經(jīng)口氣管插管機械通氣患者的口腔護理研究進展

摘要口腔護理能保持口腔濕潤和清潔，防止出現(xiàn)口腔感染。經(jīng)口氣管插管往往會增加口腔感染、呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生的風險，但通過正確合理的口腔護理，可明顯降低感染的概率。本文從口腔護理的重要性、操作方法的改進、口腔護理的頻次、漱口液的選擇、口腔衛(wèi)生狀況評估方法等幾個方面進行綜述，為臨床護理操作提供有效的科學依據(jù)與安全保障。

關鍵詞機械通氣;氣管插管;口腔護理

氣管插管行機械通氣是搶救危重患者的重要方法之一。患者氣管插管后，口腔長期處于開放狀態(tài)，破壞了正常的生理狀態(tài)。臨床研究表明"，多種因素會對經(jīng)口氣管插管患者口腔衛(wèi)生產(chǎn)生影響，如抗菌藥物的大量使用會導致口腔內(nèi)部菌群失調(diào)，從而出現(xiàn)口腔潰瘍等并發(fā)癥;插管時間過長使口腔內(nèi)部產(chǎn)生大量牙菌斑，誤吸牙菌斑至下呼吸道中則引發(fā)呼吸機相關性肺炎（VAP）。積極采取有效的口腔護理不僅能幫助患者維持口腔健康和生理舒適，還能有效防止VAP，促進疾病轉(zhuǎn)歸。但受氣管插管影響，口腔護理通路被阻擋，口腔空間明顯縮小，護理人員執(zhí)行護理操作時難度較大，且近年來護理界對口腔護理方法、口腔護理液選擇暫無統(tǒng)一規(guī)范。本研究就經(jīng)口氣管插管機械通氣患者的口腔護理進行綜述，為臨床提供參考依據(jù)。

口腔護理的重要性

VAP是接受機械通氣后最常見且嚴重的一種并發(fā)癥，建立人工氣道會使患者呼吸道的防御功能受到損傷，免疫力明顯下降。接受氣管插管后，患者口咽部受導管刺激，口腔分泌物明顯增多，但患者常同時存在吞咽障礙，極易導致口咽部分泌物下墜至下呼吸道。王麗紅等研究提出四，氣管插管患者口腔經(jīng)常處于開放狀態(tài)，易造成口腔黏膜干燥和唾液減少，口腔自凈作用與局部黏膜抵抗能力明顯減弱，使得細菌于口腔內(nèi)大量繁殖，最終形成口腔菌斑。張文靜等研究提出”，胃內(nèi)反流物與口咽分泌物使得革蘭陰性菌進入至下呼吸道中，易引發(fā)醫(yī)院內(nèi)肺炎，而口腔護理能維持口腔，并清除口腔內(nèi)部分泌物，以減少牙菌斑和口咽部細菌定值，降低VAP發(fā)生率。因此，護理人員需要對患者加強口腔護理，維持口腔清潔衛(wèi)生;操作時應注重無菌觀念，預防交叉感染，避免VAP的發(fā)生。

口腔護理操作方法的改進

評估患者：多數(shù)經(jīng)口氣管插管患者常處于病情危重狀態(tài)，因此實施口腔護理前進行病情評估十分必要。對于煩躁不安患者可遵醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜劑，以免護理中出現(xiàn)嗆咳和導管滑脫現(xiàn)象;對于昏迷患者，應備好開口器;對于清醒患者，在獲得其知情同意后開始操作，取得其配合與支持。

操作前準備：向清醒患者講解口腔護理目的、步驟等，幫助其消除緊張情緒。協(xié)助患者取舒適臥位，常選擇半坐臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)。操作前護理人員應洗凈雙手，并穿戴好口罩和無菌手套，同時吸盡患者氣管內(nèi)痰液，并檢查其插管和口腔情況以及氣管導管氣囊是否充足，仔細記錄下氣管導管和門齒刻度間的距離。氣管導管氣囊應維持在25～30emH204，以保證氣道密閉狀態(tài)，防止口腔分泌物下墜。

操作方法：柏玲等研究對患者進行口腔護理時應用喉鏡"，通過給予患者充分鎮(zhèn)定后，由操作者手持喉鏡從患者口腔右側(cè)置入，避開門齒后，將舌體推往口腔一側(cè)，使口腔充分暴露，依據(jù)常規(guī)方法清洗患者口腔。喉鏡能起到手電簡、壓舌板、舌鉗以及開口器的疊加作用，可清晰觀察到患者舌黏膜和口腔情況。護±于喉鏡下進行擦拭，能對口腔內(nèi)各部位進行針對性擦拭，特別是用力擦拭牙齦槽、牙間隙和下白齒內(nèi)側(cè)面，可徹底將牙菌斑清除，使整個口腔護理更加有效和徹底。國外研究者認為牙刷和牙膏對祛除牙菌斑作用更好間，能深達口腔最后面，且對無牙領患者的牙齦和舌頭清潔均有一定作用。最近研究提示，口腔刷洗聯(lián)合聲門下氣囊上沖洗可以減少異物下滑或者流人肺部的風險，有效預防VAP發(fā)生7-8，從而顯著縮短患者機械通'氣的時間和住院時間。分析其原因，主要是由于改良后的口腔清潔護理通過沖洗、吸引、擦拭等方式，聯(lián)合清潔患者口腔中的異物，清潔能力更強。但是在實際沖洗過程當中，依舊會有少量的細菌隨導管進入氣囊上部，若氣囊壓力一旦出現(xiàn)不足，則容易將細菌帶入患者的下呼吸道，極易引發(fā)肺部感染。因此，在口腔清潔護理時，選擇密閉性更好的導管，維持適宜的氣囊壓力，顯得尤為重要。黃玲等通過系列研究認為1-1，錐形套囊氣管導管氣道密閉性更好，在口腔護理前的氣囊測壓操作中選擇測壓表上接三通管再測壓的操作方法更安全。

口腔護理的頻次

關于口腔護理頻次這一問題，國內(nèi)外研究報道不一。S.Booker等研究提出”，口腔護理最低頻率標準是1次/12h，而張東華等研究表明氣管插管患者的口腔護理頻率應為1次/1～8h，平均1次/3～3.5h"，這與疾病控制中心推薦的1次/2～4h或與按實際需要相一致。

漱口液的選擇

香映芳等研究提出，洗必泰能有效祛除牙菌斑，能減少口腔內(nèi)條件致病菌和需氧菌，早期使用能預防VAP和口腔操作所致的醫(yī)源性感染。復方氯己定漱口液主要是由甲硝唑和醋酸氯己定組成，其中醋酸氯已定附帶陽性電荷，實施口腔護理時吸附于帶有陰性電荷的口腔黏膜、牙齒以及斑塊表面后逐漸釋出并產(chǎn)生抑菌作用;而甲硝唑能作用于厭氧菌DNA代謝過程，加速細胞死亡，該類漱口液雖殺菌作用較強，但對病毒和真菌無效，不適合長時間使用。Yavuz等研究提出"”，茶多酚是從茶葉中分離和提取出來的，能一定程度減少或抑制牙菌斑數(shù)量，而將茶多酚和三氯新中的成分有機結(jié)合制作出的復方含漱液安全性和效果更佳，更適宜患者使用。

口腔衛(wèi)生狀況評估方法

口腔衛(wèi)生評價工具能幫助護理人員充分了解患者的口腔衛(wèi)生狀況，能為評估口腔護理的療效提供切實可行的方法。

口腔護理是為了減少患者口咽部定植菌，降低VAP等并發(fā)癥的發(fā)生率，而不是單純讓患者保持舒適感。對經(jīng)口氣管插管患者實施口腔護理時，應根據(jù)患者的實際情況，選擇合理的口腔護理方法和漱口液;同時確保氣管導管氣囊密閉氣道;護理人員應不斷提高自身理論知識與操作技能，不斷完善和改進護理操作方法，立足于患者角度考慮問題，以促進口腔護理效果和患者生活質(zhì)量的提高。

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