李劍峰, 唐福宇, 梁冬波
柳州市中醫(yī)醫(yī)院脊柱二科(廣西柳州 545001)
隨著內(nèi)固定器械和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步,后路腰椎融合內(nèi)固定手術(shù)已取得良好的療效,但隨著治療例數(shù)的增多,其并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn),有研究[1]表明美國每年約有8萬例患者受此問題困擾,其中多數(shù)為術(shù)后下腰痛(low back pain,LBP)及功能障礙,治療方案包括康復(fù)鍛煉、藥物口服、介入治療、神經(jīng)調(diào)控及植入技術(shù)、再手術(shù)等,其療效各異。近年來浮針治療技術(shù)在骨骼肌肉系統(tǒng)疾患應(yīng)用逐漸增多,其操作流程相對(duì)簡單,安全性高,并取得良好療效[2],關(guān)于浮針治療腰椎內(nèi)固定術(shù)后下腰痛的研究甚少,故本研究就此進(jìn)行探討,報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選取2016年7月至2018年7月于我科住院行后路腰椎內(nèi)固定術(shù)的患者共143例,術(shù)后隨訪出現(xiàn)下腰痛患者23例,發(fā)生率16.08%,其中男14例,女9例;年齡31~72歲,平均(48.54±11.93)歲;疾病情況:腰椎間盤突出癥8例、腰椎滑脫癥6例、腰椎椎管狹窄癥9例;單節(jié)段14例、雙節(jié)段7例、三節(jié)段2例;手術(shù)時(shí)間95~260 min,平均(185.87±47.09)min。疼痛部位腰骶部為主,偶伴有臀部及大腿牽扯痛。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)后路腰椎內(nèi)固定術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)反復(fù)下腰痛;(2)腰椎CT、MRI檢查無脊髓、神經(jīng)根壓迫等;(3)簽署知情同意,愿意接受針刺治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):懼怕針刺或暈針患者;血友病及患有其他嚴(yán)重出血性疾病的患者;術(shù)后出現(xiàn)其他并發(fā)癥,如內(nèi)固定松動(dòng)、感染、斷釘?shù)?;未按?guī)定接受治療,無法判斷療效或數(shù)據(jù)不全等,影響療效和安全性判斷者。
1.2 方法 將納入研究的患者使用隨機(jī)數(shù)字法分組法分為兩組,分別為浮針組和針刺組。兩組均需配合功能鍛煉,浮針組運(yùn)用浮針治療;針刺組應(yīng)用普通針刺治療。浮針組12例患者,針刺組11例患者。兩組在性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、疾病情況及融合節(jié)段數(shù)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
項(xiàng)目例數(shù)性別(例)男女 年齡(歲)手術(shù)時(shí)間(min)疾病情況(例)融合節(jié)段(個(gè))腰突滑脫狹窄單節(jié)雙節(jié)三節(jié)浮針組128449.75±13.67186.67±44.68525831針刺組116547.27±10.21185.00±51.773446412/t值0.350.480.081.255.45P值0.680.630.930.530.23
1.2.1 康復(fù)鍛煉方案[3-4]術(shù)后第2天開始。臥床位下肢肌力鍛煉:仰臥,膝關(guān)節(jié)伸直,緩慢抬高患肢,幅度逐漸增大,自覺腰部術(shù)口或患肢不適后緩慢放下,雙下肢交替進(jìn)行,3~5 min/次,3次/d;關(guān)節(jié)屈伸鍛煉,主動(dòng)屈伸膝、髖關(guān)節(jié),以耐受為度,兩腿交替,次數(shù)不限;術(shù)后第14天開始臥床位腰背肌鍛煉:屈膝、屈肘,盡量向上挺腰,用頭、雙肘及雙足支撐全身重量,再放下(5點(diǎn)支撐法);俯臥位,兩上肢置于體側(cè),頭、頸、胸及雙下肢同時(shí)抬高,兩臂后伸,再緩慢放下(飛燕點(diǎn)水法),均反復(fù)進(jìn)行;同時(shí)進(jìn)行腹肌鍛煉,仰臥,主動(dòng)屈膝屈髖至最大限度,3~5 min/次,2次/d。腰背肌及腹肌鍛煉持續(xù)6個(gè)月。
1.2.2 針灸治療過程 (1)針具:華佗牌一次性使用無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司,規(guī)格:0.25 mm×50 mm,蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第2270864號(hào))。(2)進(jìn)針及手法操作: 囑患者俯臥取位,嚴(yán)格消毒針刺部位,使用平補(bǔ)平瀉針刺手法,直刺患者兩側(cè)腰夾脊穴、環(huán)跳穴、委中穴0.5~1.5寸,以捻轉(zhuǎn)得氣至同側(cè)下肢為效果最佳[5]。1次/d,連續(xù)治療14 d。
1.2.3 浮針治療過程[6](1)針具:采用中號(hào)一次性使用浮針(南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn),蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許2004-0104號(hào))。(2)進(jìn)針及手法操作:①患者取俯臥位,暴露腰背疼痛部位,確定患肌,根據(jù)疼痛部位、局部的皮膚情況、操作習(xí)慣等選擇進(jìn)針點(diǎn),結(jié)合小范圍、近進(jìn)針;大范圍、遠(yuǎn)進(jìn)針原則,一般在患肌肉周圍5~8 cm處進(jìn)針,上下左右均可。避開皮膚上的瘢痕、結(jié)節(jié)、破損、凹陷、突起等。②常規(guī)消毒后進(jìn)針,針尖與皮膚呈10~15°,將一次性浮針裝配至進(jìn)針器,將浮針快速刺入皮下層,擺動(dòng)針體向前推行,針尖指向患肌,直至軟套管沒入皮下。③手持針座,針尖上翹做掃散運(yùn)動(dòng),掃散時(shí)間約2 min,次數(shù)為200次左右。④在掃散的同時(shí)配合腰背或臀部肌肉的再灌注活動(dòng),如小燕飛、平板支撐、腹式呼吸、咳嗽等動(dòng)作,每個(gè)動(dòng)作約10 s。⑤待疼痛減輕或消失后,抽出針芯,將軟套管置留皮下,讓患者休息30 min,然后再次檢查,如有患肌,再次進(jìn)行上述操作,最后留置軟套管于皮下5~8 h后出針。3次為一療程,一般1~3個(gè)療程,一般前3次為每天連續(xù),以后間隔2~3 d行1次。
1.3 觀察指標(biāo) 在干預(yù)前、干預(yù)后、干預(yù)后3個(gè)月、干預(yù)后6個(gè)月行視覺疼痛模擬評(píng)分(VAS)、日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分(JOA)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分以評(píng)價(jià)療效及患者生活質(zhì)量。
1.4 療效分析 在干預(yù)后參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7](1)治愈:腰痛消失,恢復(fù)正常工作和生活。(2)顯效:腰痛明顯減輕,體征明顯好轉(zhuǎn),能恢復(fù)工作不影響正常生活。(3)有效:腰痛減輕,體征改善,生活能自理。(4)無效:癥狀和體征無變化。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析,兩兩比較用q檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組療效分析 浮針組總有效率91.67%,針刺組總有效率72.73%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=9.88,P<0.05),見表2。
表2 兩組療效分析對(duì)比 例
2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分對(duì)比 組間比較:兩組在干預(yù)前,VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),在干預(yù)處理后及干預(yù)后3個(gè)月,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),干預(yù)后6個(gè)月,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較:兩組在干預(yù)前與干預(yù)后各時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且評(píng)分呈下降趨勢(shì)。而在浮針組內(nèi),在干預(yù)后3個(gè)月與干預(yù)后6個(gè)月間,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
表3 兩組在各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分對(duì)比 分
2.3 治療前后ODI評(píng)分對(duì)比 組間比較:兩組干預(yù)前,ODI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),在干預(yù)處理后,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),干預(yù)后3個(gè)月及6個(gè)月,兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較:兩組在干預(yù)前與干預(yù)后各時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且評(píng)分呈下降趨勢(shì)。見表4。
項(xiàng)目干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)后3個(gè)月干預(yù)后6個(gè)月浮針組60.75±5.8130.32±7.7713.26±7.969.34±4.50針刺針組61.68±3.3936.94±7.1818.91±8.3110.51±4.75F值-0.46-2.11-1.67-0.61P值0.650.040.110.55
腰椎內(nèi)固定術(shù)后疼痛作為術(shù)后常見并發(fā)癥,其發(fā)生率接近5%~40%[8],本研究發(fā)生率16.08%。而對(duì)于其病因,目前暫無統(tǒng)一說法,Clancy等[9]對(duì)其病因進(jìn)行系統(tǒng)回顧,總結(jié)如下:(1)通過影像資料的觀察,認(rèn)為病理解剖學(xué)是其最常見的原因,其中26%患者為腰椎椎管狹窄癥患者、16%為腰椎間盤突出癥患者、9%腰椎失穩(wěn)患者、2%為假關(guān)節(jié)形成患者;(2)機(jī)械物理因素,4.5%為肌筋膜疼痛、2.8%為機(jī)械性腰背痛、0.7%為平背綜合征;(3)神經(jīng)生理方面,3.4%為神經(jīng)性疼痛、1%為神經(jīng)根病變、0.3%為反射性交感性營養(yǎng)不良、0.1%纖維肌痛;(4)外周疼痛因素,3%為小關(guān)節(jié)源性、0.6%骶髂關(guān)節(jié)疼痛;(5)其他原因,包括手術(shù)器械、蛛網(wǎng)膜炎、神經(jīng)根擠壓、椎間盤炎或滑囊炎、假性腦(脊)膜膨出等,雖病因眾多,但臨床上仍有5.6%~8.5%的患者未能確定病因。Gu等[10]總結(jié)認(rèn)為手術(shù)操作時(shí)間、腰椎多裂肌脂肪變、手術(shù)類型、疾病類型、手術(shù)節(jié)段數(shù)有關(guān)。海涌等[11]研究顯示42例患者在腰椎后路融合術(shù)后,腰椎前凸丟失在12個(gè)月隨訪時(shí)與腰痛VAS評(píng)分呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.849,P<0.01),與ODI評(píng)分之間也呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系(r=0.815,P<0.01)。24個(gè)月隨訪,腰椎前凸丟失角度與腰痛VAS同樣獲得了正相關(guān)關(guān)系的結(jié)論(r=0.838,P<0.01),與ODI評(píng)分之間也存在正相關(guān)(r=0.805,P<0.01)。這說明腰痛的程度與腰椎前凸角度失去的度數(shù)之間呈現(xiàn)正相關(guān)聯(lián)系。隨著腰椎生理曲度的糾正,腰部的功能也在好轉(zhuǎn)。姚富華等[12]認(rèn)為在女性患者中,體質(zhì)指數(shù)、術(shù)前慢性腰痛、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及圍絕經(jīng)期綜合征是女性腰椎退變性疾病術(shù)后慢性腰痛的危險(xiǎn)因素,圍絕經(jīng)期是女性腰椎退變性疾病術(shù)后慢性腰痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胡鳶等[13]通過對(duì)腰椎融合術(shù)后患者椎旁肌肉電生理變化的研究,認(rèn)為術(shù)后腰痛患者多裂肌存在異常自發(fā)電位,手術(shù)造成脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支損傷可能為術(shù)后腰痛的原因??偨Y(jié)上述原因及本研究所有患者,多數(shù)患者為肌肉軟組織原因。而對(duì)于其治療,目前方案較多,Cho等[14]通過對(duì)469篇關(guān)于術(shù)后下腰痛治療方案文獻(xiàn)進(jìn)行分析,治療方案包括藥物治療,再手術(shù)治療,運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療,脊髓電刺激,硬膜外粘連松解,硬膜外注射,鞘內(nèi)注射或心理治療,其中脊髓電刺激對(duì)于中期(2或3年)的術(shù)后腰痛或腿痛具有良好的效果,硬膜外粘連松解術(shù)對(duì)短期(6~24個(gè)月)術(shù)后腰痛具有較好的療效,再手術(shù)治療只適合部分術(shù)后下腰痛患者,硬膜外注射對(duì)超過2年的疼痛具有短期的療效。有學(xué)者認(rèn)為腰椎融合術(shù)后疼痛與骶髂關(guān)節(jié)病變關(guān)系密切,由于術(shù)后應(yīng)力的變化、術(shù)前誤診等因素,有相當(dāng)部分患者術(shù)前癥狀與骶髂關(guān)節(jié)有關(guān),故在處理腰椎后,疼痛仍未緩解,而通過局部神經(jīng)阻滯治療可取的良好的療效[15-16]。趙繼榮等[17]運(yùn)用消定膏聯(lián)合杜仲腰痛丸治療腰椎融合術(shù)后復(fù)發(fā)性下腰痛,充分發(fā)揮祖國醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì),在治療2周后總有效率達(dá)94.00%,患者生活質(zhì)量得到明顯改善。
浮針療法是運(yùn)用一次性浮針在引起病痛的患肌周圍或鄰近四肢進(jìn)行的皮下針刺法,操作時(shí)還需配合再灌注活動(dòng)的特殊針刺療法,此種療法于1996 年由符仲華教授發(fā)明,經(jīng)過多年發(fā)展和推廣,浮針已經(jīng)成為常見臨床療法之一,其臨床多用于治療骨骼肌肉系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)方面的疾病[1,18]。本研究23例患者運(yùn)用浮針觸診方法,均發(fā)現(xiàn)存在患肌,故考慮其疼痛與軟組織關(guān)系密切,運(yùn)用浮針療法治療,結(jié)果顯示總有效率可達(dá)91.67%,其臨床療效明顯。浮針醫(yī)學(xué)認(rèn)為患肌與肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)關(guān)系密切,由于肌電生理的變化,患肌上某些局限小區(qū)或局限點(diǎn)較其他區(qū)域敏感,在外界較輕的壓力下、勞損或手術(shù)打擊可激發(fā)出壓痛或疼痛,故浮針著重在此方面,浮針可能的作用機(jī)制包括:掃散動(dòng)作作用于皮下疏松結(jié)締組織(液晶態(tài)),導(dǎo)致其形態(tài)學(xué)及生物電變化,作用于細(xì)胞,產(chǎn)生良性變化;通過粗大的針身,利用推力,穿破增生黏連的筋膜,使阻滯的低流阻通道(組織通道) 貫通,減少組織液壓的阻力,配合再灌注活動(dòng)使毛細(xì)血管濾出量增多,恢復(fù)組織液、血液的運(yùn)行與代謝,從而達(dá)到止痛與治愈疾病目的[19],浮仲華教授提出的再灌注活動(dòng),類似肌肉能量技術(shù)(muscle energy technique MET),在針刺活動(dòng)的同時(shí),囑患者主動(dòng)及抗阻活動(dòng)患肌,強(qiáng)化虛弱肌肉或肌群,降低高肌張力,延長攣縮的筋膜,快速無痛地消除觸發(fā)點(diǎn),改善機(jī)體失衡狀態(tài),增加關(guān)節(jié)周圍組織的延展性,重塑生物力學(xué)平衡,從而改善受限的關(guān)節(jié)活動(dòng)[20]。
術(shù)后康復(fù)一直是骨科臨床醫(yī)師應(yīng)重視的內(nèi)容,有研究顯示對(duì)于初次行腰椎固定融合術(shù)的患者,在術(shù)后6個(gè)月以內(nèi),鼓勵(lì)患者保持一個(gè)早期康復(fù)、積極訓(xùn)練的狀態(tài),在參考常規(guī)的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)的同時(shí),可以根據(jù)疼痛及自身情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和次數(shù)[3]??紤]到功能鍛煉的重要性,體現(xiàn)治療與康復(fù)的一致性,本研究將康復(fù)鍛煉作為基礎(chǔ)治療方案。
從本研究的結(jié)果中可以看出,浮針及針刺對(duì)于腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后疼痛均有一定的療效,兩組患者在治療后的VAS、ODI評(píng)分方面均有改善,而浮針組在干預(yù)后的VAS、ODI評(píng)分明顯高于針刺組,VAS評(píng)分在干預(yù)后及干預(yù)后3個(gè)月兩組間仍差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),總的臨床有效率更高,其療效更快、維持時(shí)間更長,且浮針通常無痛或少痛,患者舒適度高,可認(rèn)為浮針是一種治療腰椎內(nèi)固定術(shù)后疼痛有效的治療方法。
腰椎內(nèi)固定術(shù)后疼痛機(jī)制復(fù)雜,內(nèi)固定手術(shù)是一個(gè)創(chuàng)傷過程,骨、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌肉等組織均受到一定程度的騷擾,故為預(yù)防術(shù)后疼痛等并發(fā)癥,圍手術(shù)期需嚴(yán)格遵循適應(yīng)證,在最小的代價(jià)下取得臨床最優(yōu)結(jié)果。本研究著重運(yùn)用浮針療法處理內(nèi)固定術(shù)后下腰痛,其可快速緩解疼痛,提高生活質(zhì)量,但浮針療法作為近年來一種新型針刺方法,多數(shù)患者未曾接觸,且對(duì)新興事物多存在抵觸情緒,故在臨床實(shí)施初期遇到一定阻力,臨床需多溝通及進(jìn)行通俗解釋,而且本研究隨訪時(shí)間仍偏短,樣本量偏少,故遠(yuǎn)期療效情況及減少偏倚,需今后進(jìn)一步的研究觀察。