復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合開(kāi)塞露的不同用藥方案對(duì)結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備效果的影響

洪東貴,王雯,李達(dá)周,江傳燊,何小建,謝嬌,楊炳燦,梁華東,李勝蘭

結(jié)腸鏡檢查能夠?qū)Y(jié)腸進(jìn)行直接觀察，是結(jié)直腸的重要檢查方式，也是發(fā)現(xiàn)早期腸癌最直接、最有效的手段[1]。結(jié)直腸癌是全世界僅次于肺癌的第二大惡性腫瘤，隨著飲食習(xí)慣的改變及我國(guó)人口老齡化的日益加深，結(jié)直腸癌的發(fā)病率及患病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)[2]，我國(guó)結(jié)直腸癌新發(fā)和死亡病例均占世界同期的20%[3, 4]。近年來(lái)人民健康意識(shí)逐漸提高，結(jié)腸鏡檢查人群日益增加。在結(jié)直腸癌早期發(fā)現(xiàn)病灶，將有機(jī)會(huì)進(jìn)行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，避免了切除腸管甚至不能保留肛門(mén)的痛苦。而良好的腸道準(zhǔn)備是檢出結(jié)直腸早癌、息肉等病灶的重要基礎(chǔ)，腸道準(zhǔn)備不佳將影響檢查甚至可能導(dǎo)致病變漏診，造成嚴(yán)重后果。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)優(yōu)化腸道準(zhǔn)備的探索十分熱情，不同的用藥種類及搭配方案均成為臨床醫(yī)師的選擇，如聚乙二醇聯(lián)合硫酸鎂溶液[5]、聚乙二醇聯(lián)合磷酸鈉鹽[6，7]、聚乙二醇聯(lián)合乳果糖[8]等等。開(kāi)塞露作為輔助通便藥物在臨床上應(yīng)用廣泛。為探索復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(polyethylene glycol electrolyte powder，PGEP)聯(lián)合開(kāi)塞露的不同用藥方案對(duì)腸道準(zhǔn)備效果的影響，本研究納入400例擬行結(jié)腸鏡檢查的患者進(jìn)行前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年6月至2018年12月在我院行普通結(jié)腸鏡檢查的400例患者，其中男223例，女177例，年齡25～75歲，平均年齡(55.87±9.21)歲。均同意參與研究并簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B、C、D 四組，各100例。其中腹部手術(shù)史36例；有47位患者檢查期間存在便秘癥狀。年齡、手術(shù)史、體質(zhì)指數(shù)、便秘等可能影響研究結(jié)果的因素在組間均衡(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 四組的一般情況比較

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～75歲；②具有腸鏡檢查指征；③本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心腦血管類疾病的患者；②活動(dòng)性消化道出血者；③胃腸道穿孔者；④腸梗阻、幽門(mén)梗阻及其他不宜行腸道準(zhǔn)備者；⑤嚴(yán)重急性腸道感染、中毒性腸炎、腸扭轉(zhuǎn)患者；⑥有嚴(yán)重的肝、肺、腎等重大疾病, 不能耐受結(jié)腸鏡檢查或腸道準(zhǔn)備者；⑦妊娠期婦女；⑧嚴(yán)重精神類疾病無(wú)自知力者；⑨對(duì)研究使用藥物過(guò)敏者。

1.3 腸道準(zhǔn)備藥物

復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(舒泰清)，舒泰神(北京)生物制藥股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：180601。本品為復(fù)方制劑，由A、B兩劑組成，每盒各6袋。A劑含聚乙二醇4000 13.125 g；B劑含碳酸氫鈉0.1785 g，氯化鈉0.3507 g，氯化鉀0.0466 g。

1.4 用藥方法

所有患者在結(jié)腸鏡檢查前1 d均予無(wú)渣飲食，第4盒瀉藥服用后再服用西甲硅油30 mL減少腸道氣泡。每組均在檢查前1 d晚上8:30服用2盒PGEP(164.41 g)，每盒溶解于1 L溫水中，每小時(shí)服用1 L，檢查當(dāng)天檢查前4～6 h服用2盒PGEP，每小時(shí)服用1 L。其中，A組在檢查前1 d晚服用PGEP 1 h后使用40 mL開(kāi)塞露納肛；B組在結(jié)腸鏡檢查前1 h使用40 mL開(kāi)塞露納肛；C組在檢查前1 d晚服用PGEP 1 h后使用20 mL開(kāi)塞露納肛，結(jié)腸鏡檢查前1 h再次使用20 mL開(kāi)塞露納肛；D組僅服用4盒PGEP，不使用開(kāi)塞露納肛。結(jié)腸鏡檢查均由結(jié)腸鏡操作經(jīng)驗(yàn)豐富(超過(guò)2 000例)的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行，內(nèi)鏡檢查醫(yī)師不了解分組情況。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①腸道清潔度采用波士頓量表評(píng)分(boston bowel preparation scale, BBPS)[9]。將結(jié)直腸分為3 段，盲腸和升結(jié)腸、橫結(jié)腸(肝曲和脾曲)、降結(jié)腸到直腸，每段評(píng)分為3 分，總計(jì)9 分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，全是糞便、糞渣、腸鏡中止；1分，很多糞便、糞渣，部分腸道看不見(jiàn)(不可吸盡)；2分，少量糞便、糞渣，腸道基本都可見(jiàn)(可吸盡)；3分，沒(méi)有糞便、糞渣，腸道很干凈。②記錄兩組患者息肉檢出情況。③記錄患者結(jié)腸鏡檢查時(shí)間，結(jié)腸鏡檢查過(guò)程發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉需要治療時(shí)，治療時(shí)間不計(jì)入檢查時(shí)間。④對(duì)完成腸道準(zhǔn)備的患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)價(jià)腸道準(zhǔn)備過(guò)程中的不良反應(yīng)(腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適)發(fā)生情況。評(píng)價(jià)腸道準(zhǔn)備過(guò)程滿意度，I 度，過(guò)程無(wú)明顯不適，較滿意；Ⅱ度，有不適癥狀，但仍可以接受，相對(duì)滿意；Ⅲ度，不適癥狀較明顯，不滿意。同時(shí)詢問(wèn)是否愿意再次以相同方式進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，并進(jìn)行記錄。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 四組BBPS評(píng)分及結(jié)腸鏡檢查時(shí)間比較

四組比較，C組BBPS評(píng)分最高、平均結(jié)腸鏡檢查時(shí)間最短，D組BBPS評(píng)分最低、平均結(jié)腸鏡檢查時(shí)間最長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組的息肉檢出率最高，但四組息肉檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 四組患者BBPS評(píng)分、腸鏡檢查時(shí)間、息肉檢出率比較

注：△與C組比較，P<0.05；#與D組比較，P<0.05

2.2 四組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

A組、C組的腹脹發(fā)生率(18%和15%)均低于B組(32%)、D組(36%)。其中，A組與D組、C組與B組、C組與D組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0083)，見(jiàn)表3。

表3 四組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 (n)

注：*與B組比較，P<0.0083；#與D組比較，P<0.0083

2.3 四組患者滿意度比較

A組、C組的腸道準(zhǔn)備過(guò)程滿意度(94%和96%)高于B組、D組(均為85%)，其中，C組與B組或D組比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0083)。A組、C組的再次腸道準(zhǔn)備接受度(91%和93%)高于B組(80%)、D組(81%)，其中，C組與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0083)。四組腸鏡檢查感受滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

3 討論

良好的腸道準(zhǔn)備是高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查的基礎(chǔ)。用于腸道準(zhǔn)備的藥物眾多，臨床上各種用法及搭配方案也在不斷改進(jìn)，但臨床上仍時(shí)常遇到腸道準(zhǔn)備欠佳的情況。影響腸道檢視將增加疾病漏診機(jī)率[10]，有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸鏡篩查的腺瘤檢出率低于20%時(shí)，間期癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而每提高1%的腺瘤檢出率，間期癌的發(fā)病率和死亡率將分別下降3%和5%[11]。較差的腸道準(zhǔn)備增加檢查及治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，還可導(dǎo)致檢查無(wú)法進(jìn)行[12-13]。臨床上需要簡(jiǎn)便易行、安全有效的腸道準(zhǔn)備方法來(lái)增加患者清腸依從性、提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量研究，聯(lián)合用藥方面，李華等[14]在PGEP與開(kāi)塞露聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，口服PGEP行腸道準(zhǔn)備的患者檢查前1 h分2次應(yīng)用40 mL開(kāi)塞露納肛，能顯著提高腸道準(zhǔn)備效果。給藥時(shí)機(jī)方面，Marmo等[15]研究發(fā)現(xiàn)，PGEP分別于結(jié)腸鏡檢查前1 d下午服用2 L和結(jié)腸鏡檢查當(dāng)天早晨服用2 L較結(jié)腸鏡檢查當(dāng)天早晨一次性服用4 L腸道準(zhǔn)備效果更佳。Siddiqui AA等[16]研究發(fā)現(xiàn)，患者完成腸道準(zhǔn)備后等待結(jié)腸鏡檢查的時(shí)間每延長(zhǎng)1 h，較好的右半結(jié)腸準(zhǔn)備質(zhì)量的概率將可能降低10%。

表4 四組腸道準(zhǔn)備過(guò)程滿意度、再次腸道準(zhǔn)備接受度及腸鏡檢查感受滿意度 (n)

注：△與C組比較，P<0.0083

PGEP是臨床上廣泛應(yīng)用的腸道清潔劑[17]，其主要成分聚乙二醇4000為長(zhǎng)鏈線性聚合物，可在腸道內(nèi)以氫鍵結(jié)合水分子，提高糞便的含水量，增加腸道體液成分，刺激腸蠕動(dòng)，引起水樣腹瀉，達(dá)到清洗腸道的目的。PGEP含有電解質(zhì)成分，腸道準(zhǔn)備過(guò)程中可同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，避免電解質(zhì)丟失導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，腸道準(zhǔn)備更加安全。開(kāi)塞露是臨床常見(jiàn)的輔助通便藥物，其原理為利用甘油或山梨醇的高滲作用軟化大便，并刺激腸壁反射性地引起排便反應(yīng)[18]。同時(shí)甘油的潤(rùn)滑作用也更有利于排便，尤其有益于便秘患者。

本研究利用開(kāi)塞露刺激排便的機(jī)制，探究其與PGEP聯(lián)合應(yīng)用于腸道準(zhǔn)備的效果，結(jié)果顯示聯(lián)合開(kāi)塞露均能提高PGEP腸道準(zhǔn)備的效果。四組的息肉檢出率中C組最高，雖四組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但已有研究顯示，提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量可以增加扁平息肉的檢出率[19]。在腸道準(zhǔn)備早期應(yīng)用開(kāi)塞露(A組和C組)還能減少腹脹的不良反應(yīng)，提高腸道準(zhǔn)備過(guò)程滿意度和再次進(jìn)行相同方式腸道準(zhǔn)備的接受度。不良反應(yīng)、腸道準(zhǔn)備過(guò)程滿意度及再次腸道準(zhǔn)備接受度的比較存在四組間有差異，但個(gè)別兩兩比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的情況，其原因可能與本研究為單中心研究，樣本量較少有關(guān)。

在本研究的不同序貫方案中，服用PGEP 1 h后及檢查前1 h均使用開(kāi)塞露納肛能獲得最好的清腸效果。其原因可能為服用PGEP 1 h后使用開(kāi)塞露，其刺激排便的作用能促進(jìn)腸道準(zhǔn)備早期盡快排除腸道內(nèi)糞便，對(duì)于服用PGEP 1 h后仍未排便的患者，如便秘患者，則可輔助啟動(dòng)排便，加快清腸；其次，較早排便減輕了腸道壓力，緩解短時(shí)間大量飲水積累于胃腸道的不適感，減少了腹脹等不良反應(yīng)的發(fā)生，增加了清腸依從性，保證清腸順利進(jìn)行，形成良性循環(huán)，提高清腸的效果；此外，患者腸道準(zhǔn)備完成后仍會(huì)有小腸殘余的糞渣及腸道分泌物不斷流入結(jié)腸，故臨床實(shí)踐中常常遇到患者十分自信地告訴醫(yī)生已經(jīng)排出清水樣便，但結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中卻發(fā)現(xiàn)結(jié)腸內(nèi)仍有糞水甚至糞渣，而檢查前1 h開(kāi)塞露納肛可反射性刺激排便，促進(jìn)這部分殘余糞水及糞渣排出，使腸鏡檢查時(shí)間落在腸道較為清潔的時(shí)間窗內(nèi)，故腸道準(zhǔn)備效果較好。

結(jié)腸鏡檢查是腸道疾病的重要檢查手段，是結(jié)直腸息肉、腺瘤及結(jié)直腸癌檢出的金標(biāo)準(zhǔn)[20]，同時(shí)也是提高早期結(jié)直腸癌檢出率的重要利器，在我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年升高的背景下，高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查意義重大。高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查可顯著提高結(jié)直腸息肉及腺瘤檢出率，降低發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。良好的腸道準(zhǔn)備是高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查的基礎(chǔ)。合理使用開(kāi)塞露配合PGEP進(jìn)行腸道準(zhǔn)備能獲得更好的清腸效果，本研究顯示服用PGEP 1 h后及結(jié)腸鏡檢查前1 h分別使用開(kāi)塞露納肛效果更佳，服用PGEP 1 h后使用開(kāi)塞露納肛可減少腹脹的不良反應(yīng)，提高患者腸道準(zhǔn)備過(guò)程的滿意度及再次進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的接受度，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。