鼻內(nèi)鏡手術(shù)中右美托咪定控制性降壓的效果評(píng)價(jià)*

張?jiān)迄i，紀(jì)國(guó)余，董天鑫，董龍，王志學(xué)，李艷

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科，河北 承德 067000）

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療鼻腔疾病的常用方法，由于鼻腔血運(yùn)豐富，術(shù)中不易止血，清晰術(shù)野是手術(shù)成功的關(guān)鍵。應(yīng)用控制性降壓可有效減少術(shù)中出血，提高術(shù)野清晰度，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率，利于患者手術(shù)安全。本研究旨在觀察右美托咪定用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)的綜合作用，為臨床提供更滿意的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年3月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的ASAⅠ、Ⅱ級(jí)擇期全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者60例，年齡18～55歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分成右美托咪定組（D組）和生理鹽水對(duì)照組（C組），每組30例。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前知情并簽署知情同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)行氣管內(nèi)插管全身麻醉下鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者（慢性鼻竇炎）；經(jīng)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備擇期手術(shù)患者；自愿參加并簽署知情同意書患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本研究中任意一種藥物過敏者 ；術(shù)前有心血管疾病史，如高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常等；術(shù)前有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂者；有貧血和低蛋白血癥者；術(shù)前有內(nèi)分泌疾病者，如甲狀腺功能異常、糖尿病等；術(shù)前或長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物者；術(shù)前24 h內(nèi)使用過血管活性藥物者，如β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑；有聽覺障礙或神經(jīng)、精神病史不能合作患者；妊娠或哺乳期婦女，有凝血功能障礙患者；5 min內(nèi)不能維持平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure,MAP）在目標(biāo)水平患者。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前禁食、禁飲8 h，患者入室后行無創(chuàng)血壓、心電圖（Electrocardiogram,ECG）、心率（heart rate,HR）及血氧飽和度（oxygen saturation,SpO2）監(jiān)測(cè)。橈動(dòng)脈穿刺置管行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，開放外周靜脈，輸入平衡鹽溶液，術(shù)前給予長(zhǎng)托寧0.5 mg靜脈注射，麻醉誘導(dǎo)前D組微量靜脈泵入右美托咪定負(fù)荷劑量1 μg/kg，15 min 后以 0.4 μg/（kg·h）的速率持續(xù)泵入至術(shù)畢；C組給予等容量的生理鹽水持續(xù)泵入。兩組靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼 0.4 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨 0.2 mg/kg達(dá)到麻醉深度后氣管插管機(jī)械通氣，隨后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，潮氣量（tidal volume,VT）8 ml/kg，呼吸率（respiration ratio,RR）10～12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal pressure of carbon dioxide,PETCO2）35 ～45 mmHg。麻醉維持 ：丙泊酚 4 ～ 6 mg/（kg·h），瑞芬太尼 0.25 ～ 2.00 μg/（kg·min），持續(xù)靜脈泵入，腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS）維持在 40 ～ 60。D組所有藥物在鼻腔填塞止血紗條時(shí)停止泵入。術(shù)畢拔出氣管插管后送入PACU。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄麻醉前（T0）、氣管插管即時(shí)（T1）、控制性降壓降至目標(biāo)血壓后 30 min（T2）、停藥時(shí)（T3）、停藥 后 20 min（T4） 的 收 縮 壓（systolic blood pressure,SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure,DBP）、MAP、HR、眼內(nèi)壓（intracular pressure,IOP）。術(shù)野評(píng)分：所有手術(shù)由同一術(shù)者完成，并在手術(shù)開始后每隔20 min由同一術(shù)者根據(jù)Fromme術(shù)野評(píng)分法進(jìn)行術(shù)野質(zhì)量評(píng)分，取平均值作為最終術(shù)野質(zhì)量評(píng)分。檢測(cè)指標(biāo)：T0、T4時(shí)采集靜脈血進(jìn)行血紅蛋白檢測(cè)；記錄丙泊酚的用量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及不良反應(yīng)；患者入PACU時(shí)，由同一麻醉醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，兩組不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析,計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較

兩組患者性別、年齡、身高、體重、BMI等一般資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組控制性降壓期間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

兩組術(shù)后T0～T4時(shí)的MAP比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的MAP有差異（F=221.407，P=0.000）；②兩組 MAP 有差異（F=33.407，P=0.000）；③兩組 MAP 變化趨勢(shì)有差異（F=8.038，P=0.000）。

兩組術(shù)后T0～T4時(shí)的HR比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的HR有差異（F=121.912，P=0.000）；②兩組 HR 有差異（F=61.786，P=0.000）；③兩組HR變化趨勢(shì)有差異（F=10.012，P=0.000）。

兩組術(shù)后T0～T4時(shí)的IOP比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的IOP有差異（F=54.708，P=0.000）；②兩組 IOP 有差異（F=6.603，P=0.013）；③兩組 IOP變化趨勢(shì)有差異（F=7.737，P=0.000）。見表2。

2.3 兩組術(shù)野質(zhì)量評(píng)分、用藥量及血紅蛋白差值的比較

D組的術(shù)野質(zhì)量評(píng)分、丙泊酚用量及血紅蛋白差值（血紅蛋白術(shù)后與術(shù)前的差值）與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），D組均低于C組。見表3。

2.4 兩組患者麻醉恢復(fù)情況的比較

D組的呼吸恢復(fù)時(shí)間與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），D組較C組縮短；拔管后入PACU的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分D組與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），D組高于C組；兩組的拔管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況的比較

D組躁動(dòng)發(fā)生率與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），D組低于C組；兩組呼吸抑制、寒顫、心動(dòng)過緩發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；D組2例患者發(fā)生心動(dòng)過緩，但給予阿托品處理后無不良事件發(fā)生。見表5。

表1 兩組一般資料的比較 （n =30）

表2 兩組控制性降壓期間MAP、HR及IOP的比較 （n =30，±s）

表2 兩組控制性降壓期間MAP、HR及IOP的比較 （n =30，±s）

注：1）為組內(nèi)與 T0比較，P ＜0.05；2）與 C 組比較，P ＜0.05

指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4 D組MAP/mmHg 89.4±7.1 76.6±4.21）2） 60.0±7.01） 67.5±4.31） 86.5±8.32）HR/（次 /min） 74.3±7.3 78.0±13.72） 56.7±4.71）2） 56.7±3.31）2） 72.0±6.62）IOP/mmHg 14.6±1.1 15.8±1.91）2） 12.9±1.81） 12.7±2.11） 14.8±1.62）C組MAP/mmHg 93.7±10.7 89.7±10.2 61.9±4.91） 69.1±6.51） 97.6±11.0 HR/（次 /min） 77.3±9.1 93.6±14.21） 61.9±4.61） 61.3±5.31） 87.9±9.31）IOP/mmHg 14.3±1.3 17.3±2.51） 13.5±1.71） 13.5±1.11） 16.1±1.51）

表3 兩組患者術(shù)野質(zhì)量評(píng)分、用藥量及血紅蛋白差值的比較 （n =30，±s）

表3 兩組患者術(shù)野質(zhì)量評(píng)分、用藥量及血紅蛋白差值的比較 （n =30，±s）

血紅蛋白差值 /（g/ml）D 組 2.30±0.65 319.9±111.4 -0.97±0.70 C 組 2.73±0.83 453.0±147.8 -1.51±0.70 t值 -2.254 -3.939 2.973 P值 0.028 0.000 0.004組別 術(shù)野質(zhì)量評(píng)分丙泊酚用量/mg

表4 兩組患者麻醉恢復(fù)情況的比較 （n =30，±s）

表4 兩組患者麻醉恢復(fù)情況的比較 （n =30，±s）

D 組 13.0±5.0 3.0±0.9 20.8±4.2 C 組 15.6±4.9 2.1±0.9 19.1±3.8 t值 -2.080 3.710 1.653images/BZ_76_236_1225_1197_1296.pngimages/BZ_76_236_1508_1197_1579.png

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況的比較 [n =30，例（%）]

3 討論

全身麻醉控制性降壓是目前減少鼻內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)出血、改善術(shù)野質(zhì)量的有效方法，使鼻腔黏膜血管處于低血壓、低灌流狀態(tài)的藥物才是控制性降壓的最佳選擇。本研究D組在氣管插管期間的MAP、HR較C組降低，與YILDIZ等[1]關(guān)于右美托咪定能降低應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)論一致。另有研究表明，清晰的術(shù)野取決于HR而非血壓[2-4],本研究得出相似結(jié)論，在T1～T4時(shí)，D組HR低于C組，D組在手術(shù)期間的術(shù)野評(píng)分優(yōu)于C組。D組低HR的維持一方面源于右美托咪定可直接降低HR，另一方面右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用可抵消由于鎮(zhèn)痛不足引起的HR升高。SIESKIEWICZ等[5]報(bào)道，低HR時(shí)MAP與出血的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在保持HR在60次/min，維持MAP≥65 mmHg時(shí)，術(shù)野依然滿意。研究發(fā)現(xiàn)[6-7]，降低一氧化碳CO，HR能改善鼻內(nèi)鏡視野能見度，而MAP與視野能見度無相關(guān)性。本研究結(jié)論與之相似。而過低血壓時(shí)外周血管擴(kuò)張、鼻黏膜毛細(xì)血管充盈反而會(huì)加重出血、降低術(shù)野能見度[8-10]。血壓過低會(huì)影響重要臟器的血液灌注，造成不可逆損害，甚至危及患者生命。

圍術(shù)期視力損害可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，是全身麻醉中不可忽視的問題，而眼壓升高是導(dǎo)致視力損害的重要原因[11-13]。多項(xiàng)研究證實(shí)，右美托咪定在降低非眼科手術(shù)眼內(nèi)壓方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[14-16]。本研究中在氣管插管時(shí)（T1）C組的IOP比D組高，機(jī)制可能與氣管插管時(shí)期存在嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)使睫狀體的有效循環(huán)血量增加、房水分泌增多有關(guān)，右美托咪定能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，直接降壓、降心率，鎮(zhèn)痛作用均可使MAP下降、眼灌注壓下降、睫狀體的有效循環(huán)血量減少、房水分泌減少、IOP下降。停藥20min（T4）C組IOP較術(shù)前升高，其機(jī)制可能是術(shù)后疼痛刺激使交感神經(jīng)興奮，且填塞的海綿給鼻腔造成巨大壓力，壓力傳導(dǎo)壓迫眶周靜脈網(wǎng)使眼部血液回流受阻，海綿壓迫眶周組織使眼球直接受壓。此時(shí)D組IOP無明顯變化的原因主要是右美托咪定降低了交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，減少房水生成降低眼外肌張力，利于房水排出[14]。在停藥20min（T4）后C組的MAP、HR、IOP高于D組。兩者呼吸恢復(fù)時(shí)間比較，D組低于C組，右美托咪定強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用并未延長(zhǎng)患者拔管時(shí)間，反而使鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者在睡眠中度過恢復(fù)期，大大降低由于疼痛及鼻腔海綿填塞引起的不適感，減少丙泊酚的用量，降低丙泊酚引起的呼吸抑制等不良反應(yīng)。本研究C組躁動(dòng)發(fā)生率高于D組，右美托咪定能夠提供良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，由于這一藥理作用能預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)，而不會(huì)引起呼吸抑制，與臨床所見一致。但可能由于樣本量較少，兩組呼吸抑制、心動(dòng)過緩及寒顫的發(fā)生率[17]無差異。本研究D組出現(xiàn)患者心動(dòng)過緩及時(shí)處理后無不良事件發(fā)生。右美托咪定的降HR作用在控制性降壓中有其優(yōu)勢(shì)，但對(duì)竇性心動(dòng)過緩者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)對(duì)癥處理，以免發(fā)生危險(xiǎn)。鼻腔手術(shù)操作部位特殊，躁動(dòng)會(huì)引起出血，蘇醒不徹底又會(huì)引起嗆咳，反流誤吸咽部積血造成危險(xiǎn)，右美托咪定降HR，降血壓，鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜、無呼吸抑制的藥理作用[18-21]，使患者術(shù)中出血量少、術(shù)野清晰、平穩(wěn)蘇醒、無嗆咳、無躁動(dòng)、安靜舒適，較其他降壓藥物有明顯的優(yōu)勢(shì)，特別適用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)的控制性降壓。

綜上所述，本研究在降壓期間采用1 μg/kg負(fù)荷量 15 min輸注完畢后應(yīng)用 0.4 μg/（kg·h）的速率持續(xù)泵入至術(shù)畢是安全有效的，值得臨床推廣。