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    術(shù)前左房?jī)?nèi)徑及血清腦鈉肽水平對(duì)心房顫動(dòng)患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

    2019-08-22 08:49:24湯澤生陳磊張桂崔亭亭
    關(guān)鍵詞:消融術(shù)心房心室

    湯澤生,陳磊,張桂,崔亭亭

    (1.臺(tái)州市中醫(yī)院 心內(nèi)科,浙江 臺(tái)州 318000;2.臺(tái)州市中心醫(yī)院 心內(nèi)科,浙江 臺(tái)州318000;3.臺(tái)州市中醫(yī)院 檢驗(yàn)科,浙江 臺(tái)州 318000;4.臺(tái)州市中醫(yī)院 彩超室,浙江 臺(tái)州 318000)

    心房顫動(dòng)(auricular fibrillation,AF)是臨床常見的心率失常,具有較高的發(fā)病率、致殘率和病死率[1]。該病好發(fā)于老年人群,其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高,相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[2],75~84歲人群的AF發(fā)病率達(dá)12%,>84歲人群的AF發(fā)病率則高達(dá)33.3%。相比非AF人群,AF患者的全因死亡率可升高40%~90%[3]。近年來射頻消融術(shù)被廣泛運(yùn)用于AF的治療中,且效果顯著,但是術(shù)后患者復(fù)發(fā)率較高。因此,了解AF的危險(xiǎn)因素,同時(shí)研究AF復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素對(duì)AF的臨床治療具有重要意義。相關(guān)研究報(bào)道[4],左房?jī)?nèi)徑(left atrial diameter,LAD)及血清腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)與AF患者復(fù)發(fā)具有一定相關(guān)性,但目前關(guān)于兩者對(duì)AF復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值相關(guān)報(bào)道較少,筆者就此展開研究,旨在為臨床提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2017年1月—2018年1月臺(tái)州市中醫(yī)院心內(nèi)科收治的AF患者80例,設(shè)為觀察組,同期選取健康人群76例作為對(duì)照組,根據(jù)術(shù)后隨訪情況又分為復(fù)發(fā)組(80例)和非復(fù)發(fā)組(76例)。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)[5]:①經(jīng)心電圖檢查和心電監(jiān)護(hù)證實(shí)有AF發(fā)作;②持續(xù)性AF持續(xù)時(shí)間>7 d,出院前竇性心律未恢復(fù);陣發(fā)性AF竇性心律恢復(fù)時(shí)間多數(shù)在24 h內(nèi);③心臟超聲心動(dòng)圖檢查顯示左心室內(nèi)徑(left ventricular internal dimension,LVID)≤ 50 mm,左心室射 血 分 數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF) ≥50%;④心功能>Ⅱ級(jí);⑤均符合射頻消融手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn):合并肝、腎和甲狀腺疾病患者。

    1.2 治療與檢測(cè)方法

    觀察組患者入院后均進(jìn)行射頻消融術(shù)治療,入室后進(jìn)行常規(guī)消毒,選擇左、右股靜脈作為穿刺點(diǎn),經(jīng)左股靜脈放置冠狀靜脈竇導(dǎo)管,經(jīng)右股靜脈進(jìn)行房間隔穿刺并放置SWARTS長(zhǎng)鞘管,同時(shí)經(jīng)過長(zhǎng)鞘管放置消融導(dǎo)管后再進(jìn)行心房解剖模型重建及環(huán)肺靜脈消融術(shù),AF患者消融終點(diǎn)為肺靜脈處于完全電隔狀態(tài)。入院后空腹12 h,并于入院后次日清晨抽取患者外周靜脈血5 ml,分離血清。采用美國(guó)雅培公司i-2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)患者血清BNP水平;采用美國(guó)貝克曼·庫爾特公提供的Olympus 5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清hs-CRP、ACE。采用荷蘭皇家飛利浦電子公司飛利浦iU Elite頂級(jí)彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)檢測(cè)LAD及LVEF。

    1.3 隨訪

    患者出院后1、3及6個(gè)月分別進(jìn)行隨訪,統(tǒng)計(jì)AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)的例數(shù)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn),采用Pearson相關(guān)性分析軟件進(jìn)行相關(guān)性分析,建立ROC曲線,分析LAD及BNP對(duì)房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者臨床資料的比較

    觀察組慢性阻塞性肺疾病、肺動(dòng)脈高壓、冠心病及高血壓發(fā)病率與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組高于對(duì)照組。其他指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 兩組患者臨床資料的比較

    2.2 兩組患者血清因子及超聲指標(biāo)的比較

    觀察組血清hs-CRP、BNP、ACE水平及LAD與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組高于對(duì)照組。見表2。

    2.3 AF危險(xiǎn)因素的Pearson相關(guān)性分析

    慢性阻塞性肺疾病、肺動(dòng)脈高壓、冠心病、高血壓、hs-CRP、BNP、LAD及ACE水平與AF呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

    2.4 LAD對(duì)AF復(fù)發(fā)患者的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

    經(jīng)ROC曲線分析后,LAD預(yù)測(cè)AF組復(fù)發(fā)患者的ROC 曲線下面積為 0.693(95% CI:0.610,0.777,P=0.000),LAD預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)最佳截點(diǎn)為55.29 mm,此時(shí)敏感性為0.679,特異性為0.671。見圖1。

    2.5 血清BNP水平對(duì)AF復(fù)發(fā)患者的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

    經(jīng)ROC曲線分析后,血清BNP水平預(yù)測(cè)AF復(fù)發(fā)患者的ROC曲線下面積為0.690(95% CI:0.604,0.776,P=0.000),血清BNP水平預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)最佳截點(diǎn)為90.10 pg/ml,此時(shí)敏感性為0.750,特異性為0.712。見圖2。

    表2 兩組患者血清因子及超聲指標(biāo)的比較 (±s)

    表2 兩組患者血清因子及超聲指標(biāo)的比較 (±s)

    組別 n hs-CRP/(mg/L) BNP/(pg/mL) LAD/mm ACE/(u/L)觀察組 80 4.55±1.46 94.73±21.35 54.77±7.46 42.64±16.39對(duì)照組 76 1.39±0.39 47.58±18.72 37.96±5.14 33.54±13.17 t值 18.670 14.685 16.458 3.832 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

    表3 AF危險(xiǎn)因素的Pearson相關(guān)性分析

    圖1 LAD對(duì)AF復(fù)發(fā)患者的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

    圖2 血清BNP水平對(duì)AF復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

    3 討論

    AF是嚴(yán)重心房電活動(dòng)紊亂導(dǎo)致的心臟疾病,發(fā)病時(shí)患者可出現(xiàn)心房電節(jié)律喪失,出現(xiàn)快速無序波形,同時(shí)心房舒張、收縮功能受阻引起泵血功能下降[6]。此外由于發(fā)病時(shí)房室結(jié)對(duì)心房無序電位的遞減傳導(dǎo)會(huì)引發(fā)心室不規(guī)律的機(jī)械收縮,后果嚴(yán)重。臨床經(jīng)驗(yàn)表明[7],AF患者主要臨床特點(diǎn)為心功能受損、心房血栓形成及心室率紊亂。因AF患者發(fā)生特點(diǎn)及個(gè)體心功能差異,臨床可出現(xiàn)胸悶、心悸、頭暈、心絞痛等癥狀,但大多較為隱匿,且多數(shù)患者為陣發(fā)性AF,無明顯癥狀,我國(guó)發(fā)病率約0.77%[8],受目前社會(huì)工作壓力及生活方式的改變,AF發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。AF對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的影響主要表現(xiàn)為心房血流變緩易發(fā)生瘀滯,引發(fā)血栓。BNP是主要合成于心室的反應(yīng)心肌缺血、損傷、心室壁的壓力的重要因子,其水平升高常見于急性心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征及AF發(fā)生等[9],在AF患者中其水平上升,而射頻消融術(shù)成功治療后AF患者血清BNP明顯下降。AF患者通常采用電復(fù)律、射頻消融及抗心律失常藥物進(jìn)行治療,其具體治療原則為消除異常起搏點(diǎn)、轉(zhuǎn)復(fù)、維持患者竇性心律、控制心室率同時(shí)避免復(fù)發(fā)。

    本研究結(jié)果顯示,觀察組慢性阻塞性肺病、肺動(dòng)脈高壓、冠心病及高血壓發(fā)病率與對(duì)照組比較有差異,觀察組高于對(duì)照組,說明以上因素均與AF發(fā)生相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,觀察組血清hs-CRP、BNP、ACE水平及LAD與對(duì)照組比較有差異,觀察組高于對(duì)照組。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),慢性阻塞性肺疾病、肺動(dòng)脈高壓、冠心病、高血壓、hs-CRP、BNP、ACE水平及LAD與AF均呈正相關(guān),AF患者出現(xiàn)癥狀時(shí),心臟收縮功能下降,心房負(fù)荷上升,引起LAD增大。hs-CRP是體內(nèi)肝細(xì)胞合成并分泌的一種炎癥蛋白因子,其水平調(diào)控受體內(nèi)多種炎癥因子如IL-1、IL-6等的影響,目前研究顯示[10],當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)組織損傷、炎癥刺激時(shí),hs-CRP可大量產(chǎn)生進(jìn)入血液循環(huán)。而相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[11],血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)與機(jī)體炎癥因子水平呈正相關(guān),當(dāng)體內(nèi)hs-CRP水平上升時(shí),ACE表達(dá)也隨之增高,且作為RASS關(guān)鍵性酶類,ACE能夠發(fā)揮強(qiáng)烈縮血管作用,促進(jìn)近端腎小管對(duì)Na+重吸收,調(diào)節(jié)機(jī)體水電解質(zhì)、血壓的平衡。高血壓、風(fēng)濕性心臟病、冠心病等疾病是發(fā)生AF的危險(xiǎn)因素,其中高血壓是非瓣膜性心臟病并發(fā)AF患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素。目前已證明腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)及炎癥反應(yīng)均參與AF的病理生理過程。治療研究進(jìn)展隨著射頻消融術(shù)的普及,AF的治療由既往的抗心律失常藥物轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)導(dǎo)管心房射頻消融術(shù),能夠有效減少因藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng),同時(shí)能夠提升AF的治療成功率。有研究發(fā)現(xiàn)[12],目前陣發(fā)性AF治療成功率達(dá)到85%以上,而慢性AF及持續(xù)性AF治療成功率也達(dá)到60%~80%,AF患者治療成功后,其竇性心律及心臟點(diǎn)結(jié)構(gòu)能夠恢復(fù)正常且能夠維持正常水平同時(shí)逆轉(zhuǎn)心房病理改變,但是根據(jù)目前技術(shù)無法排除AF患者復(fù)發(fā)的可能性,關(guān)于AF患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)研究是心內(nèi)科醫(yī)生的探討熱點(diǎn)。現(xiàn)有證據(jù)表明[13]AF發(fā)生時(shí),首先心房出現(xiàn)電生理改變,而后發(fā)生心機(jī)結(jié)構(gòu)改變,由于心房壓力升高導(dǎo)致心臟功能下降引起心肌肥厚、纖維化。閆睿[14]指出,血清BNP能夠反映心臟纖維化程度,作為評(píng)價(jià)心臟功能的敏感指標(biāo)之一,BNP合成于心室,隨著研究的不斷深入,繆海雄等[15]發(fā)現(xiàn),BNP在孤立性AF患者冠狀靜脈竇中的水平高于心室前靜脈,進(jìn)而說明AF能夠引起B(yǎng)NP的升高。而心房的重構(gòu)是其細(xì)胞凋亡、組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的過程,對(duì)AF患者而言,其心房重構(gòu)主要指心房肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,出現(xiàn)纖維化而后擴(kuò)大,能夠容納更多折返子波,引起心律失常。同時(shí)心房發(fā)生纖維化能夠阻礙沖動(dòng)及電信號(hào)的傳導(dǎo),引起房?jī)?nèi)傳導(dǎo)不均,是AF患者發(fā)病的病理基礎(chǔ)。相關(guān)研究表明[16],LAD與AF的發(fā)生具有一定關(guān)系,邢玉龍等[17]通過研究82例AF患者后發(fā)現(xiàn),隨著患者LAD的增加,并發(fā)AF的危險(xiǎn)度也相對(duì)增加,而對(duì)不同類型AF患者,發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性AF患者LAD小于持續(xù)性AF患者。

    目前關(guān)于LAD及血清BNP水平對(duì)AF患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)的相關(guān)研究很少,本研究通過搜集患者術(shù)前LAD及血清BNP水平,通過隨訪后建立ROC曲線,結(jié)果顯示,LAD預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)ROC曲線下面積為 0.693(95% CI:0.610,0.777,P =0.000),LAD預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)最佳截點(diǎn)為55.29mm,此時(shí)敏感性為0.679,特異性為0.671,血清BNP水平預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)ROC 曲線下面積為 0.690(95% CI:0.604,0.776,P =0.000),血清BNP水平預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)最佳截點(diǎn)為90.10pg/ml,此時(shí)敏感性為 0.750,特異性為0.712,兩者比較,LAD預(yù)測(cè)價(jià)值稍大。筆者分析后認(rèn)為,血清BNP水平與LAD密切相關(guān),而心律失常患者常常發(fā)生不規(guī)則跳動(dòng),易導(dǎo)致心房心室的結(jié)構(gòu)重塑,同時(shí)能夠增加房顫發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

    綜上所述,慢性阻塞性肺病、肺動(dòng)脈高壓、冠心病、高血壓、hs-CRP、BNP、LAD及ACE水平與AF呈正相關(guān)。認(rèn)為年齡越大的患者,其心臟功能越差,故發(fā)生房顫可能性越大,而血清hs-CRP、BNP及ACE水平能夠通過外周血檢測(cè),對(duì)AF患者診斷具有一定意義,LAD及血清BNP對(duì)預(yù)測(cè)AF復(fù)發(fā)具有一定價(jià)值,可為臨床提供參考。

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