，避免造成意外。受訪者1表示：“在運(yùn)動(dòng)的時(shí)候多感受一下這個(gè)患肢，如果覺(jué)得漲得難受就應(yīng)該休息一下了?！?/p>

2.4.5 每日監(jiān)測(cè)患肢臂圍

每日監(jiān)測(cè)患肢臂圍可以幫助康復(fù)患者早期發(fā)現(xiàn)淋巴水腫，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)的方案?；颊呖墒褂脴?biāo)準(zhǔn)的軟尺測(cè)量自身患肢的周徑并記錄，當(dāng)患側(cè)與健側(cè)臂圍差距超過(guò)2 cm以上時(shí)，及時(shí)采取措施。受訪者2表示：“我現(xiàn)在每天都會(huì)測(cè)量并且記錄我的患肢周徑，這樣有助于我對(duì)淋巴水腫管理。”

3 討論

3.1 運(yùn)動(dòng)鍛煉在乳腺癌康復(fù)患者預(yù)防上肢淋巴水腫中起重要作用

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》的出臺(tái)，使得全民健身運(yùn)動(dòng)越來(lái)越受到重視，運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為慢性病二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵組成部分，對(duì)疾病預(yù)防、癥狀的改善和治療效果的維持都具有重要意義[18]。肌肉泵引流功能學(xué)說(shuō)的提出，為運(yùn)動(dòng)鍛煉在淋巴水腫患者中的積極作用提供有力證據(jù)，推動(dòng)了運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法對(duì)淋巴水腫的預(yù)防和治療效果的研究，也使得乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的預(yù)防從傳統(tǒng)的“被動(dòng)保護(hù)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)預(yù)防”，既避免被動(dòng)保護(hù)所造成的患側(cè)肢體肌肉的丟失和萎縮，增強(qiáng)肌肉的力量，促進(jìn)淋巴液的引流，也使乳腺癌康復(fù)患者通過(guò)局部上肢或全身的活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高生活質(zhì)量。

有研究表明，除了乳腺癌手術(shù)治療因素外，乳腺癌康復(fù)患者的患肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)是其出現(xiàn)淋巴水腫的保護(hù)因素[19]，不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉康復(fù)患者的淋巴水腫發(fā)病率約為經(jīng)常鍛煉者的1.24倍[20]。乳腺癌康復(fù)患者術(shù)后早期的功能鍛煉既可以幫助恢復(fù)肢體的功能，避免手術(shù)后傷口的粘連，同時(shí)也能夠促進(jìn)上肢血液、淋巴液的回流，減輕肢體的腫脹，在乳腺癌康復(fù)患者的日常生活中發(fā)揮著重要的作用[21]。

雖然目前針對(duì)淋巴水腫行為預(yù)防指南中已經(jīng)建議乳腺癌康復(fù)患者可以規(guī)律地進(jìn)行某一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，但未提及運(yùn)動(dòng)的類(lèi)型、原則、頻率、時(shí)間和注意事項(xiàng)等[11]，針對(duì)淋巴水腫的運(yùn)動(dòng)鍛煉未形成系統(tǒng)的康復(fù)方案。手法按摩操可以幫助促進(jìn)患肢遠(yuǎn)側(cè)的淋巴液向心性回流，促進(jìn)淋巴系統(tǒng)循環(huán)，并且有研究發(fā)現(xiàn)在水腫發(fā)生前進(jìn)行綜合消腫的手法按摩，也能夠起到一定的預(yù)防作用[22]。乳腺癌康復(fù)患者開(kāi)展全身運(yùn)動(dòng)，不僅可以促進(jìn)身體各系統(tǒng)的功能康復(fù)，而且可以在鍛煉中轉(zhuǎn)移注意力，疏解由于淋巴水腫帶來(lái)的負(fù)面情緒，對(duì)其心態(tài)也有很大的調(diào)整作用。目前，針對(duì)淋巴水腫術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)已經(jīng)不限于有氧運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練可以更有效地增加人體的肌肉，改善肌力，緩解癌因性疲乏，不會(huì)導(dǎo)致或加重患肢水腫，且有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻力運(yùn)動(dòng)二者相結(jié)合的輪流式、交互式或疊加式運(yùn)動(dòng)康復(fù)方式可以比單獨(dú)進(jìn)行其中的任何一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)更有效[23]。

3.2 運(yùn)動(dòng)中注重患肢的保護(hù)

乳腺癌康復(fù)患者由于手術(shù)切口疼痛和胸壁肌肉痙攣會(huì)導(dǎo)致肩部不適，手臂的活動(dòng)量也會(huì)相應(yīng)減少，長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)受限會(huì)導(dǎo)致肩部肌肉廢用性萎縮，從而減弱肩部的靈活性。因此，乳腺癌康復(fù)患者既需要持續(xù)的功能康復(fù)[24]，又需要根據(jù)身體功能的恢復(fù)狀況選擇開(kāi)始運(yùn)動(dòng)康復(fù)的時(shí)機(jī)，避免過(guò)早開(kāi)始運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致傷口皮瓣開(kāi)裂，影響傷口愈合。目前，針對(duì)乳腺癌康復(fù)患者術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練已經(jīng)有一定的研究，研究的開(kāi)始時(shí)間從化療期至康復(fù)期不等[25]?？紤]到一部分乳腺癌康復(fù)患者會(huì)出現(xiàn)淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)，乳腺癌康復(fù)患者為了預(yù)防淋巴水腫的發(fā)生，應(yīng)該在運(yùn)動(dòng)中注重患肢的保護(hù)。

本研究中，乳腺癌康復(fù)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)，將上肢淋巴水腫的預(yù)防融入到運(yùn)動(dòng)鍛煉中。運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目和強(qiáng)度要適合患肢的活動(dòng)度和傷口的愈合情況，在訓(xùn)練開(kāi)始前要進(jìn)行基本的熱身運(yùn)動(dòng)，以降低可能會(huì)出現(xiàn)的受傷現(xiàn)象。上肢淋巴水腫的患者由于肢體腫脹，患肢的活動(dòng)范圍及動(dòng)作完成度均有所下降，因此患者在運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)要注意摸索自身的生理限度，避免患肢肌肉的過(guò)度牽拉。值得注意的是，患肢進(jìn)行快速離心運(yùn)動(dòng)時(shí)，會(huì)由于離心力的作用造成淋巴回流困難，導(dǎo)致液體累積到肢體末端，造成手掌的腫脹。所以，無(wú)論是患側(cè)上肢的局部運(yùn)動(dòng)還是全身運(yùn)動(dòng)鍛煉，均要避免出現(xiàn)患肢的離心運(yùn)動(dòng)。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)中應(yīng)注重患肢的主觀感覺(jué)，當(dāng)出現(xiàn)疼痛、發(fā)硬時(shí)，應(yīng)該及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，避免發(fā)生不良反應(yīng)。此外，本研究中受訪者將患肢臂圍的監(jiān)測(cè)也納入到每日常規(guī)中，保證對(duì)患肢的腫脹程度有一定的把握，也能夠根據(jù)臂圍的變化程度調(diào)整自身運(yùn)動(dòng)鍛煉的頻率和強(qiáng)度，從而促進(jìn)自身更好地康復(fù)。

4 小結(jié)

乳腺癌術(shù)后患者通過(guò)遵循循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)原則，調(diào)整運(yùn)動(dòng)鍛煉的方式、頻率、時(shí)間和強(qiáng)度，并在運(yùn)動(dòng)中注意患肢的保護(hù)，不僅可以促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)，也對(duì)淋巴水腫的預(yù)防和管理具有良好效果。這些在患者實(shí)際生活經(jīng)驗(yàn)中挖掘和積累的運(yùn)動(dòng)康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，可以加深醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者自我管理現(xiàn)狀的了解，有助于制定乳腺癌術(shù)后患者預(yù)防上肢淋巴水腫運(yùn)動(dòng)康復(fù)的干預(yù)方案，從而最大限度地減少并發(fā)癥，提高其生活質(zhì)量。

本研究采用質(zhì)性描述性方法探索乳腺癌術(shù)后患者預(yù)防上肢淋巴水腫運(yùn)動(dòng)康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)乳腺癌術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的細(xì)節(jié)進(jìn)行重現(xiàn)，總結(jié)了基于患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)實(shí)踐的一些規(guī)律。但這些運(yùn)動(dòng)康復(fù)項(xiàng)目的效果尚需要采用量性研究中的干預(yù)性研究設(shè)計(jì)進(jìn)行開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證，從而形成一套適合于此類(lèi)康復(fù)患者的比較成熟的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，以便臨床的推廣應(yīng)用。