浮針治療腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后下腰痛的效果

李劍峰, 唐福宇, 梁冬波

柳州市中醫(yī)醫(yī)院脊柱二科(廣西柳州 545001)

隨著內(nèi)固定器械和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，后路腰椎融合內(nèi)固定手術(shù)已取得良好的療效，但隨著治療例數(shù)的增多，其并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)，有研究[1]表明美國每年約有8萬例患者受此問題困擾，其中多數(shù)為術(shù)后下腰痛(low back pain，LBP)及功能障礙，治療方案包括康復(fù)鍛煉、藥物口服、介入治療、神經(jīng)調(diào)控及植入技術(shù)、再手術(shù)等，其療效各異。近年來浮針治療技術(shù)在骨骼肌肉系統(tǒng)疾患應(yīng)用逐漸增多，其操作流程相對(duì)簡單，安全性高，并取得良好療效[2]，關(guān)于浮針治療腰椎內(nèi)固定術(shù)后下腰痛的研究甚少，故本研究就此進(jìn)行探討，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2018年7月于我科住院行后路腰椎內(nèi)固定術(shù)的患者共143例，術(shù)后隨訪出現(xiàn)下腰痛患者23例，發(fā)生率16.08%，其中男14例，女9例；年齡31～72歲，平均(48.54±11.93)歲；疾病情況：腰椎間盤突出癥8例、腰椎滑脫癥6例、腰椎椎管狹窄癥9例；單節(jié)段14例、雙節(jié)段7例、三節(jié)段2例；手術(shù)時(shí)間95～260 min，平均(185.87±47.09)min。疼痛部位腰骶部為主，偶伴有臀部及大腿牽扯痛。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)后路腰椎內(nèi)固定術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)反復(fù)下腰痛；(2)腰椎CT、MRI檢查無脊髓、神經(jīng)根壓迫等；(3)簽署知情同意，愿意接受針刺治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：懼怕針刺或暈針患者；血友病及患有其他嚴(yán)重出血性疾病的患者；術(shù)后出現(xiàn)其他并發(fā)癥，如內(nèi)固定松動(dòng)、感染、斷釘?shù)?；未按?guī)定接受治療，無法判斷療效或數(shù)據(jù)不全等，影響療效和安全性判斷者。

1.2 方法 將納入研究的患者使用隨機(jī)數(shù)字法分組法分為兩組，分別為浮針組和針刺組。兩組均需配合功能鍛煉，浮針組運(yùn)用浮針治療；針刺組應(yīng)用普通針刺治療。浮針組12例患者，針刺組11例患者。兩組在性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、疾病情況及融合節(jié)段數(shù)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

項(xiàng)目例數(shù)性別(例)男女 年齡(歲)手術(shù)時(shí)間(min)疾病情況(例)融合節(jié)段(個(gè))腰突滑脫狹窄單節(jié)雙節(jié)三節(jié)浮針組128449.75±13.67186.67±44.68525831針刺組116547.27±10.21185.00±51.773446412/t值0.350.480.081.255.45P值0.680.630.930.530.23

1.2.1 康復(fù)鍛煉方案[3-4]術(shù)后第2天開始。臥床位下肢肌力鍛煉：仰臥，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高患肢，幅度逐漸增大，自覺腰部術(shù)口或患肢不適后緩慢放下，雙下肢交替進(jìn)行，3～5 min/次，3次/d；關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，主動(dòng)屈伸膝、髖關(guān)節(jié)，以耐受為度，兩腿交替，次數(shù)不限；術(shù)后第14天開始臥床位腰背肌鍛煉：屈膝、屈肘，盡量向上挺腰，用頭、雙肘及雙足支撐全身重量，再放下(5點(diǎn)支撐法)；俯臥位，兩上肢置于體側(cè)，頭、頸、胸及雙下肢同時(shí)抬高，兩臂后伸，再緩慢放下(飛燕點(diǎn)水法)，均反復(fù)進(jìn)行；同時(shí)進(jìn)行腹肌鍛煉，仰臥，主動(dòng)屈膝屈髖至最大限度，3～5 min/次，2次/d。腰背肌及腹肌鍛煉持續(xù)6個(gè)月。

1.2.2 針灸治療過程 (1)針具：華佗牌一次性使用無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.25 mm×50 mm,蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第2270864號(hào))。(2)進(jìn)針及手法操作: 囑患者俯臥取位，嚴(yán)格消毒針刺部位，使用平補(bǔ)平瀉針刺手法，直刺患者兩側(cè)腰夾脊穴、環(huán)跳穴、委中穴0.5～1.5寸，以捻轉(zhuǎn)得氣至同側(cè)下肢為效果最佳[5]。1次/d，連續(xù)治療14 d。

1.2.3 浮針治療過程[6](1)針具:采用中號(hào)一次性使用浮針(南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許2004-0104號(hào))。(2)進(jìn)針及手法操作:①患者取俯臥位，暴露腰背疼痛部位，確定患肌，根據(jù)疼痛部位、局部的皮膚情況、操作習(xí)慣等選擇進(jìn)針點(diǎn)，結(jié)合小范圍、近進(jìn)針；大范圍、遠(yuǎn)進(jìn)針原則，一般在患肌肉周圍5～8 cm處進(jìn)針，上下左右均可。避開皮膚上的瘢痕、結(jié)節(jié)、破損、凹陷、突起等。②常規(guī)消毒后進(jìn)針，針尖與皮膚呈10～15°，將一次性浮針裝配至進(jìn)針器，將浮針快速刺入皮下層，擺動(dòng)針體向前推行，針尖指向患肌，直至軟套管沒入皮下。③手持針座，針尖上翹做掃散運(yùn)動(dòng)，掃散時(shí)間約2 min，次數(shù)為200次左右。④在掃散的同時(shí)配合腰背或臀部肌肉的再灌注活動(dòng)，如小燕飛、平板支撐、腹式呼吸、咳嗽等動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作約10 s。⑤待疼痛減輕或消失后，抽出針芯，將軟套管置留皮下，讓患者休息30 min，然后再次檢查，如有患肌，再次進(jìn)行上述操作，最后留置軟套管于皮下5～8 h后出針。3次為一療程，一般1～3個(gè)療程，一般前3次為每天連續(xù)，以后間隔2～3 d行1次。

1.3 觀察指標(biāo) 在干預(yù)前、干預(yù)后、干預(yù)后3個(gè)月、干預(yù)后6個(gè)月行視覺疼痛模擬評(píng)分(VAS)、日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分(JOA)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分以評(píng)價(jià)療效及患者生活質(zhì)量。

1.4 療效分析 在干預(yù)后參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7](1)治愈：腰痛消失,恢復(fù)正常工作和生活。(2)顯效：腰痛明顯減輕,體征明顯好轉(zhuǎn),能恢復(fù)工作不影響正常生活。(3)有效：腰痛減輕，體征改善，生活能自理。(4)無效：癥狀和體征無變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析，兩兩比較用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效分析 浮針組總有效率91.67%，針刺組總有效率72.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=9.88，P<0.05)，見表2。

表2 兩組療效分析對(duì)比 例

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分對(duì)比 組間比較：兩組在干預(yù)前，VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在干預(yù)處理后及干預(yù)后3個(gè)月，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)后6個(gè)月，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較：兩組在干預(yù)前與干預(yù)后各時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且評(píng)分呈下降趨勢(shì)。而在浮針組內(nèi)，在干預(yù)后3個(gè)月與干預(yù)后6個(gè)月間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組在各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分對(duì)比 分

2.3 治療前后ODI評(píng)分對(duì)比 組間比較：兩組干預(yù)前，ODI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在干預(yù)處理后，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)后3個(gè)月及6個(gè)月，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較：兩組在干預(yù)前與干預(yù)后各時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且評(píng)分呈下降趨勢(shì)。見表4。

項(xiàng)目干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)后3個(gè)月干預(yù)后6個(gè)月浮針組60.75±5.8130.32±7.7713.26±7.969.34±4.50針刺針組61.68±3.3936.94±7.1818.91±8.3110.51±4.75F值-0.46-2.11-1.67-0.61P值0.650.040.110.55

3 討論

腰椎內(nèi)固定術(shù)后疼痛作為術(shù)后常見并發(fā)癥,其發(fā)生率接近5%～40%[8]，本研究發(fā)生率16.08%。而對(duì)于其病因，目前暫無統(tǒng)一說法，Clancy等[9]對(duì)其病因進(jìn)行系統(tǒng)回顧，總結(jié)如下：(1)通過影像資料的觀察，認(rèn)為病理解剖學(xué)是其最常見的原因，其中26%患者為腰椎椎管狹窄癥患者、16%為腰椎間盤突出癥患者、9%腰椎失穩(wěn)患者、2%為假關(guān)節(jié)形成患者；(2)機(jī)械物理因素，4.5%為肌筋膜疼痛、2.8%為機(jī)械性腰背痛、0.7%為平背綜合征；(3)神經(jīng)生理方面，3.4%為神經(jīng)性疼痛、1%為神經(jīng)根病變、0.3%為反射性交感性營養(yǎng)不良、0.1%纖維肌痛；(4)外周疼痛因素，3%為小關(guān)節(jié)源性、0.6%骶髂關(guān)節(jié)疼痛；(5)其他原因，包括手術(shù)器械、蛛網(wǎng)膜炎、神經(jīng)根擠壓、椎間盤炎或滑囊炎、假性腦(脊)膜膨出等，雖病因眾多，但臨床上仍有5.6%～8.5%的患者未能確定病因。Gu等[10]總結(jié)認(rèn)為手術(shù)操作時(shí)間、腰椎多裂肌脂肪變、手術(shù)類型、疾病類型、手術(shù)節(jié)段數(shù)有關(guān)。海涌等[11]研究顯示42例患者在腰椎后路融合術(shù)后，腰椎前凸丟失在12個(gè)月隨訪時(shí)與腰痛VAS評(píng)分呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.849，P<0.01)，與ODI評(píng)分之間也呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系(r=0.815，P<0.01)。24個(gè)月隨訪，腰椎前凸丟失角度與腰痛VAS同樣獲得了正相關(guān)關(guān)系的結(jié)論(r=0.838，P<0.01)，與ODI評(píng)分之間也存在正相關(guān)(r=0.805，P<0.01)。這說明腰痛的程度與腰椎前凸角度失去的度數(shù)之間呈現(xiàn)正相關(guān)聯(lián)系。隨著腰椎生理曲度的糾正，腰部的功能也在好轉(zhuǎn)。姚富華等[12]認(rèn)為在女性患者中，體質(zhì)指數(shù)、術(shù)前慢性腰痛、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及圍絕經(jīng)期綜合征是女性腰椎退變性疾病術(shù)后慢性腰痛的危險(xiǎn)因素，圍絕經(jīng)期是女性腰椎退變性疾病術(shù)后慢性腰痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胡鳶等[13]通過對(duì)腰椎融合術(shù)后患者椎旁肌肉電生理變化的研究，認(rèn)為術(shù)后腰痛患者多裂肌存在異常自發(fā)電位，手術(shù)造成脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支損傷可能為術(shù)后腰痛的原因?？偨Y(jié)上述原因及本研究所有患者，多數(shù)患者為肌肉軟組織原因。而對(duì)于其治療，目前方案較多，Cho等[14]通過對(duì)469篇關(guān)于術(shù)后下腰痛治療方案文獻(xiàn)進(jìn)行分析，治療方案包括藥物治療，再手術(shù)治療，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，脊髓電刺激，硬膜外粘連松解，硬膜外注射，鞘內(nèi)注射或心理治療，其中脊髓電刺激對(duì)于中期(2或3年)的術(shù)后腰痛或腿痛具有良好的效果，硬膜外粘連松解術(shù)對(duì)短期(6～24個(gè)月)術(shù)后腰痛具有較好的療效，再手術(shù)治療只適合部分術(shù)后下腰痛患者，硬膜外注射對(duì)超過2年的疼痛具有短期的療效。有學(xué)者認(rèn)為腰椎融合術(shù)后疼痛與骶髂關(guān)節(jié)病變關(guān)系密切，由于術(shù)后應(yīng)力的變化、術(shù)前誤診等因素，有相當(dāng)部分患者術(shù)前癥狀與骶髂關(guān)節(jié)有關(guān)，故在處理腰椎后，疼痛仍未緩解，而通過局部神經(jīng)阻滯治療可取的良好的療效[15-16]。趙繼榮等[17]運(yùn)用消定膏聯(lián)合杜仲腰痛丸治療腰椎融合術(shù)后復(fù)發(fā)性下腰痛，充分發(fā)揮祖國醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，在治療2周后總有效率達(dá)94.00%，患者生活質(zhì)量得到明顯改善。

浮針療法是運(yùn)用一次性浮針在引起病痛的患肌周圍或鄰近四肢進(jìn)行的皮下針刺法，操作時(shí)還需配合再灌注活動(dòng)的特殊針刺療法，此種療法于1996 年由符仲華教授發(fā)明，經(jīng)過多年發(fā)展和推廣，浮針已經(jīng)成為常見臨床療法之一，其臨床多用于治療骨骼肌肉系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)方面的疾病[1,18]。本研究23例患者運(yùn)用浮針觸診方法，均發(fā)現(xiàn)存在患肌，故考慮其疼痛與軟組織關(guān)系密切，運(yùn)用浮針療法治療，結(jié)果顯示總有效率可達(dá)91.67%，其臨床療效明顯。浮針醫(yī)學(xué)認(rèn)為患肌與肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)關(guān)系密切，由于肌電生理的變化，患肌上某些局限小區(qū)或局限點(diǎn)較其他區(qū)域敏感，在外界較輕的壓力下、勞損或手術(shù)打擊可激發(fā)出壓痛或疼痛，故浮針著重在此方面，浮針可能的作用機(jī)制包括：掃散動(dòng)作作用于皮下疏松結(jié)締組織(液晶態(tài))，導(dǎo)致其形態(tài)學(xué)及生物電變化，作用于細(xì)胞，產(chǎn)生良性變化；通過粗大的針身，利用推力，穿破增生黏連的筋膜，使阻滯的低流阻通道(組織通道) 貫通，減少組織液壓的阻力，配合再灌注活動(dòng)使毛細(xì)血管濾出量增多，恢復(fù)組織液、血液的運(yùn)行與代謝，從而達(dá)到止痛與治愈疾病目的[19],浮仲華教授提出的再灌注活動(dòng)，類似肌肉能量技術(shù)(muscle energy technique MET)，在針刺活動(dòng)的同時(shí)，囑患者主動(dòng)及抗阻活動(dòng)患肌，強(qiáng)化虛弱肌肉或肌群，降低高肌張力，延長攣縮的筋膜，快速無痛地消除觸發(fā)點(diǎn)，改善機(jī)體失衡狀態(tài)，增加關(guān)節(jié)周圍組織的延展性，重塑生物力學(xué)平衡，從而改善受限的關(guān)節(jié)活動(dòng)[20]。

術(shù)后康復(fù)一直是骨科臨床醫(yī)師應(yīng)重視的內(nèi)容，有研究顯示對(duì)于初次行腰椎固定融合術(shù)的患者，在術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)，鼓勵(lì)患者保持一個(gè)早期康復(fù)、積極訓(xùn)練的狀態(tài)，在參考常規(guī)的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)的同時(shí)，可以根據(jù)疼痛及自身情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和次數(shù)[3]?？紤]到功能鍛煉的重要性，體現(xiàn)治療與康復(fù)的一致性，本研究將康復(fù)鍛煉作為基礎(chǔ)治療方案。

從本研究的結(jié)果中可以看出，浮針及針刺對(duì)于腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后疼痛均有一定的療效，兩組患者在治療后的VAS、ODI評(píng)分方面均有改善，而浮針組在干預(yù)后的VAS、ODI評(píng)分明顯高于針刺組，VAS評(píng)分在干預(yù)后及干預(yù)后3個(gè)月兩組間仍差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，總的臨床有效率更高，其療效更快、維持時(shí)間更長，且浮針通常無痛或少痛，患者舒適度高，可認(rèn)為浮針是一種治療腰椎內(nèi)固定術(shù)后疼痛有效的治療方法。

腰椎內(nèi)固定術(shù)后疼痛機(jī)制復(fù)雜，內(nèi)固定手術(shù)是一個(gè)創(chuàng)傷過程，骨、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌肉等組織均受到一定程度的騷擾，故為預(yù)防術(shù)后疼痛等并發(fā)癥，圍手術(shù)期需嚴(yán)格遵循適應(yīng)證，在最小的代價(jià)下取得臨床最優(yōu)結(jié)果。本研究著重運(yùn)用浮針療法處理內(nèi)固定術(shù)后下腰痛，其可快速緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，但浮針療法作為近年來一種新型針刺方法，多數(shù)患者未曾接觸，且對(duì)新興事物多存在抵觸情緒，故在臨床實(shí)施初期遇到一定阻力，臨床需多溝通及進(jìn)行通俗解釋，而且本研究隨訪時(shí)間仍偏短，樣本量偏少，故遠(yuǎn)期療效情況及減少偏倚，需今后進(jìn)一步的研究觀察。