腹腔鏡手術(shù)分離三要素原則在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

曹銳, 張繼紅, 黃春龍, 潘康明, 鄧量, 毛帥

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院肝膽外科(廣東廣州 510070)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是開展最早、最為成熟的腹腔鏡手術(shù)，但仍然不可避免地發(fā)生膽管損傷、術(shù)中大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[1]，整體中轉(zhuǎn)開腹率為2.84%～3.17%[1]。中轉(zhuǎn)開腹原因很多，其中，最嚴(yán)重的是膽管損傷和術(shù)中大出血，其中膽管損傷發(fā)生率約為0.5%[2]。導(dǎo)致膽管損傷和術(shù)中大出血的根本原因是術(shù)中不能精準(zhǔn)分離與顯露導(dǎo)致辨認(rèn)錯(cuò)誤。因此，腹腔鏡手術(shù)分離顯露是防止膽管損傷、術(shù)中大出血等并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。靈活應(yīng)用依解剖標(biāo)志辨明結(jié)構(gòu)、循外科平面解剖顯露以及銳-鈍性分離相結(jié)合的“腹腔鏡手術(shù)分離三要素原則”能精準(zhǔn)解剖與顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈，降低術(shù)中副損傷，減少術(shù)中出血，減少中轉(zhuǎn)開腹?，F(xiàn)將本手術(shù)組腹腔鏡膽囊切除術(shù)459例的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下，以期能將靈活應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)分離三要素原則推廣至所有腹腔鏡手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析總結(jié)2011年1月至2017年12月在依解剖標(biāo)志辨明結(jié)構(gòu)、循外科平面解剖顯露以及銳-鈍性分離相結(jié)合的“腹腔鏡手術(shù)分離三要素原則”指導(dǎo)下施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)459例的臨床資料。459例中男210例，女249例；年齡10～83歲，平均(47.2±14.6)歲；右上腹疼痛不適426例；術(shù)前均經(jīng)過B超或(和)CT檢查，術(shù)前確診為膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎362例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎32例，膽囊息肉并急性膽囊炎1例，膽囊息肉33例，膽囊結(jié)石并息肉22例，膽囊腺肌癥4例，結(jié)石并膽囊腺肌癥3例，慢性非結(jié)石性膽囊炎(萎縮性)2例。合并慢性闌尾炎術(shù)中同時(shí)行腹腔鏡闌尾切除9例、合并肝囊腫術(shù)中同時(shí)行肝囊腫開窗引流術(shù)1例。部分患者有糖尿病、高血壓病，但經(jīng)術(shù)前處理所有病例均經(jīng)術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌證。

納入標(biāo)準(zhǔn)：排除膽囊惡性病變和手術(shù)禁忌證，且為本治療組實(shí)施手術(shù)的所有良性膽囊疾病病例均納入該研究范圍，其中包含合并不明顯影響手術(shù)操作的合并癥，但限于本手術(shù)組人員實(shí)施手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法要點(diǎn) 基本思路是靈活應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)分離三要素原則，達(dá)到精準(zhǔn)解剖與顯露、避免術(shù)中副損傷特別是膽管損傷和減少術(shù)中出血的目的。操作要點(diǎn)是：氣管插管全麻成功后于仰臥位下常規(guī)消毒、鋪巾；四孔法建立腹腔鏡手術(shù)通道；探查確定膽囊可以切除，將手術(shù)床調(diào)至頭高足低位、右側(cè)抬高。(1)依解剖標(biāo)志辨明結(jié)構(gòu)的原則：顯露膽囊及肝下間隙，分離膽囊與周圍粘連；助手向右上方(時(shí)鐘位10點(diǎn))牽引膽囊底，主刀牽引膽囊壺腹部以顯露膽囊后三角，依肝門橫溝、Rouviere溝或右肝蒂入肝處、膽囊壺腹等解剖標(biāo)志確認(rèn)膽囊三角所在位置(圖1)；(2)銳性分離與鈍性分離相結(jié)合的原則：于Rouviere溝或右肝蒂入肝前方緊靠膽囊壺腹部切開(銳性)膽囊后三角表面腹膜，然后緊靠膽囊壺腹部切開(銳性)膽囊前三角表面腹膜顯露膽囊前三角，沿膽囊管鈍性分離膽囊三角內(nèi)疏松結(jié)締組織，清楚顯示膽囊三角，辨明膽囊管和膽囊三角內(nèi)的膽囊動(dòng)脈，此時(shí)須特別注意變異膽囊管、迷走肝管或變異肝管及有無Mirizzi征存在，明確證實(shí)膽囊管匯入處無誤和膽囊動(dòng)脈無誤后施以康基結(jié)扎夾后切斷，膽囊動(dòng)脈近端雙重結(jié)扎，遠(yuǎn)端可用超聲刀離斷(圖1、2)；(3)循外科平面解剖顯露的原則：然后用超聲刀或電凝鉤以銳-鈍性分離相結(jié)合的方法沿膽囊漿肌層內(nèi)外層之間這一外科間隙剝離膽囊，以減少出血和避免損傷肝組織及其走行于其中的肝中靜脈屬支(圖3)。當(dāng)膽囊三角顯露不清時(shí)，可利用其他解剖標(biāo)志如膽囊淋巴結(jié)外側(cè)分離膽囊壺腹及膽囊管可以避免膽管和肝動(dòng)脈損傷。

A：膽總管；B：膽囊管；C：Rouviere溝；D膽囊壺腹

圖1 顯示依解剖標(biāo)志辨明結(jié)構(gòu)并銳性切開膽囊后三角腹膜

A：膽囊動(dòng)脈；B：肝總管

1.3 觀察項(xiàng)目 記錄術(shù)中副損傷、出血量、手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹數(shù)、術(shù)后病理結(jié)果及住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中發(fā)現(xiàn) 128例膽囊與周圍組織不同程度粘連，合并嚴(yán)重肝硬化4例、明顯脂肪肝51例、慢性闌尾炎9例、巨大肝囊腫1例、嚴(yán)重腸粘連1例、膽囊十二指腸內(nèi)瘺1例，同時(shí)行闌尾切除9例、肝囊腫開窗引流術(shù)1例。術(shù)后病理診斷與術(shù)前診斷完全符合。

圖3 顯示循外科間隙解剖顯露

2.2 中轉(zhuǎn)開腹 中轉(zhuǎn)開腹5例，中轉(zhuǎn)開腹率1%，中轉(zhuǎn)原因?yàn)閲?yán)重粘連導(dǎo)致解剖不清3例、膽囊十二指腸內(nèi)瘺1例、膽囊萎縮變硬難以顯露膽囊三角1例。

2.3 副損傷 術(shù)中無膽管損傷。其他如膽囊床肝組織輕微損傷未導(dǎo)致嚴(yán)重后果本研究未做詳細(xì)記錄。

2.4 出血量 術(shù)中出血量0～600 mL，中位數(shù)10(5,20)mL。1例出血量達(dá)600 mL者為膽囊漿膜下內(nèi)外層緊密粘連，不能有效分離膽囊漿肌層內(nèi)外層，導(dǎo)致位于膽囊床的異常粗大的肝中靜脈屬支破裂出血，經(jīng)縫合止血。本組無需輸血病例。

2.5 手術(shù)時(shí)間 手術(shù)時(shí)間15～175 min，平均(58±25)min。大多數(shù)不超過50 min，手術(shù)時(shí)間較長的原因有中轉(zhuǎn)開腹、合并闌尾切除、取出結(jié)石巨大費(fèi)時(shí)、急慢性炎癥導(dǎo)致解剖顯露困難、異常出血等。

2.6 術(shù)后隨訪 除中轉(zhuǎn)開腹5例在手術(shù)2～3 d后開始進(jìn)食外，其余病例于術(shù)后清醒后進(jìn)水、次日進(jìn)食，無手術(shù)后并發(fā)癥，無手術(shù)死亡；除中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)5例術(shù)后7～9 d出院外，均于術(shù)后2～4 d出院，平均住院時(shí)間(5±2)d；無膽漏、內(nèi)出血等近期并發(fā)癥；隨訪9個(gè)月至7年，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是當(dāng)今世界手術(shù)潮流。我們認(rèn)為，任何腹腔鏡手術(shù)都離不開依解剖標(biāo)志辨明結(jié)構(gòu)、循外科平面解剖顯露以及銳-鈍性分離相結(jié)合的“腹腔鏡手術(shù)分離三要素原則”。本組資料顯示，應(yīng)用“腹腔鏡手術(shù)分離三要素原則”進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，無膽管損傷，顯著低于文獻(xiàn)報(bào)道的0.5%[2]；中轉(zhuǎn)開腹率1%，顯著低于文獻(xiàn)報(bào)道的2.84%～3.17%[1]；在出血量和平均手術(shù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)上少見大數(shù)據(jù)報(bào)告，一些學(xué)者報(bào)道將開腹膽囊切除與腹腔鏡膽囊切除術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)平均術(shù)中出血量40.1～41.2 mL、平均手術(shù)時(shí)間105.2～105.5 min、平均住院時(shí)間6.5～6.6 d，顯著優(yōu)于開腹膽囊切除術(shù)[3-4]。我們引入腹腔鏡手術(shù)三要素原則進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中平均出血量18 mL，平均手術(shù)時(shí)間58 min，住院時(shí)間5 d左右，優(yōu)于或接近文獻(xiàn)報(bào)道。當(dāng)然，這種比較存在一定片面性，設(shè)定條件、手術(shù)人員、操作規(guī)程、配合人員等都可能影響研究指標(biāo)的結(jié)果，只是可以在一定程度上說明腹腔鏡膽囊切除術(shù)中靈活應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)分離三要素原則能有效地防止膽管損傷、減少術(shù)中出血、降低中轉(zhuǎn)開腹率、縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。

盡管腹腔鏡膽囊切除是最為成熟的腹腔鏡手術(shù)，但仍然不可避免地引起膽管損傷和中轉(zhuǎn)開腹，其根本原因是術(shù)中不能精準(zhǔn)分離與顯露導(dǎo)致辨認(rèn)錯(cuò)誤所致。為了防止膽管損傷，減少中轉(zhuǎn)開腹，前人從膽囊三角的解剖方法入手進(jìn)行了許多技術(shù)改進(jìn)。1995年Strasberg提出在解剖膽囊三角時(shí)引進(jìn)安全視野(critical view of safety，CVS)暴露技術(shù)的概念，可有效避免辨認(rèn)錯(cuò)誤引起的膽管損傷[5]。CVS是通過清除膽囊三角所有脂肪和纖維組織，清晰地識(shí)別、夾閉和分割。不能成功建立安全視野可能是中轉(zhuǎn)開腹的指征[6]。Connor等[7]應(yīng)用五步法建立安全視野:(1)確認(rèn)膽囊位于肝臟面，向頭側(cè)牽引膽囊底至10點(diǎn)位置；(2)向上提起Hartmann′s 囊并跨向Ⅳ段肝門以顯露膽囊后三角腹膜；(3)確認(rèn)Rouviere溝；(4)確認(rèn)覆蓋膽囊后三角的腹膜是否松解；(5)確認(rèn)能清楚辨明膽囊管、膽囊動(dòng)脈的安全視野。我們認(rèn)為，萬變不離其宗，在腹腔鏡手術(shù)中靈活應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)三要素原則能最大限度地顯露膽囊三角，即使最終不能清晰地顯露膽囊三角，也可最大限度地避免膽管損傷、減少術(shù)中出血、降低中轉(zhuǎn)開腹率、縮短手術(shù)時(shí)間。因?yàn)榻馄蕵?biāo)志是路標(biāo)，外科平面是路徑，分離技術(shù)是經(jīng)過路徑到達(dá)目標(biāo)的具體手段，三者缺一不可。如何才能更好地遵守這三個(gè)原則？從解剖學(xué)角度入手有什么特別的方法？下面我們分別予以敘述。

3.1 依解剖標(biāo)志辨明結(jié)構(gòu)的原則 解剖標(biāo)志是辨明組織結(jié)構(gòu)最為關(guān)鍵的指示或參照，分離技術(shù)必須從參照解剖標(biāo)志開始。腹腔鏡下充分利用解剖標(biāo)志，能快速準(zhǔn)確地找到并辨明目標(biāo)器官、組織和結(jié)構(gòu)。眾所周知，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，膽囊三角是必須解剖和顯露的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)。解剖膽囊三角，依據(jù)膽囊管、肝總管、膽總管三膽管交叉處等解剖標(biāo)志辨明膽囊三角，依膽囊三角辨明其中的膽囊動(dòng)脈及變異肝管，這樣可有效避免膽管損傷和控制術(shù)中主要出血。但是，在病變影響或存在變異的病例中，有時(shí)很難找到典型的膽囊三角標(biāo)志。那么我們可以依據(jù)膽囊壺腹、肝總管、肝門橫溝、Rouviere溝或右肝蒂入肝處、膽囊動(dòng)脈甚至腫大的膽囊淋巴結(jié)等解剖標(biāo)志尋找并盡可能辨明膽囊三角，最重要的目的是防止膽管損傷。

我們的具體做法是：(1)在膽囊三角清楚的情形下，常規(guī)依據(jù)膽囊壺腹這一解剖標(biāo)志，緊鄰膽囊壺腹先切開膽囊后三角腹膜、再切開膽囊前三角腹膜，沿著這一切開面向膽囊管匯入肝總管方向切開膽囊三角表面腹膜，鈍性分離即可清晰顯露膽囊三角及其內(nèi)的膽囊動(dòng)脈、迷走肝管等結(jié)構(gòu)。(2)在膽囊急性炎癥、膽囊三角結(jié)構(gòu)顯露不清，但有膽囊淋巴結(jié)腫大時(shí)，在膽囊淋巴結(jié)外側(cè)解剖膽囊管和膽囊動(dòng)脈可避免膽管損傷，即以腫大淋巴結(jié)為膽囊三角的終點(diǎn)可避免膽管損傷[8]。利用膽囊腫大淋巴結(jié)多能找到膽囊三角。有學(xué)者術(shù)中直接用電凝鉤從膽囊淋巴結(jié)以遠(yuǎn)開始解剖、顯露膽囊三角，不接觸和處理膽囊動(dòng)脈，也可最大限度地降低出血和膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[9]。我們的做法是：利用重大膽囊淋巴結(jié)這一標(biāo)志，沿著膽囊淋巴結(jié)外側(cè)和膽囊壺腹之間開始分離膽囊三角表面腹膜，逐漸擴(kuò)開膽囊三角周圍軟組織，然后可以清晰顯露膽囊三角及其內(nèi)結(jié)構(gòu)。(3)膽囊三角無法顯露，這時(shí)應(yīng)該尋找有無膽囊動(dòng)脈可以作為解剖標(biāo)志，膽囊動(dòng)脈進(jìn)入膽囊處可能就是膽囊三角的終點(diǎn)，沿著此點(diǎn)向膽囊壁兩側(cè)切開膽囊壺腹邊緣腹膜，即可進(jìn)入膽囊三角，逐漸顯露膽囊三角，遇到管道不輕易結(jié)扎切斷，辨明清楚后再結(jié)扎切斷，可避免損傷膽管、誤傷變異膽管和血管。(4)懷疑膽囊管缺如或Mirizzi征的情況下，膽囊三角解剖標(biāo)志不明確，應(yīng)以膽囊底和膽囊壺腹為標(biāo)志，果斷切開膽囊，取出膽囊內(nèi)結(jié)石，探明膽囊在膽管的匯入位置，判斷是否存在膽囊管缺如或Mirizzi征，能有效避免膽管損傷，而后膽囊動(dòng)脈即可順利辨認(rèn)和處理。經(jīng)過上述方法均不能辨認(rèn)膽囊三角結(jié)構(gòu)者，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷中轉(zhuǎn)開腹。

3.2 循外科平面解剖顯露的原則 外科平面是潛在的筋膜間隙進(jìn)行擴(kuò)展、分離和整理而構(gòu)建的安全達(dá)到靶區(qū)的手術(shù)入路[10]。天然的外科平面為相鄰組織間潛在的筋膜間隙，多處于系膜與腹膜或系膜與器官之間，其間為疏松結(jié)締組織，無重要神經(jīng)、血管通過，具有一定的潛在性和易擴(kuò)展性，容易手術(shù)分離而不會(huì)損傷重要結(jié)構(gòu)[11-13]。循外科間隙解剖暴露，使得組織結(jié)構(gòu)層次分明、術(shù)野清晰、縫合時(shí)對(duì)合良好，可使手術(shù)操作穩(wěn)、準(zhǔn)、快，達(dá)到損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)好、不易發(fā)生并發(fā)癥等較為理想的目的。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，循膽囊三角和肝-膽間隙分離膽囊動(dòng)脈和切除膽囊有利于減少副損傷和術(shù)中出血。膽囊動(dòng)脈血供來源于膽囊動(dòng)脈，膽囊靜脈直接匯入門靜脈。膽囊三角前后均為腹膜覆蓋的結(jié)締組織充填的疏松間隙，膽囊動(dòng)脈從此間隙通過，切開膽囊三角前后腹膜即可顯露膽囊三角，鈍性分離膽囊三角內(nèi)疏松組織即可顯露膽囊動(dòng)脈及其內(nèi)迷走膽管等結(jié)構(gòu)。膽囊漿膜下層分內(nèi)層和外層，內(nèi)層由血管組織和纖維組織組成，外層由豐富脂肪組織組成。膽囊血管分布在膽囊漿膜下層的內(nèi)側(cè)，剝離膽囊時(shí)沿漿膜下層內(nèi)層剝離膽囊，可避免膽管和(或)血管損傷。即使在膽囊炎病例中也是如此[14]。另外可能尚有中肝靜脈主干或其屬支突入膽囊床纖維膜深面[15]。用超聲刀或電凝鉤剝離膽囊時(shí)應(yīng)從膽囊漿膜下層開始，使得在沿膽囊漿膜下層內(nèi)層剝離膽囊即在膽囊和肝臟之間的疏松間隙進(jìn)行，這樣可以避免損傷膽囊床相鄰的肝臟及突入膽囊床的肝中靜脈主干或其束支而引起不必要出血，也可避免膽管損傷。

3.3 銳性分離與鈍性分離相結(jié)合的原則 銳性分離重在切開，鈍性分離重在擴(kuò)展。靈活應(yīng)用銳性分離和鈍性分離相結(jié)合的方法。在腹腔膽囊切除術(shù)中，切開腹膜、切斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈等管道結(jié)構(gòu)用銳性分離方法，分離膽囊三角疏松結(jié)締組織用鈍性分離的方法。具體為：應(yīng)用牽拉暴露法顯露膽囊前、后三角，在Rouviere溝前靠近膽囊壺腹銳性切開膽囊三角臟層腹膜，分離鉗、超聲刀或吸引器桿插入膽囊三角內(nèi)疏松間隙鈍性擴(kuò)展，可清楚顯露膽囊管和膽囊動(dòng)脈，然后分別夾閉、切斷。然后應(yīng)用超聲刀采取銳-鈍性分離相結(jié)合的方法沿膽囊漿膜下層深層剝離膽囊。

綜上所述，依解剖標(biāo)志辨明結(jié)構(gòu)、循外科平面解剖顯露以及銳-鈍性分離相結(jié)合的“腹腔鏡手術(shù)分離三要素原則”在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中具有解剖精準(zhǔn)、減少出血、縮短手術(shù)時(shí)間、防止副損傷等重要臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用，并可將其應(yīng)用于所有腹腔鏡手術(shù)。