慢性阻塞性肺疾病患者自我管理水平與DOSE指數(shù)的相關(guān)性

陶燕霞， 楊又力， 秦善春， 李洪濤

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院醫(yī)務(wù)部(天津 300308)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以氣流受限為特征，呈進(jìn)行性發(fā)展且不完全可逆的疾病，其發(fā)病率和病死率居高不下[1]，已經(jīng)成為全球第四大死因疾病[2]。由于COPD并不是單純的呼吸系統(tǒng)疾病，常常會(huì)伴隨有很多并發(fā)癥，尤其是一些肺外的癥狀會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，為了能更加全面地評(píng)估患者健康狀況，預(yù)測(cè)疾病預(yù)后及病死率，Jones等[3]研制了多參數(shù)評(píng)分系統(tǒng)DOSE指數(shù)，包括呼吸困難程度(dyspnea)、氣流受限程度(obstruction)、吸煙狀況(smoking)和前1年疾病惡化次數(shù)(exacerbation)。DOSE指數(shù)與患者的住院率、呼吸衰竭和病死率等密切相關(guān)[3]。自我管理是患者在應(yīng)對(duì)疾病的過(guò)程中逐漸發(fā)展起來(lái)的管理疾病相關(guān)因素，并自覺改變不良生活方式的能力[4]。系統(tǒng)綜述和meta分析均顯示自我管理可以提高患者的生活質(zhì)量，降低呼吸困難程度和住院率[5-6]。慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disenriteria, GOLD)也將自我管理納入其中，作為COPD患者肺康復(fù)治療的一部分[2]。但是目前COPD患者自我管理水平與DOSE指數(shù)的相關(guān)性并不是很明確。為此，本研究預(yù)探討自我管理水平對(duì)COPD患者DOSE指數(shù)的影響，以期能更加全面系統(tǒng)了解自我管理水平對(duì)于COPD患者的重要性，進(jìn)而在肺康復(fù)治療過(guò)程中，能通過(guò)有效的自我管理干預(yù)方案，改善患者的整體健康狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法，自2017年3月至2018年3月，選取呼吸內(nèi)科接受治療的COPD患者，共159例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)COPD診斷符合GOLD[2]，第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC) ≤70%；(2)診斷COPD至少3個(gè)月及以上；(3)病情穩(wěn)定，無(wú)其他嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病和(或)心臟疾??；(4)意識(shí)清楚，能正確應(yīng)答；(5)自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有代謝或其他進(jìn)行性疾病，嚴(yán)重影響日常生活；(2)問(wèn)卷過(guò)程中要求終止或極度不配合者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 一般情況調(diào)查表，由研究者自行設(shè)計(jì)，包括一般人口學(xué)資料和臨床資料。一般人口學(xué)資料包括：年齡、性別、文化程度、同住情況、吸煙狀態(tài)、職業(yè)、收入水平、氧療、服藥依從性、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)能力、呼吸困難程度、身高和體重計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、患病年限；臨床資料包括肺功能指標(biāo)和近1年COPD急性發(fā)作次數(shù)。

慢性阻塞性肺疾病臨床問(wèn)卷(chronic COPD questionnaire，CCQ)， 由van der Molen等[7]編制，是測(cè)量COPD患者生活質(zhì)量的特異性量表。該量表共有10個(gè)條目，采用0～6級(jí)評(píng)分制，“0分”表示從沒有感覺或完全不受限制，“6分”表示幾乎一直如此或完全受限制(無(wú)法從事)，分值越高表示相應(yīng)的程度越嚴(yán)重。該量表包含癥狀、功能狀態(tài)和精神狀態(tài)3個(gè)維度，其中條目1、2、5、6屬于癥狀維度，條目7、8、9、10屬于功能狀態(tài)維度，條目3、4屬于精神狀態(tài)維度。量表總分為各條目總得分除以條目總數(shù)，各維度得分為各維度所對(duì)應(yīng)的條目總得分除以該維度的條目數(shù)。CCQ量表Cronbach′sα系數(shù)為0.91。

DOSE指數(shù)，由Jones等[3]為了評(píng)估COPD患者疾病嚴(yán)重程度而設(shè)計(jì)的多參數(shù)評(píng)分系統(tǒng)，包括呼吸困難程度、氣流受限程度、吸煙狀況和前1年疾病惡化次數(shù)。其中，呼吸困難程度采用修訂的英國(guó)醫(yī)學(xué)委員會(huì)呼吸困難指數(shù)(modified British Medical Research Council，mMRC)進(jìn)行評(píng)估[8]，評(píng)分范圍為0～4分，得分越高，活動(dòng)能力越弱。其他三項(xiàng)由一般情況調(diào)查表獲得。四部分參數(shù)對(duì)應(yīng)分值的總和即為DOSE指數(shù)得分，分值范圍為0～8分，分值越高表明疾病狀態(tài)越嚴(yán)重。

COPD患者自我管理量表，由Zhang等[9]編制的第一個(gè)專門用來(lái)評(píng)估COPD患者自我管理水平的量表。該量表共51個(gè)條目，包括癥狀管理(8個(gè)條目)、日常生活管理(14個(gè)條目)、情緒管理(12個(gè)條目)、信息管理(8個(gè)條目)和自我效能(9個(gè)條目)5個(gè)維度。量表評(píng)分采用1～5分制，“1分”代表沒有信心，“5分”代表總是有信心，總分范圍為5～255分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者自我管理水平越高。量表的重測(cè)信度為0.87，Cronbach′sα為0.92，折半信度為0.90。

1.2.2 研究方法 首先調(diào)查者使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，向研究對(duì)象介紹本次調(diào)查目的和意義，并簽署知情同意書。問(wèn)卷由研究對(duì)象自行填寫，若研究對(duì)象因視力、文化程度等原因無(wú)法填寫，可由調(diào)查者本人通過(guò)詢問(wèn)代為填寫。填寫過(guò)程中如有任何疑問(wèn)，調(diào)查者及時(shí)進(jìn)行解答。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回，核實(shí)問(wèn)卷有效性并補(bǔ)充漏填項(xiàng)目。本研究共發(fā)放問(wèn)卷165份，回收有效問(wèn)卷159份，有效回收率為96.36%。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 見表1，其中BMI為(23.34±4.67)kg/m2，患病年限為0.67～6年，中位數(shù)為2年。

2.2 患者的CCQ、自我管理和DOSE指數(shù)得分 患者生活質(zhì)量CCQ總分為(2.60±1.26)分；自我管理總分為(162.31±24.25)分，得分大于自我管理總分的平均值加標(biāo)準(zhǔn)差(186分)的被認(rèn)為自我管理水平高，得分小于自我管理總分的平均值減標(biāo)準(zhǔn)差(138分)的被認(rèn)為自我管理水平低，得分介于138～186分中間的被認(rèn)為自我管理水平處于中等水平。本研究中，27例(17.0%)自我管理水平低，106例(66.7%)自我管理水平處于中等水平，26例(16.3%)自我管理水平高；DOSE指數(shù)得分為(3.24±1.77)分，其中90例(56.6%)DOSE指數(shù)得分<4分，69例(43.4%)DOSE指數(shù)得分≥4分。見表2。

2.3 患者DOSE指數(shù)的分層回歸分析 以COPD患者的DOSE指數(shù)為因變量，以患者的一般資料、CCQ各維度評(píng)分、自我管理總分為自變量，進(jìn)行分層回歸分析。患者的一般資料和CCQ各維度評(píng)分為控制變量首先納入模型(模型1)，自我管理總分在此基礎(chǔ)上納入(模型2)。結(jié)果顯示自我管理對(duì)DOSE指數(shù)有負(fù)影響(β=-0.335，ΔR2=0.076，P<0.001)，見表3～4。

表1 患者的一般資料(n=159)

注：按照GOLD疾病嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，Ⅰ級(jí)(輕度)：FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1≥80% 預(yù)測(cè)值；Ⅱ級(jí)(中度)：FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1<80% 預(yù)測(cè)值；Ⅲ級(jí)(重度)：FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1<50% 預(yù)測(cè)值；Ⅳ級(jí)(極重度)：FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1<30% 預(yù)測(cè)值

2.4 患者自我管理各維度得分與DOSE指數(shù)的相關(guān)性 根據(jù)患者的一般資料和CCQ各維度得分進(jìn)行調(diào)整，自我管理各維度得分與DOSE指數(shù)的偏相關(guān)分析顯示，各維度得分與DOSE指數(shù)均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.225～-0.283，P<0.05)，見表5。

項(xiàng)目得分范圍得分標(biāo)準(zhǔn)分CCQ總分0～602.60±1.26— 癥狀維度得分0～242.60±1.39— 功能維度得分0～242.70±1.47— 精神維度得分0～122.42±1.28—DOSE指數(shù)0～8 3.24±1.77—自我管理總分51～255162.31±24.25— 癥狀管理得分8～4024.13±5.693.02±0.71 日常生活管理得分14～70 47.96±8.193.43±0.59 情緒管理得分12～60 39.69±7.833.31±0.65 信息管理得分8～4020.38±7.402.55±0.93 自我效能得分9～4530.15±6.353.35±0.71

表3 自變量賦值

表4 患者DOSE指數(shù)影響因素的分層回歸分析

表5 患者自我管理各維度得分與DOSE指數(shù)的偏相關(guān)分析

3 討論

3.1 患者的DOSE指數(shù)得分 本研究中，43.4%患者DOSE指數(shù)得分≥4分，顯著高于Rolink等[10]的研究結(jié)果，可能是因?yàn)镽olink等的研究對(duì)象來(lái)自社區(qū)和醫(yī)院，而本研究對(duì)象均為因COPD急性發(fā)作而住院接受治療的患者，這些患者中將近60%的患者過(guò)去1年COPD急性發(fā)作超過(guò)1次，而且76.1%患者處于GOLD Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)，預(yù)示著患者疾病惡化風(fēng)險(xiǎn)高，一般狀況較差，病死率較高[11]。故對(duì)于反復(fù)住院的患者，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)高度重視，加強(qiáng)肺康復(fù)治療，提高患者對(duì)于疾病的控制，降低其DOSE指數(shù)。

3.2 患者的自我管理水平 本研究結(jié)果顯示，83.7%患者自我管理水平處于中等或偏低水平，這與馬偉光等[12]的研究結(jié)果相似，表明我國(guó)COPD患者自我管理水平較低。相較于國(guó)外，我國(guó)自我管理的干預(yù)研究還處于起步階段，并未形成規(guī)模，故應(yīng)積極將自我管理干預(yù)納入到肺康復(fù)治療中，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效的自我管理，提高自身管理疾病的能力。

自我管理各維度得分中，標(biāo)準(zhǔn)分最高的維度是日常生活管理，說(shuō)明患者會(huì)根據(jù)自身情況主動(dòng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，同時(shí)為了避免COPD急性發(fā)作，患者會(huì)特別重視飲食和活動(dòng)等因素[13]，這與曹長(zhǎng)英[14]的研究結(jié)果一致。而標(biāo)準(zhǔn)分最低的維度是信息管理，信息管理是指患者會(huì)主動(dòng)通過(guò)多種渠道來(lái)獲取有關(guān)疾病治療、康復(fù)和保健等方面的內(nèi)容并會(huì)將相關(guān)資料整理保存起來(lái)[13]。說(shuō)明本研究患者對(duì)于疾病信息管理比較欠缺，這可能是由于國(guó)內(nèi)COPD患者獲取疾病相關(guān)知識(shí)的渠道比較單一，大部分是通過(guò)醫(yī)生獲得[15]。此外，網(wǎng)絡(luò)雖然可以為患者提供便利的信息獲取渠道，但是由于COPD患者大多數(shù)為老年人，加之文化水平較低，很難掌握此種便捷的獲取健康知識(shí)的方法。所以對(duì)于COPD患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)該為患者提供多渠道全方位的疾病治療和康復(fù)信息，比如定期舉辦健康講座、設(shè)立COPD康復(fù)咨詢熱線等。

3.3 自我管理水平對(duì)于患者DOSE指數(shù)的影響 分層回歸分析結(jié)果顯示，自我管理總分對(duì)患者DOSE指數(shù)有負(fù)影響(β=-0.335，ΔR2=0.076，P<0.001)，說(shuō)明自我管理水平低的患者，DOSE指數(shù)會(huì)偏高。自我管理水平低下，會(huì)導(dǎo)致患者肺功能的下降趨勢(shì)加快，呼吸困難加重，同時(shí)呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)的住院率也會(huì)增加，最終導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降[5]。偏相關(guān)分析顯示自我管理5個(gè)維度得分與DOSE指數(shù)均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.225～-0.283，P<0.05)，這與鄭迓姝等[16]的研究結(jié)果一致，提示自我管理對(duì)患者DOSE指數(shù)的影響較大。其中自我效能與DOSE指數(shù)相關(guān)性最大(r=-0.283，P<0.05)，自我效能是指患者管理自身疾病的信心[13]，COPD患者自我效能相對(duì)較低[17]，尤其在肺康復(fù)治療過(guò)程中，由于自我效能低，很多患者很難維持鍛煉[18]，造成疾病反復(fù)發(fā)作，住院率增加，疾病相關(guān)癥狀也越來(lái)越嚴(yán)重。此外，研究表明自我效能低的患者焦慮和抑郁發(fā)生率會(huì)增高[19]，而對(duì)于COPD患者來(lái)說(shuō)，焦慮和抑郁是常見的并發(fā)癥，又會(huì)反向影響患者的自我管理水平[20]，導(dǎo)致患者疾病控制不佳。同時(shí)隨著疾病的加重，患者的自我效能也會(huì)越來(lái)越低[21-22]，這種惡性循環(huán)造成患者整體健康狀況下降，DOSE指數(shù)升高，生活質(zhì)量下降[23-24]。自我效能可以通過(guò)獲取必要的疾病相關(guān)知識(shí)和有效的疾病控制得到提高[25]，故在自我管理干預(yù)方案中，健康教育是必不可少的，幫助患者全面了解疾病，同時(shí)指導(dǎo)其有效用藥，保持疾病穩(wěn)定狀態(tài)，防治反復(fù)發(fā)作，從而增加患者控制疾病的信心。

COPD患者的DOSE指數(shù)較高，疾病惡化風(fēng)險(xiǎn)高，自我管理水平較差，而自我管理水平是患者DOSE指數(shù)的影響因素之一，其中自我效能的影響最大，故提示在肺康復(fù)治療過(guò)程中，應(yīng)從自我管理著手，提高患者的自我管理水平，重點(diǎn)是通過(guò)健康教育，幫助患者獲取疾病相關(guān)信息，增強(qiáng)控制疾病的信心，提高其自我效能，降低DOSE指數(shù)，進(jìn)而降低患者的疾病惡化風(fēng)險(xiǎn)，減少住院率和病死率。