內(nèi)鏡微創(chuàng)治療急性膽源性胰腺炎對患者肝功能、并發(fā)癥及臨床療效分析

羅群,張宏宇,劉麗,劉秀娟,郭鳳艷

急性膽源性胰腺炎(Acute biliary pancreatitis，ABP)在消化系統(tǒng)疾病中屬于一種常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率在急性胰腺炎發(fā)病人數(shù)中約占15%～50%，而病死率約為20%～35%[1]。該病臨床主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛，且常伴脈搏加快、腹部壓痛及腸梗阻等癥狀。具有病發(fā)病急驟、病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多及死亡率高等特點(diǎn)，若未得到及時(shí)治療，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)胰腺水腫、出血及休克，甚至死亡。目前，臨床治療ABP的方式包括保守治療及手術(shù)治療，經(jīng)筆者長期臨床實(shí)踐研究證實(shí)，保守治療臨床療效欠佳，不能及時(shí)控制患者病情，患者預(yù)后康復(fù)進(jìn)展緩慢，極易增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。隨著我國內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，內(nèi)鏡微創(chuàng)治療作為一種內(nèi)鏡新技術(shù)，臨床具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為臨床治療胰膽疾病最重要治療手段[2]。本次研究選取近年來我院收治的182例ABP患者作為研究對象，旨在探討內(nèi)鏡微創(chuàng)治療ABP對患者肝功能、并發(fā)癥及臨床治療效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1 一般資料

研究對象選取自2014年3月至2017年9月期間我院收治的182例ABP患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將所有入選病例分為研究組(n=92)與對照組(n=90)。研究組中，男性52例，女性40例，年齡41～76(57.6±4.2)歲；病因：膽囊結(jié)石28例，膽總管結(jié)石46例，膽囊及膽總管結(jié)石18例；發(fā)病至入院時(shí)間:3～32(16.5±3.7)h；對照組患者中，男48例，女42例，年齡43～79(58.1±4.8)歲；病因：膽囊結(jié)石27例，膽總管結(jié)石46例，膽囊及膽總管結(jié)石17例；發(fā)病至入院時(shí)間：2～36(17.2±4.1)h。兩組性別、年齡、病因、發(fā)病至入院時(shí)間等一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國急性胰腺炎診治指南(2013年,上海)》[3]中ABP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)影像學(xué)檢查及病理學(xué)檢查確診；③經(jīng)B超檢查顯示膽囊或膽總管結(jié)石；④發(fā)病至入院時(shí)間均<48 h；⑤患者知情且同意參與本次研究，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他原因引起的胰腺炎疾??；②嚴(yán)重肝腎功能障礙；③精神疾病，無法與研究人員正常交流。

1.3 方法

1.3.1 對照組 本組患者實(shí)施常規(guī)保守治療，包括抗感染、吸氧、禁食、胃腸減壓、藥物抑制胃胰液分泌、胰腺微循環(huán)改善、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等綜合治療。密切觀察患者生命體征變化，若患者出現(xiàn)胰周感染、膽道穿孔、膽道梗阻情況，行胰周引流術(shù)和膽道減壓[4]。

1.3.2 研究組 本組患者在常規(guī)保守治療的基礎(chǔ)上實(shí)施內(nèi)鏡微創(chuàng)治療。具體方法：治療前常規(guī)給予患者吸氧、心電監(jiān)護(hù)等，肌內(nèi)注射10 mg地西泮(生產(chǎn)企業(yè)：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H12020957)、10 mg鹽酸山莨菪堿(生產(chǎn)企業(yè)：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H12020889)、50 mg鹽酸哌替啶(生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42022074)后，根據(jù)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)檢查結(jié)果選擇不同術(shù)式，可根據(jù)其結(jié)石大小及是否嵌頓選擇十二指腸乳頭切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)、乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)治療。將電子十二指腸鏡置于患者十二指腸降部，十二指腸乳頭找到后插入拉式弓刀，引入超滑胰管導(dǎo)絲，并進(jìn)入胰管，導(dǎo)絲引導(dǎo)乳頭切開刀插管，插管成功后注入造影劑(圖1)，顯示膽總管與胰管，觀察顯影與攝片，隨后行內(nèi)鏡下膽道取石術(shù)(圖2)和網(wǎng)籃取石(圖3)。術(shù)后再次給予患者抗感染、進(jìn)食、胃腸減壓等綜合治療。

圖1 導(dǎo)絲引導(dǎo)乳頭切開刀插管后注入造影劑 圖2 內(nèi)鏡下膽道取石 圖3 網(wǎng)籃取石

1.4 觀察指標(biāo)

①于治療前后采集患者的空腹外周靜脈血3 mL，采用全自動分化儀測試患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(glutamyltranspeptidase，GGT)及總膽紅素(total bilirubin，TBIL)水平，其中ALT正常值為0～40 U/L；AST正常值為29～35 U/L；GGT正常值為3～50 U/L；TBIL正常值為3.4～17.1 umol/L；②記錄并比較兩組患者治療后癥狀改善時(shí)間(體溫恢復(fù)正常時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、肝功能恢復(fù)正常時(shí)間)和住院時(shí)間；③比較兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況；④觀察兩組患者治療后臨床療效。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)擬定[5]，包括治愈、顯效、有效和無效四個(gè)等級。其中，治愈：經(jīng)治療后，患者7 d內(nèi)臨床癥狀及體征完全消失，肝功能、血淀粉酶、白細(xì)胞恢復(fù)正常水平；顯效：經(jīng)治療后，患者14 d內(nèi)臨床癥狀及體征明顯緩解，肝功能、血淀粉酶、白細(xì)胞水平接近正常；有效：經(jīng)治療后，患者14 d內(nèi)臨床癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，肝功能、血淀粉酶、白細(xì)胞水平有所改善；無效：經(jīng)治療后，未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。臨床總有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肝功能水平變化比較

兩組治療前肝功能(ALT、AST、GGT、TBIL)水平比較無顯著差異(P>0.05)。經(jīng)治療后，兩組ALT、AST、GGT、TBIL水平較治療前均明顯下降，而研究組ALT、AST、GGT、TBIL下降水平明顯低于對照組(P<0.01),見表1。

2.2 兩組癥狀改善時(shí)間、住院時(shí)間比較

治療后，研究組體溫恢復(fù)正常時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間及肝功能恢復(fù)正常時(shí)間明顯早于對照組(P<0.01)，研究組住院時(shí)間明顯短于對照組(P<0.01),見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率(10.87%)顯著低于對照組(25.56%)，兩組并發(fā)癥比較，具有顯著性差異(P<0.05),見表3。

表1 兩組治療前后肝功能水平變化比較

表2 兩組癥狀改善時(shí)間、住院時(shí)間比較

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

注：△與對照組比較，2值=6.610，P=0.010

2.4 兩組臨床療效比較

兩組分別經(jīng)治療后，研究組治療總有效率(90.22%)顯著高于對照組 (76.67%)。兩組臨床療效比較，具有顯著性差異(P<0.05)，見表4。

表4 兩組臨床療效比較[n(%)]

注：△與對照組比較，2值=6.668，P=0.014

3 討論

ABP是一種因結(jié)石向膽總管遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移、嵌頓與壺腹部造成壺腹部一過性梗阻，引起十二指腸乳頭水腫、Oddi括約肌痙攣，胰液、膽汁向胰管反流，激活胰腺內(nèi)胰酶自身，繼而誘發(fā)胰腺局部自身消化的炎癥反應(yīng)[6]，其發(fā)生與結(jié)石、Oddi括約肌功能失調(diào)、炎癥及彈道疾病密切相關(guān)[7]。因壺腹部梗阻的持續(xù)時(shí)間與ABP患者病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，超過24 h后極易發(fā)生胰腺出血性壞死。故臨床治療初期的關(guān)鍵在于消除胰管梗阻和終止高壓膽汁反流[8]。以往臨床針對本病主要采取保守治療，雖在一定程度上能緩解患者臨床癥狀，但療效欠佳，因而不被患者廣泛接受。

吳春生等[9]研究發(fā)現(xiàn)，針對ABP患者早期行內(nèi)鏡微創(chuàng)治療可取得滿意療效，包括ENBD、EST及ERCP等，內(nèi)鏡下行ERCP或EST治療有利于提高診斷的準(zhǔn)確性，并提高引流膽汁、消除膽道梗阻及恢復(fù)胰腺組織的效果，促進(jìn)患者臨床癥狀的改善，臨床療效顯著。本研究證實(shí)，研究組經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療后臨床總有效率(90.22%)顯著優(yōu)于僅給予保守治療的對照組(76.67%)(P<0.05)。但因術(shù)中牽拉反應(yīng)易導(dǎo)致患者膽管內(nèi)壓力增加，肝臟受擠壓后釋放多種合成酶侵入毛細(xì)血管，進(jìn)而導(dǎo)致肝酶升高，影響患者肝功能水平，且手術(shù)易對患者膽囊造成創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者術(shù)后膽囊收縮力降低，進(jìn)而引發(fā)一過性肝酶升高[10]。多數(shù)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂明顯，保守治療效果欠佳，且開腹手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較大，極易引起全身炎性反應(yīng)，影響患者預(yù)后[11]。而內(nèi)鏡微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及對肝功能影響小等優(yōu)勢。本次研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者肝功能(ALT、AST、GGT、TBIL)水平較治療前均明顯下降，而研究組ALT、AST、GGT、TBIL水平明顯低于對照組(P<0.01)。結(jié)果表明內(nèi)鏡微創(chuàng)治療對ABP患者的肝功能影響較小。

張立華等[12-14]研究發(fā)現(xiàn)，行早期內(nèi)鏡介入治療，可明顯減少膽汁反流入胰管，降低膽胰管壓力，促進(jìn)胰腺微循環(huán)改善，阻止病理進(jìn)展。同時(shí)，內(nèi)鏡介入治療有助于盡早發(fā)現(xiàn)病因、解除梗阻緩解臨床癥狀，及時(shí)控制病情惡化，改善患者預(yù)后[15-16]。同時(shí)，內(nèi)鏡微創(chuàng)治療可顯著改善胰腺炎患者的臨床癥狀，降低患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并縮短其住院時(shí)間[17-21]。本次研究結(jié)果顯示，治療后，研究組患者(體溫恢復(fù)正常、腹痛緩解、血淀粉酶恢復(fù)正常、白細(xì)胞恢復(fù)正常、肝功能恢復(fù)正常)明顯早于對照組(P<0.01)；研究組患者住院時(shí)間明顯短于對照組(P<0.05)；治療后，研究組患者并發(fā)癥(胰腺膿腫、消化道出血、急性呼吸窘迫綜合癥、急性腎衰竭、心功能衰竭)發(fā)生率(10.87%)為明顯低于對照組(25.56%)(P<0.05)。結(jié)果與相關(guān)研究基本一致，表明內(nèi)鏡微創(chuàng)治療可明顯促進(jìn)ABP患者臨床癥狀改善，將其并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，針對ABP患者行內(nèi)鏡微創(chuàng)治療臨床效果顯著，可明顯改善患者臨床癥狀，降低其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，且對患者肝功能影響較小，在ABP患者臨床治療中具有重要意義。