C型臂透視下閉合復(fù)位聯(lián)合交叉克氏針內(nèi)固定治療Bennett骨折的長期療效研究

黃志寧

摘要目的：探討C型臂透視下閉合復(fù)位聯(lián)合交叉克氏針內(nèi)固定治療Bennett骨折的長期臨床治療效果。方法：2010年1月-2017年6月收治Bennett骨折患者35例，均行C臂透視下閉合復(fù)位，聯(lián)合交叉克氏針內(nèi)固定治療，術(shù)后石膏外固定4～6周，骨折愈合后拔除克氏針并行康復(fù)鍛煉治療，通過手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度（TAM）系統(tǒng)評定方法評估術(shù)后功能，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，評估患者術(shù)后功能恢復(fù)情況。結(jié)果：35例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～79個(gè)月，平均隨訪時(shí)間27個(gè)月，術(shù)后傷口均I期愈合;術(shù)后出現(xiàn)第一腕掌關(guān)節(jié)疼痛4例，其中證實(shí)為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例;根據(jù)TAM評分方法，優(yōu)29例，良5例，差1例。結(jié)論：C型臂透視下閉合復(fù)位聯(lián)合交叉克氏針內(nèi)固定治療Bennett骨折遠(yuǎn)期可有效恢復(fù)患者功能，療效滿意，具有創(chuàng)傷小、操作簡便、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，值得推廣使用。

關(guān)鍵詞Bennett骨折;掌骨骨折;脫位;閉合復(fù)位;克氏針

第一掌骨因與其他掌骨無韌帶連接，活動(dòng)度最大，受傷機(jī)會(huì)多，故第一掌骨骨折較為多見。其中有一種較為特殊的骨折，由于拇指受到縱軸上的暴力，骨折線自掌骨基底部進(jìn)入腕掌關(guān)節(jié)，掌骨內(nèi)側(cè)形成三角形骨塊，由于掌骨基底尺側(cè)有韌帶相連，骨折塊保留于原位，而遠(yuǎn)端因失去與近端的骨性連接，再加上拇長展肌牽拉而向背側(cè)及外側(cè)移位，形成第一腕掌關(guān)節(jié)脫位，即Bennett骨折。根據(jù)Bennett骨折的特點(diǎn)，目前大多數(shù)學(xué)者建議手術(shù)治療"。2010年1月-2017年6月收治Bennett骨折患者35例，采用C型臂透視下閉合復(fù)位聯(lián)合交叉克氏針內(nèi)固定治療，進(jìn)行長期隨訪觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

2010年1月-2017年6月收治Bennett骨折患者35例，男23例，女12例;年齡14～57歲，平均（27±3.6）歲;受傷至手術(shù)時(shí)間2～15d，平均（7±3.2）d;左手13例，右手22例。所有患者均為閉合性骨折，主要表現(xiàn)為第一_腕掌關(guān)節(jié)腫脹，局部疼痛明顯，拇指外展、內(nèi)收活動(dòng)受限。術(shù)前均行患手正斜位X線片及CT檢查。

手術(shù)方法：采用Wagner技術(shù)凹：患者采用臂叢神經(jīng)麻醉，術(shù)者單手握住患者拇指，外展、背屈位縱向牽引，并向尺側(cè)加壓以維持遠(yuǎn)端骨折塊復(fù)位位置，術(shù)中C型臂透視確認(rèn)骨折塊位置良好，由第一掌骨基底橈側(cè)向第二掌骨基底方向置人1～2枚克氏針，固定尺側(cè)骨折塊，再將1枚克氏針鉆入掌骨基底，穿人關(guān)節(jié)并鉆入大多角骨，再次X線檢查復(fù)位后關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)脫位情況，復(fù)位滿意后剪斷克氏針，將針尾留置于皮膚外。術(shù)后短臂管型石膏將腕關(guān)節(jié)固定于伸直位、拇指外展位，4周后拆除石膏，6～8周拔除克氏針，并在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下行康復(fù)鍛煉。

觀察指標(biāo)：記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，X線評估術(shù)后骨折愈合情況，通過手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度（TAM）系統(tǒng)評定方法評估患指術(shù)后功能"：總活動(dòng)度=掌指關(guān)節(jié)和近節(jié)指間關(guān)節(jié)總屈曲度一總欠伸度。評定標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：活動(dòng)范圍正常;②良：.TAM>健側(cè)的75%;③可：TAM>健側(cè)的50%～75%;④差：TAM<健側(cè)的50%。

結(jié)果

35例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～79個(gè)月，平均（27±11.1）個(gè)月。所有患者術(shù)后傷口均I期愈合，遺留第一腕掌關(guān)節(jié)疼痛4例。術(shù)后隨訪拍攝X線片，所有患者骨折處均骨性愈合，其中3例患者見第一腕掌關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面毛糙，證實(shí)為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎形成，余32例患者未見關(guān)節(jié)炎形成。根據(jù)手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度（TAM）系統(tǒng)評定方法，優(yōu)29例，良5例，差1例。典型病例見圖1。討論

拇指的掌骨基底及第一腕掌關(guān)節(jié)與其他腕掌關(guān)節(jié)不同，第一掌骨基底關(guān)節(jié)面在尺橈側(cè)均為凸起，在掌背方向?yàn)榘枷?，而大多角骨在尺橈?cè)為凹陷的，從而使第一腕掌關(guān)節(jié)成為馬鞍狀;同時(shí)關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶松弛，關(guān)節(jié)具有較大活動(dòng)度，導(dǎo)致第一掌骨基底部骨折發(fā)生率較高。Bennett骨折比較容易漏診，因?yàn)樵谑值恼黄蠈?shí)際為拇指側(cè)位，近端骨折塊位于掌骨基底偏掌側(cè)，骨折塊容易被遮擋;而手斜位片則為拇指正位，當(dāng)骨折塊較小時(shí)容易被忽略。同時(shí)由于Bennett骨折特點(diǎn)，導(dǎo)致其在外展位牽引拇指、向尺掌側(cè)加壓掌骨基底時(shí)，骨折容易復(fù)位，但放松牽引后也極容易發(fā)生再脫位。目前Bennett骨折的手術(shù)治療方法較多，包括閉合復(fù)位外固定、閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)外固定和切開復(fù)位內(nèi)固定"。然而外固定難以維持骨折復(fù)位位置，固定過程中容易發(fā)生再次移位情況，且治療時(shí)間長，患者較難接受凹。微型鋼板、螺釘也是治療Bennett骨折理想材料，但由于切開復(fù)位會(huì)破壞局部血供，有潛在橈神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)部分患者需要二次手術(shù)取出，增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)10～7。閉合復(fù)位交叉克氏針固定能避免切開復(fù)位，保護(hù)了局部血供，操作相對簡便，目前得到推廣使用。

Bennett骨折術(shù)后的克氏針尾端留置于皮膚外，有針道感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在骨折愈合后盡早拔出。Mahmoud等通過對10例Bennett骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療圓，隨訪觀察16個(gè)月，認(rèn)為其骨折愈合的時(shí)間一般為6周。Greeven等隨訪觀察25例第一掌骨基底關(guān)節(jié)內(nèi)、外骨折患者（包括7例Bennett骨折患者）”，所有患者均采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)，進(jìn)行24個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)骨折愈合平均時(shí)間<32d。張凈宇等采用韌帶松解聯(lián)合克氏針固定方法治療10例陳舊性Bennett骨折患者響，進(jìn)行12.5個(gè)月的隨訪，行X線及CT檢查顯示骨折均愈合，愈合時(shí)間為2～4個(gè)月，平均3.5個(gè)月。本研究患者均于術(shù)后6～8周內(nèi)拔除克氏針，術(shù)后復(fù)查X線顯示骨折均愈合，術(shù)后功能恢復(fù)滿意。

在行骨折手法整復(fù)過程中，骨折復(fù)位的關(guān)鍵在于恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，只要骨折愈合且關(guān)節(jié)穩(wěn)定，對于1～3mm的關(guān)節(jié)臺(tái)階仍是可以接受的"。然而該手術(shù)方式仍存在一些不足，如手術(shù)過程中術(shù)者與助手需暴露于X線放射下;同時(shí)6～8周的經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定有可能存在針道感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此，術(shù)后需要注意局部護(hù)理，避免感染。

綜上所述，對于Bennett骨折患者，C型臂下閉合復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定可有效恢復(fù)第一腕掌關(guān)節(jié)功能，維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，具有創(chuàng)傷小、操作簡便的優(yōu)勢，值得在臨床推廣使用。

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