PDCA法干預(yù)結(jié)腸鏡檢查的體檢客人腸道準(zhǔn)備依從性的效果評價

李艷紅， 劉宇英， 張海英

中山大學(xué)腫瘤防治中心、華南腫瘤學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心(廣東廣州 510060)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及病死率均占中國全部惡性腫瘤第5位[1]。結(jié)直腸癌的發(fā)生與飲食習(xí)慣、環(huán)境污染、家族遺傳等有密切關(guān)系。而結(jié)直腸癌的預(yù)防除了養(yǎng)成良好的飲食生活習(xí)慣、堅持體育鍛煉、控制不良情緒之外，還應(yīng)定期進(jìn)行體檢，尤其對于40歲以上且有結(jié)直腸癌家族史的人群而言，更要定期進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。結(jié)腸鏡檢查目前已成為結(jié)直腸疾病診斷和治療中最常用并且有效、可靠的方法，歐美各國均公認(rèn)結(jié)腸鏡檢查是篩檢結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。臨床上，結(jié)腸鏡的診查效果很大程度上取決于腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量。研究顯示，若未按照腸道準(zhǔn)備的要求執(zhí)行會直接導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備效果的下降[3]。充分的腸道準(zhǔn)備是指內(nèi)鏡下能夠檢測出腸道內(nèi)所有>5 mm的息肉[4]。不充分的腸道準(zhǔn)備能夠?qū)е履[瘤病變檢測失敗及增加腸鏡檢查無法順利完成的風(fēng)險[5]。因此，正確遵循腸道準(zhǔn)備方案對于提高結(jié)腸鏡檢查客人的腸道清潔效果具有至關(guān)重要的作用。然而，相關(guān)調(diào)查顯示目前腸道準(zhǔn)備依從性現(xiàn)狀不容樂觀。有文獻(xiàn)報道腸道準(zhǔn)備失敗的發(fā)生率為5%～26%[6-8]。而影響腸道準(zhǔn)備效果的因素有很多，包括腸道清潔劑的種類、服用方法和時間，工作人員的理論知識不扎實(shí)、對受檢者宣教不到位，受檢者自身的心理狀態(tài)、對腸道準(zhǔn)備的重要性認(rèn)識不足等。有研究認(rèn)為，努力提高受檢者對腸道準(zhǔn)備重要性的認(rèn)識和最大程度地提高受檢者腸道準(zhǔn)備依從性，將會提高腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量[9-10]。因此，我科運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法對行結(jié)腸鏡檢查的體檢客人在腸道準(zhǔn)備時進(jìn)行干預(yù)，評價干預(yù)后腸道準(zhǔn)備的依從性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取PDCA循環(huán)前2017年3—8月在我科預(yù)約結(jié)腸鏡檢查的400例體檢客人作為對照組；選取2017年9月至2018年2月實(shí)行PDCA循環(huán)后在我科預(yù)約結(jié)腸鏡檢查的400例體檢客人作為觀察組。對照組男 263 例，女137例，年齡23～71歲，平均(47.3±11.4)歲；觀察組男257例，女143例，年齡 21～69歲，平均(46.8±11.9)歲。兩組體檢客人的基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 本次研究入選的均為一般情況良好、無結(jié)直腸手術(shù)史、無結(jié)腸鏡禁忌證的正常體檢客人。

1.3 清腸藥物 所有受檢者均使用和爽(復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散Ⅱ) (68.56 g/袋)(含氯化鈉1.46 g、無水硫酸鈉5.68 g、氯化鉀0.74 g、碳酸氫鈉1.68 g、聚乙二醇4000 59 g)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，因我科體檢客人均為無痛腸鏡，檢查時間均為上午，根據(jù)麻醉師的建議，于檢查前一晚服完瀉藥，可避免麻醉過程中發(fā)生誤吸[11]，所以所有檢查客人都采用檢查前一晚的8～10時服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散的清腸方法。服完瀉藥后，予二甲硅油散[國藥準(zhǔn)字H51023869]2.5 g溶入100 mL溫開水中口服，以祛除腸道泡沫，使腸鏡視野更清晰，診斷更準(zhǔn)確。

1.4 檢查器械與腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評估 均為電子結(jié)腸鏡(Olympus公司，日本)CF—H290I。所有結(jié)腸鏡檢查均由內(nèi)鏡科高年資醫(yī)師完成，每名結(jié)腸鏡檢查醫(yī)生均獨(dú)立進(jìn)行腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評估。評估腸道準(zhǔn)備的效果評價依據(jù)國際上公認(rèn)的波士頓腸道評分標(biāo)準(zhǔn)(Boston bowel preparation scale,BBPS)。Boston量表評分方法[12-14]：把結(jié)腸分為3段：左半結(jié)腸(降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸)、中段結(jié)腸(橫結(jié)腸、肝曲、脾曲)、右豐結(jié)腸(肓腸、升結(jié)腸)，抽吸和灌注后評分。0分：有大量固體殘留，黏膜不可見；1分：有固體或液體殘留，黏膜部分可見；2分：有棕色液體、可移動半固體殘留，黏膜全部可見；3分：清潔，黏膜全部可見。每段結(jié)腸評分均為0～3分，總分0～9分；每段結(jié)腸評分≥2分提示腸道準(zhǔn)備充分；BBPS腸道評價臨界值為5，總分<5分為腸道準(zhǔn)備不充分。見圖1。

圖1 BBPS量表

1.5 調(diào)查方法 對照組：采用回顧性分析法，對體檢客人實(shí)施常規(guī)的口頭指導(dǎo)和書面指導(dǎo)。即客人在預(yù)約檢查時，告知客人檢查前1 d全流質(zhì)飲食,檢查前一晚8時將和爽兩袋溶于2 000 mL溫開水中,于2 h內(nèi)喝完，服完后適量飲水，然后將二甲硅油散溶入100 mL溫開水中口服,觀察最后一次大便的顏色、有無殘渣。觀察組：實(shí)施PDCA循環(huán)干預(yù)。

1.6 PDCA循環(huán)理論的使用

1.6.1 擬定計劃(P)

1.6.1.1 現(xiàn)狀調(diào)查 對對照組已預(yù)約檢查卻因腸道準(zhǔn)備不佳而導(dǎo)致改期/放棄檢查的客人及結(jié)腸鏡報告中BBPS總分<5分的客人進(jìn)行深入的電話回訪，確定導(dǎo)致檢查改期或腸道準(zhǔn)備不佳的主要原因。原因分析見表1。

表1 結(jié)腸鏡檢查的體檢客人腸道準(zhǔn)備不佳的原因

1.6.1.2 確定目標(biāo) 以3個月為1個干預(yù)期，經(jīng)過2輪干預(yù)后結(jié)腸鏡檢查客人腸道準(zhǔn)備的依從性得到提高。

1.6.2 執(zhí)行計劃(D)

1.6.2.1 建立質(zhì)控小組 組員5名，選取組長1名，由護(hù)士長擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)輔助低年資護(hù)理人員技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)、質(zhì)量監(jiān)控。小組成員負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、質(zhì)性訪談、小組討論等制定出調(diào)查問卷及干預(yù)措施，并調(diào)查兩組客人服藥過程中的不良反應(yīng)、滿意度和再次檢查意愿等。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，分析腸道準(zhǔn)備不佳的原因并及時實(shí)施干預(yù)措施。

1.6.2.2 提高腸道準(zhǔn)備依從性的干預(yù)策略

1.6.2.2.1 提高健康教育指導(dǎo)能力

1.6.2.2.1.1 加強(qiáng)工作人員專業(yè)知識的培訓(xùn) 每月組織1次關(guān)于腸道準(zhǔn)備宣教知識的學(xué)習(xí)，分享交流在宣教工作中的經(jīng)驗(yàn)和所遇到的問題并討論解決方案。質(zhì)控小組負(fù)責(zé)考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。

1.6.2.2.1.2 規(guī)范、完善指導(dǎo)流程 在腸道準(zhǔn)備不佳的對照組客人進(jìn)行回訪發(fā)現(xiàn)，因“對嚴(yán)格遵守腸道準(zhǔn)備的重要性認(rèn)識不足”的占3.75%，所以讓客人充分認(rèn)識腸道準(zhǔn)備的重要性是關(guān)鍵點(diǎn)。為此，在給客人做健康教育指導(dǎo)時：(1)告知結(jié)腸鏡檢查的意義及重要性；(2)強(qiáng)調(diào)良好的腸道清潔度是結(jié)腸鏡檢查獲取高質(zhì)量圖像的關(guān)鍵；(3)腸道清潔度不佳導(dǎo)致的后果，如操作時間延長、染色效果不佳，因糞便或殘渣的遮擋可能會遺漏結(jié)腸息肉和早期腫瘤；(4)在指導(dǎo)過程中增加圖示法，將腸道準(zhǔn)備的不同效果以圖片的形式展示出來：腸道清潔度好為清水樣便，腸道清潔度較好為淡黃水樣便，腸道清潔度較差為渾濁水樣便，腸道清潔度差為稀便。讓客人更直觀地理解如何為好的腸道清潔度，并告知客人當(dāng)腸道清潔度達(dá)到較好、好的程度方可進(jìn)行檢查；(5)將陳述式的腸道準(zhǔn)備宣教須知改為問卷式的檢查須知單，工作人員根據(jù)檢查須知單逐條詢問并講解，在客人逐條知曉打鉤簽名確認(rèn)后腸道準(zhǔn)備宣教指導(dǎo)才視為完成，并將檢查須知單的復(fù)寫頁交予客人帶回家以便隨時可以參照。

1.6.2.2.2 優(yōu)化腸道準(zhǔn)備方案

1.6.2.2.2.1 改良服藥方案 (1)本調(diào)查發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備不佳的對照組客人中因無法耐受清腸液帶來的不良反應(yīng)的占2.75%。和爽作為清腸藥具有清潔效果好、不會引起水電解質(zhì)失衡等優(yōu)點(diǎn)。因此，是國內(nèi)外腸道準(zhǔn)備的首選清腸劑[15]。然而,和爽的氣味和口感難以被檢查者所接受，會引起一系列的不良反應(yīng)，從而極大地影響到服藥依從性。和爽特殊氣味及一次性快速服用大量液體胃內(nèi)壓會迅速升高，從而會反射性地引起惡心和腹脹等癥狀。為提高服藥舒適度，按照我國消化內(nèi)鏡共識，指導(dǎo)客人每10 min服用250 mL，2 h內(nèi)服完[15]，服用瀉藥期間在室內(nèi)來回走動，輕揉腹部，以增加胃腸蠕動，減輕腹脹不適。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腸道準(zhǔn)備過程中間歇性的咀嚼口香糖可以顯著改善患者服藥依從性和再次服藥意愿。咀嚼口香糖時通過刺激迷走神經(jīng)反射，引起胃體及胃底肌肉舒張，對抗由于胃動素的作用引發(fā)的移行性運(yùn)動，同時腸道運(yùn)動的增加亦加快了腸道內(nèi)容物排出的速度，從而減少惡心、嘔吐的發(fā)生[16]。因此，指導(dǎo)客人在服藥過程中加服口香糖以增加自我舒適感，從而提高服藥的依從性。(2)本調(diào)查發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備不佳的對照組客人中長期或經(jīng)常便秘占2.0%。為提高腸道準(zhǔn)備效果，對于便秘的客人，指導(dǎo)其檢查前3 d半流飲食，檢查前2 d口服乳果糖10 mL，3次/d，檢查前一晚服瀉藥方案不變。

1.6.2.2.2.2 改善飲食準(zhǔn)備方案 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備不佳的對照組客人中因無法耐受嚴(yán)重饑餓感的占2.25%。在檢查前1 d，由于飲食調(diào)整幅度過大，與平時生活習(xí)慣完全不同，從而影響了腸道準(zhǔn)備的依從性。因此，在預(yù)約時，工作人員給客人強(qiáng)調(diào)檢查前1 d全流飲食的重要性，并指導(dǎo)客人當(dāng)出現(xiàn)饑餓感時可服用白糖水或湯水以補(bǔ)充能量降低不適感受。對于年長者可在飲食準(zhǔn)備中加服腸內(nèi)營養(yǎng)劑，預(yù)防產(chǎn)生饑餓和焦慮，顯著減輕胰島素抵抗和分解代謝，改善老年群體在腸道準(zhǔn)備期間生理和心理的不適感[17]。

1.6.2.2.3 提供電話、短信隨訪 檢查前2 d與客人進(jìn)行詳細(xì)的電話溝通，提醒并再次強(qiáng)調(diào)腸道準(zhǔn)備的重要性、正確的全流質(zhì)飲食方法、清腸劑服用的注意事項(xiàng)等，同時提供預(yù)約處電話以供體檢客人咨詢；檢查前1 d的早上8時及下午6時系統(tǒng)自動給客人發(fā)送提醒信息，以引起客人的重視及提高客人的依從性。通過加強(qiáng)與客人之間的交流，能夠及時發(fā)現(xiàn)客人在腸道準(zhǔn)備中遇到的困難，從而可及時給予針對性的指導(dǎo)。Lee等[18]的研究同樣表明，在腸鏡檢查前 2 d 將預(yù)約時告知的腸道準(zhǔn)備內(nèi)容通過短信的形式再次提醒患者，患者的飲食依從性、服藥依從性得到了極大的改善。

1.6.3 檢查階段(C) 由組長定期對小組干預(yù)計劃實(shí)施過程進(jìn)行督導(dǎo)和檢查，采用培訓(xùn)考核、調(diào)查問卷的形式，及時了解客人的滿意度、服藥過程中的不良反應(yīng)(如惡心、嘔吐、腹脹等)及接受再次檢查意愿等情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并對干預(yù)措施細(xì)節(jié)和執(zhí)行效果進(jìn)行考核評價。

1.6.4 處理階段(A) 對每個循環(huán)檢查階段存在的問題，組織小組成員進(jìn)行討論和分析，找出原因中存在的共同問題，對下一輪持續(xù)改進(jìn)進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例(%)形式表示，通過2檢驗(yàn)對其予以檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過PDCA干預(yù)后，觀察組的腸道準(zhǔn)備清潔度、滿意度、接受再次檢查意愿明顯優(yōu)于對照組，不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況及干預(yù)效果比較 例(%)

3 討論

目前，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，其病死率位居全部惡性腫瘤前列[19]。結(jié)腸鏡檢查作為篩查或診斷結(jié)直腸癌與癌前病變的常用方法在臨床已開展多年，早期結(jié)直腸癌或癌前病變行手術(shù)或鏡下治療可明顯提高5年生存率甚至獲得治愈性切除。隨著衛(wèi)生知識的普及和人們對自身健康管理需求的進(jìn)一步提高，行結(jié)腸鏡檢查的體檢客人越來越多。而不充分的腸道準(zhǔn)備不僅會延長操作時間，增加檢查風(fēng)險，增加醫(yī)療成本，更會導(dǎo)致結(jié)腸息肉和早期結(jié)腸腫瘤的漏診。

影響腸道準(zhǔn)備效果的因素是多方面的。研究發(fā)現(xiàn)，在結(jié)腸鏡檢查中20%～40%的患者腸道準(zhǔn)備不充分[20-21]，其中有高達(dá)86.7%的患者是由于未依從腸道準(zhǔn)備內(nèi)容[22]。而目前國內(nèi)外對于結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的方法臨床上尚未形成詳細(xì)和規(guī)范化的指導(dǎo)方案，對于腸道準(zhǔn)備用藥的服藥時間和劑量也尚未達(dá)成共識，因此也尚無統(tǒng)一的腸道準(zhǔn)備依從性的量性評價工具。本研究采用的是自行設(shè)計的調(diào)查問卷，根據(jù)客人服用瀉藥時的不良反應(yīng)發(fā)生情況、腸道清潔度、再次檢查意愿等以主觀與客觀相結(jié)合的方式來評價體檢客人腸道準(zhǔn)備的依從性。

本研究通過對對照組BBPS總分<5分的客人或因腸道準(zhǔn)備不佳而改期/放棄檢查的客人進(jìn)行深入訪談，總結(jié)了導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不充分的主要原因，針對原因制訂改進(jìn)措施并將PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用其中，客人的腸道清潔度得到提升，不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低，從而有效地提高了腸道準(zhǔn)備的依從性。而且通過此項(xiàng)研究，鞏固了醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識，規(guī)范了宣教流程，優(yōu)化了服藥方案，從而提高了體檢客人的滿意度及再次檢查意愿。本研究中，觀察組的陽性檢出率(息肉/癌前病變/惡性腫瘤)雖有增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分析原因可能是，陽性檢出率與腸道準(zhǔn)備的依從性有一定的相關(guān)性，但還與受檢者的飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、是否高危人群等也有一定關(guān)系。

本研究也存在一些不足。個性化的腸道準(zhǔn)備管理可以提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。在檢查前評估患者，掌握患者的排便習(xí)慣、飲食習(xí)慣、活動能力、既往病史等，根據(jù)檢查的預(yù)約時間個性化安排給藥時間，并針對性地給予心理疏導(dǎo)、服藥監(jiān)督、活動指導(dǎo)等，進(jìn)行全程針對性、系統(tǒng)性的護(hù)理干預(yù)以提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量[23-25]。本研究中因存在護(hù)理人力資源不足無法給予個性化的腸道準(zhǔn)備管理。侯寧蕊等[26]通過健康信念模式的護(hù)理干預(yù)有效提高了胃癌高危人群胃鏡篩查的依從性，其通過精心設(shè)計胃癌高危、胃癌篩查及胃鏡檢查、健康生活指導(dǎo) 3 個版塊的健康教育干預(yù)課程，干預(yù)期間開通電話熱線及建立微信群，通過 24 h 微信、電話等溝通交流平臺隨時獲得相關(guān)專科咨詢，運(yùn)用群體教育、情景模擬的系統(tǒng)脫敏法、個體指導(dǎo)、障礙排除等多項(xiàng)干預(yù)手段從而提高胃癌高危人群胃鏡篩查依從性，今后可借鑒這種模式的護(hù)理干預(yù)開展對提高行結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備依從性的相關(guān)研究。