孕晚期分娩預(yù)演對(duì)初產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局及心理應(yīng)激反應(yīng)的影響*

王秀玉， 張潔清， 黃桂慧, 鄒妙玲

佛山市婦幼保健院婦產(chǎn)科(廣東佛山 528000)

分娩是大部分女性必須經(jīng)歷的一個(gè)過程，但對(duì)于初產(chǎn)婦，其缺乏相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)，面對(duì)初次分娩的過程容易受到各種因素的影響，其中懷孕及分娩期間產(chǎn)生的心理應(yīng)激均會(huì)對(duì)孕婦及胎兒產(chǎn)生不良的影響[1]。研究[2]表明，懷孕及分娩期間的心理壓力會(huì)產(chǎn)生影響懷孕的進(jìn)程和可能增加晚期胎兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)孕婦其心理壓力、抑郁和焦慮的狀態(tài)與機(jī)體內(nèi)高水平的兒茶酚胺呈顯著的相關(guān)性，同時(shí)也將引起胎盤相關(guān)的血流量減少，有時(shí)甚至導(dǎo)致胎兒窒息。此外，產(chǎn)前應(yīng)激也被證實(shí)會(huì)損害下丘腦-垂體-腎上腺軸的調(diào)節(jié)功能，引起孕婦皮質(zhì)醇大量分泌，通過胎盤屏障影響新生兒內(nèi)分泌和功能代謝[3-4]。因此，讓初產(chǎn)婦對(duì)分娩過程加深了解，緩解其產(chǎn)前的不良情緒及心理應(yīng)激具有重要的臨床意義。分娩預(yù)演培訓(xùn)教育是通過實(shí)景模擬及詳細(xì)演示的模式讓孕婦提前了解熟悉從入院到分娩的整個(gè)過程，以減少孕婦從懷孕對(duì)分娩過程所產(chǎn)生的不良情況，從而提高孕婦的自我效能，提高自然分娩率[5]。但對(duì)于分娩預(yù)演具體的實(shí)踐方式仍有待進(jìn)一步細(xì)化和改進(jìn)，本研究旨在通過探討分娩預(yù)演在孕晚期初產(chǎn)婦的應(yīng)用方式和應(yīng)用效果，進(jìn)一步評(píng)價(jià)其對(duì)妊娠結(jié)局和心理應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2017年6月至2018年6月于我院產(chǎn)檢的孕婦共120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭胎妊娠；(2)孕期達(dá)28周以上；(3)產(chǎn)檢未發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征；(4)所有孕婦知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神異常、心理障礙或語言交流障礙的孕婦；(2)合并妊娠期高血壓和糖尿??；(3)合并嚴(yán)重器官功能不全的孕婦；(4)不能堅(jiān)持進(jìn)行隨訪產(chǎn)檢或配合分娩預(yù)演的孕婦； 120例按照就診時(shí)間編號(hào)，并通過Excel生成的隨機(jī)程序隨機(jī)分為預(yù)演組和對(duì)照組兩組，每組60例，兩組孕婦年齡、體質(zhì)指數(shù)、孕周以及文化程度比例對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)的產(chǎn)前健康教育，孕晚期的孕婦每周參加1次由本院護(hù)理團(tuán)隊(duì)中的高年資護(hù)士或助產(chǎn)士提供的產(chǎn)前健康教育。其中具體的教育內(nèi)容包括：(1)分娩前的準(zhǔn)備注意事項(xiàng)，建議并指導(dǎo)孕婦放松情緒的方法，鼓勵(lì)孕婦進(jìn)行有效適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，促進(jìn)盆底肌肉功能鍛煉，同時(shí)調(diào)節(jié)飲食；(2)加強(qiáng)對(duì)分娩過程的了解，指導(dǎo)孕婦分娩過程中進(jìn)行具體的心理調(diào)節(jié)方法；(3)產(chǎn)后康復(fù)進(jìn)程及注意事項(xiàng)的講解；(4)對(duì)孕婦進(jìn)行產(chǎn)后嬰兒母乳喂養(yǎng)、飲食指導(dǎo)及嬰兒感官培訓(xùn)等。

項(xiàng)目預(yù)演組(n=60)對(duì)照組(n=60)2/t值P值年齡(歲)27.1±3.826.6±4.50.6580.512體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)23.6±1.323.7±1.80.3490.728孕周29.5±1.329.7±1.40.8110.419文化程度(例)0.8620.353 高中以上2227 高中以下3833

1.2.2 預(yù)演組 所有預(yù)演組的孕婦在對(duì)照組采用常規(guī)產(chǎn)前健康教育的基礎(chǔ)上進(jìn)行分娩預(yù)演培訓(xùn)，每周1次，共進(jìn)行6周，具體內(nèi)容包括：(1)詳細(xì)分娩過程的講解，包括由本院護(hù)士及助產(chǎn)士結(jié)合具體的實(shí)物模型，講解胎兒在母體子宮進(jìn)行分娩的具體細(xì)致過程，讓孕婦了解具體的產(chǎn)程，了解新生兒分娩的銜接—下降—俯屈—內(nèi)旋轉(zhuǎn)—仰伸—復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)—肩娩出這些具體的過程，并讓孕婦了解在分娩這幾個(gè)過程中所需注意的具體的技巧，以及由助產(chǎn)士展示協(xié)助分娩過程的步驟，以達(dá)到讓孕婦了解和助產(chǎn)士和護(hù)士團(tuán)隊(duì)共同配合分娩的具體流程。(2)指導(dǎo)孕婦掌握拉瑪澤呼吸方法的具體技巧，讓孕婦在28周后開始加強(qiáng)該呼吸方法的技巧訓(xùn)練，以通過不斷練習(xí)肌肉放松和呼吸技巧，克服心中的恐懼，減少分娩應(yīng)激；(3)增加孕婦對(duì)先兆臨產(chǎn)后所有流程的了解，包括需要準(zhǔn)備的物品，具體入院辦理流程，進(jìn)入產(chǎn)房分娩的流程，讓孕婦增加對(duì)病房的了解，帶領(lǐng)孕婦參觀病房設(shè)施，讓孕婦熟悉產(chǎn)房環(huán)境，并在助產(chǎn)士的幫助下讓產(chǎn)婦在產(chǎn)床上模擬分娩體位，體會(huì)具體的產(chǎn)時(shí)環(huán)境和姿勢(shì)，告知孕婦具體的分娩用力和配合時(shí)機(jī)；(4)讓孕婦家屬共同參與分娩預(yù)演的流程，指導(dǎo)家屬如何進(jìn)行陪伴分娩；(5)耐心傾聽并解答孕婦和家屬提出的問題，在整個(gè)分娩預(yù)演培訓(xùn)結(jié)束后，與孕婦共同填寫分娩計(jì)劃，并記錄到孕婦的產(chǎn)檢本，讓孕婦遇到具體的問題時(shí)可以快速了解并獲得指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄所有孕婦的基本資料，包括年齡、孕周、體質(zhì)指數(shù)、文化程度等。對(duì)比兩組孕婦的妊娠結(jié)局，包括分娩方式、新生兒窒息比例及產(chǎn)后出血量，對(duì)比兩組孕婦干預(yù)前、分娩后3、7 d時(shí)的心理應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，包括血糖、胰島素水平、分娩恐懼W-DEQ評(píng)分、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)(17項(xiàng))、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)(14項(xiàng))和疼痛程度NRS評(píng)分。其中分娩恐懼W-DEQ評(píng)分共33個(gè)條目，每個(gè)0～5分，總分165分，分?jǐn)?shù)越高表明對(duì)分娩恐懼越嚴(yán)重；而HAMD量表總分為0～68分， HAMA量表總分為0～56分，分?jǐn)?shù)越高均為抑郁和焦慮心理越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦的妊娠結(jié)局對(duì)比 預(yù)演組的自然分娩率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.227，P=0.040)，兩組孕婦出現(xiàn)新生兒窒息的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.679),其中預(yù)演組產(chǎn)后出血量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組孕婦的妊娠結(jié)局比較 例(%)

2.2 兩組孕婦干預(yù)前的應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 兩組孕婦在干預(yù)前的血糖水平、胰島素水平、W-DEQ評(píng)分、HAMD和HAMA評(píng)分對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3 兩組孕婦分娩后3 d的應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 預(yù)演組的孕婦分娩后3 d 的血糖水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而胰島素水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，預(yù)演組的W-DEQ、HAMD、HAMA和NRS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

指標(biāo)預(yù)演組(n=60)對(duì)照組(n=60)t值P值血糖(mmol/L)4.2±0.64.3±0.70.8400.403胰島素水平(U/mL)14.7±2.414.3±2.20.9520.343W-DEQ評(píng)分71.6±20.172.8±18.30.3420.733HAMD評(píng)分13.2±3.414.1±3.61.4080.162HAMA評(píng)分11.3±2.511.6±2.80.6190.537

指標(biāo)預(yù)演組(n=60)對(duì)照組(n=60)t值P值血糖(mmol/L)4.4±0.74.9±0.93.3970.001胰島素水平(U/mL)15.2±3.112.4±2.95.109<0.001W-DEQ評(píng)分57.4±17.374.3±18.75.139<0.001HAMD評(píng)分11.3±3.116.4±3.48.586<0.001HAMA評(píng)分10.1±2.313.4±2.87.054<0.001NRS評(píng)分2.9±0.63.7±0.57.934<0.001

2.4 兩組孕婦分娩后7 d的應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 預(yù)演組孕婦分娩后7 d的血糖水平、W-DEQ、HAMD、HAMA和NRS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而胰島素水平仍顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

指標(biāo)預(yù)演組(n=60)對(duì)照組(n=60)t值P值血糖(mmol/L)4.1±0.54.8±0.76.3030.001胰島素水平(U/mL)14.3±2.611.2±2.56.657<0.001W-DEQ評(píng)分46.1±14.271.5±16.49.070<0.001HAMD評(píng)分10.2±2.915.7±2.810.568<0.001HAMA評(píng)分9.3±1.812.9±2.49.295<0.001NRS評(píng)分1.7±0.42.4±0.69.668<0.001

3 討論

懷孕期間的婦女容易產(chǎn)生各種心理和社會(huì)壓力，目前對(duì)于已經(jīng)注意到產(chǎn)前的心理壓力可以影響到母體和嬰兒的健康情況[6]。既往有研究[7]表示，由于初產(chǎn)婦缺乏相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)，容易產(chǎn)生劇烈的心理反應(yīng)和精神壓力。母親心理應(yīng)激和壓力可以導(dǎo)致荷爾蒙的改變，能顯著影響孕婦的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和行為應(yīng)激反應(yīng)，其中包括下丘腦-垂體-腎上腺軸參與應(yīng)激反應(yīng)以及皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)，對(duì)孕婦的其生理情況產(chǎn)生顯著的影響[8]。因此，如何讓孕婦能在產(chǎn)前良好地熟悉臨產(chǎn)時(shí)的各種情景和增強(qiáng)孕婦對(duì)于分娩的信心具有重要意義。本研究通過對(duì)孕晚期的初產(chǎn)婦采用分娩預(yù)演的干預(yù)方式，以對(duì)孕婦進(jìn)行有效的培訓(xùn)，提高其對(duì)分娩過程的認(rèn)知度，從而緩解其產(chǎn)前及分娩期間的心理應(yīng)激反應(yīng)。

分娩預(yù)演主要是通過人為建立模擬分娩的具體程序和情景，讓孕婦進(jìn)行模擬入院、待產(chǎn)及分娩的全部過程，通過醫(yī)護(hù)人員具體的配合和指導(dǎo)，以達(dá)到讓孕婦熟悉具體的流程，以及提前感受分娩的環(huán)境，減少對(duì)分娩的恐懼感[9]。在本分娩預(yù)演的程序中，不但加入了對(duì)具體分娩知識(shí)的講解，讓孕婦進(jìn)一步加深對(duì)分娩的產(chǎn)程的認(rèn)識(shí)，也訓(xùn)練產(chǎn)婦其掌握拉瑪澤呼吸方法的具體技巧[10]。同時(shí)，在進(jìn)行分娩預(yù)演時(shí)，也讓家屬共同進(jìn)行配合，讓孕婦感受到更多的家庭支持。既往張艷等[11]研究采用分娩預(yù)演的方法其主要通過培訓(xùn)和感受病房環(huán)境為主，而崔小妹等[12]研究采用的分娩預(yù)演的方法則側(cè)重了在分娩期間的具體流程的介紹，同時(shí)也指導(dǎo)分娩鎮(zhèn)痛和母乳喂養(yǎng)等。相較既往研究，本分娩預(yù)演的流程不但注重培訓(xùn)孕婦的產(chǎn)前應(yīng)掌握的知識(shí)和技巧，而且也注重對(duì)環(huán)境的熟悉，更需要在分娩前了解與助產(chǎn)士之間的配合指導(dǎo)，讓孕婦熟悉自己的分娩計(jì)劃。本研究結(jié)果表明，通過分娩預(yù)演干預(yù)的孕婦，其自然分娩的比例顯著高于對(duì)照組孕婦，表明了分娩預(yù)演可以提高孕婦的自然分娩概率。其中主要的原因可能是由于孕婦熟悉了分娩的知識(shí)和流程后，對(duì)自然分娩好處的認(rèn)識(shí)更加深刻，同時(shí)熟悉的環(huán)境和對(duì)具體流程的深入了解，可以減少孕婦的緊張情緒，以樂觀的態(tài)度進(jìn)行面對(duì)，因此減少了剖宮產(chǎn)的概率[13]。

本研究的結(jié)果分娩預(yù)演對(duì)孕婦其分娩后心理應(yīng)激反應(yīng)具有顯著的緩解作用。其中在分娩期間的緊張情緒可以延長孕婦的產(chǎn)程，同時(shí)也會(huì)影響分娩后一系列機(jī)體的調(diào)節(jié)情況，包括血糖、胰島素和分娩所導(dǎo)致的機(jī)體疼痛敏感性增加[14]。本研究結(jié)果顯示了分娩后3 d和7 d時(shí)預(yù)演組的孕婦其血糖水平、W-DEQ、HAMD、HAMA和NRS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，且胰島素水平顯著高于對(duì)照組，表明了通過系統(tǒng)分娩預(yù)演訓(xùn)練的孕婦其具有更良好的心理狀態(tài)，減少了對(duì)分娩的恐懼情況，同時(shí)也減少分娩后的疼痛和機(jī)體應(yīng)激情況。既往有研究[15]表明增強(qiáng)孕婦的自我效能可減少分娩前的應(yīng)激反應(yīng)情緒。而本研究通過分娩預(yù)演可以通過熟悉具體的流程而減少分娩期間的心理壓力和應(yīng)激，為降低孕婦分娩后應(yīng)激起了良好的改善作用。

分娩預(yù)演能給孕婦帶來個(gè)性化的指導(dǎo)方法，但由于本研究隨訪的時(shí)間比較短，對(duì)于其遠(yuǎn)期的心理效果仍需要進(jìn)一步評(píng)估。綜上所述，分娩預(yù)演能顯著增加初產(chǎn)婦其自然分娩的概率，同時(shí)能顯著減少孕婦對(duì)分娩的恐懼以及分娩期間的心理應(yīng)激反應(yīng)。