抗生素配合機(jī)械腸道準(zhǔn)備預(yù)防腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)并發(fā)癥的價(jià)值研究

張穎毅，潘吉勇，樊哲，楊琳，楊明

結(jié)直腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備對(duì)術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)而言至關(guān)重要，主要目的在于將腸道糞便清除，使腸道細(xì)菌數(shù)量減少，控制并發(fā)癥的發(fā)生[1]。然而，近年來，研究發(fā)現(xiàn)單純進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備易造成礦物質(zhì)、蛋白質(zhì)、能量等攝入不足，導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，從而影響免疫功能，致機(jī)體抗感染能力下降[2]。由此可見，單純腸道準(zhǔn)備在控制術(shù)后感染方面效果不夠理想。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前使用抗生素，能發(fā)揮殺菌、抑菌作用[3]，這為本研究的開展提供了依據(jù)。本次研究主要分析抗生素聯(lián)合機(jī)械腸道準(zhǔn)備在預(yù)防腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)并發(fā)癥中的應(yīng)用價(jià)值，為降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2015年11月至2017年11月收治的80例腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～75歲；②無腹腔鏡結(jié)直腸麻醉、手術(shù)禁忌；③無腫瘤廣泛性轉(zhuǎn)移；④入院前無糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑應(yīng)用史；⑤無凝血功能障礙；⑥本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、肝、腎等重要臟器損害；②術(shù)前出現(xiàn)腸麻痹、梗阻癥狀；③中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；④低鎂、低鉀血癥等水電解質(zhì)紊亂長期存在；⑤既往有精神病史；⑥意識(shí)不清。對(duì)照組男25例，女15例，年齡30～75歲，平均(49.36±10.28)歲；疾病類型：結(jié)腸癌18例，直腸癌22例；腫瘤位置：直腸22例，降結(jié)腸3例，升結(jié)腸2例，乙結(jié)腸13例；臨床分期Ⅰ期6例，Ⅱ期15例，Ⅲ期19例。觀察組男24例，女16例，年齡30～75歲，平均(50.92±11.13)歲；疾病類型：結(jié)腸癌19例，直腸癌21例；腫瘤位置：直腸21例，降結(jié)腸4例，升結(jié)腸4例，乙結(jié)腸11例；臨床分期Ⅰ期7例，Ⅱ期16例，Ⅲ期17例。兩組基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組術(shù)前3 d均食流食，對(duì)照組行機(jī)械腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1 d下午16∶00取2袋復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(舒泰神生物制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040034)，用2 000 mL溫水沖服，手術(shù)當(dāng)天上午5∶00清潔灌腸，根據(jù)情況補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂。觀察組術(shù)前應(yīng)用抗生素聯(lián)合機(jī)械腸道準(zhǔn)備，機(jī)械腸道準(zhǔn)備方式與對(duì)照組相同，分別在術(shù)前1 d上午6∶00、中午12∶00、下午18∶00服甲硝唑(廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020769)0.4 g、硫酸卡那霉素片(廣東邦民制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H44024218)0.125 g。兩組均采取腹腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)參考《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南(2008版)》[4]，部分手術(shù)操作見圖1、圖2。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2 并發(fā)癥 觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥類型，并比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

圖1 從根部切斷回結(jié)腸血管 圖2 切斷結(jié)腸中動(dòng)脈右支

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組腹腔感染、切口感染發(fā)生率分別為2.50%、5.00%，顯著低于對(duì)照組的20.00%、20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.3 腹腔鏡結(jié)直腸術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析

觀察組和對(duì)照組均有部分患者合并多種并發(fā)癥，經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)在80例患者中，共有30例發(fā)生并發(fā)癥。年齡≥60歲患者并發(fā)癥率為52.63%，高于年齡<60歲患者的23.81%；有腹部手術(shù)史患者并發(fā)癥率為57.14%，高于無腹部手術(shù)史患者的30.51%，抗生素聯(lián)合機(jī)械腸道準(zhǔn)備患者并發(fā)癥率為25.00%，低于未使用抗生素聯(lián)合機(jī)械腸道準(zhǔn)備患者的50.00%；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 腹腔鏡結(jié)直腸術(shù)后并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

將表3中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目(年齡、腹部手術(shù)史、抗生素聯(lián)合機(jī)械腸道準(zhǔn)備)納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示年齡≥60歲、腹部手術(shù)史是腹腔鏡結(jié)直腸術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，抗生素聯(lián)合機(jī)械腸道準(zhǔn)備是預(yù)防并發(fā)癥的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)，見表4。

3 討論

結(jié)直腸手術(shù)后切口感染、腹腔感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，研究表明這類感染主要與腸道內(nèi)細(xì)菌污染存在關(guān)聯(lián)，對(duì)疾病改善質(zhì)量影響較大[5-6]。結(jié)直腸手術(shù)實(shí)施前的重要環(huán)節(jié)之一就是腸道準(zhǔn)備，通常包括藥物準(zhǔn)備、機(jī)械性準(zhǔn)備，便于對(duì)腸道進(jìn)行清潔，使腸道細(xì)菌減少[7-8]。目前，機(jī)械腸道準(zhǔn)備在結(jié)直腸手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備中被廣泛應(yīng)用，在清潔腸道方面取得了一定成效，但總體效果仍不滿意[9]。本研究針對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者制定了兩種腸道準(zhǔn)備方案，結(jié)果顯示觀察組首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組縮短，提示抗生素聯(lián)合機(jī)械腸道準(zhǔn)備能促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)。究其原因可能是：在機(jī)械性腸道準(zhǔn)備基礎(chǔ)上加用抗生素，能進(jìn)一步清潔腸道，同時(shí)抑制腸道內(nèi)致病菌生成，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。師顥華等[10]認(rèn)為腹部手術(shù)后細(xì)菌所致切口感染、腹腔感染均有一個(gè)過程，而術(shù)前在腸道準(zhǔn)備基礎(chǔ)上預(yù)防性使用抗生素，在手術(shù)后抗生素已達(dá)有效濃度，能防止細(xì)菌定植于傷口處，能充分抗感染，從而促進(jìn)術(shù)后身體恢復(fù)，與本研究結(jié)論基本符合。

通過觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)觀察組切口感染、腹腔感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明觀察組術(shù)前準(zhǔn)備方案能降低切口與腹腔感染率，這主要與抗生素的抗感染作用相關(guān)。另有研究表明外科手術(shù)前使用抗生素會(huì)導(dǎo)致腸道菌群被破壞，甚至引起腸道菌群失調(diào)癥，導(dǎo)致腸內(nèi)毒素?zé)o法降解[11]。本次研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組無患者出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，觀察組有4例發(fā)生腸道菌群失調(diào)，這可能與術(shù)前使用抗生素有關(guān)，但組間比較未見顯著差異。王吉春等[12]認(rèn)為術(shù)前1 d給予抗生素安全性較高，能減少腸道菌群失調(diào)、相關(guān)性腹瀉的發(fā)生，而術(shù)前3 d開始給藥則會(huì)增加腸道菌群失調(diào)率。本研究中觀察組于術(shù)前1 d給藥，也證實(shí)術(shù)后腸道菌群失調(diào)率較低。

表3 腹腔鏡結(jié)直腸術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析 [n(%)]

注：*采用連續(xù)性校正卡方檢驗(yàn)。

表4 腹腔鏡結(jié)直腸術(shù)后并發(fā)癥的Logistic回歸分析

經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、腹部手術(shù)史為腹腔鏡結(jié)直腸術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而抗生素聯(lián)合機(jī)械腸道準(zhǔn)備是預(yù)防并發(fā)癥的獨(dú)立保護(hù)因素。前兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素已在多項(xiàng)研究[13-14]中被證實(shí)。本研究發(fā)現(xiàn)抗生素聯(lián)合機(jī)械腸道準(zhǔn)備患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，證實(shí)該腸道準(zhǔn)備方案的可靠性與重要性。李玉鵬等[15]針對(duì)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)患者在術(shù)前使用抗生素，也發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后感染發(fā)生率下降，與本研究結(jié)論基本相符。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前1 d行腸道準(zhǔn)備，雖然可能造成腹瀉，但并未形成細(xì)菌培養(yǎng)基，也未導(dǎo)致大腸內(nèi)氣體增加，尤其在術(shù)前中午12:00，下午18:00各1次最佳，與此同時(shí)，患者要增加飲水量，但高血壓、腎功能不全者禁用[16-17]。此外，術(shù)前行腸道準(zhǔn)備，不僅可提高腸道潔凈度，還能緩解術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減輕分解代謝、胰島素抵抗等表現(xiàn)[18-19]。另有研究發(fā)現(xiàn)這種術(shù)前準(zhǔn)備還能降低術(shù)后小腸炎癥風(fēng)險(xiǎn)，緩解腸麻痹[20]。由此可見，抗生素聯(lián)合機(jī)械腸道準(zhǔn)備具有可行性。

綜上所述，抗生素聯(lián)合機(jī)械腸道準(zhǔn)備能降低腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后切口感染、腹腔感染發(fā)生率，提高手術(shù)安全性，患者使用抗生素聯(lián)合機(jī)械腸道準(zhǔn)備是預(yù)防并發(fā)癥的獨(dú)立保護(hù)因素。此外，本研究也存在不足，如納入樣本量少，未來將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析這種術(shù)前腸道準(zhǔn)備方案的有效性。