床旁肺臟超聲對新生兒宮內(nèi)感染性肺炎的診斷價(jià)值

游芳， 任雪云， 牛峰海， 強(qiáng)光峰， 楊茹， 趙靜， 劉娜

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科(山東濟(jì)寧 272000)

宮內(nèi)感染性肺炎(先天性肺炎)為新生兒常見病，是引起新生兒死亡的重要原因之一。長期以來，對宮內(nèi)感染性肺炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及胸部X線檢查。目前床旁肺臟超聲(lung ultrasonography，LUS)已用于成人和兒童重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并成為診斷肺部疾病的一種重要的檢查手段而被臨床醫(yī)師所認(rèn)可[1-2]。近年來，LUS也逐漸應(yīng)用于新生兒領(lǐng)域，如新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒濕肺、新生兒氣胸等診斷及鑒別診斷，其準(zhǔn)確性和可靠性甚至超過傳統(tǒng)的胸部X線檢查[3-4]。本研究通過觀察宮內(nèi)感染性肺炎患兒的超聲影像學(xué)特點(diǎn)，并與胸部X線比較，探討肺臟超聲對宮內(nèi)感染性肺炎的診斷價(jià)值，為臨床提供簡便、準(zhǔn)確的診斷手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的生后呻吟、氣促的患兒為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)有宮內(nèi)感染高危因素：①孕母妊娠后期有明確的病毒、細(xì)菌、支原體、梅毒螺旋體等感染的證據(jù)；②胎膜早破24 h以上；③孕母合并絨毛膜羊膜炎；④孕母合并陰道炎。(2)生后48 h內(nèi)出現(xiàn)呻吟、氣促、三凹征等呼吸困難表現(xiàn)。(3)分娩方式為剖宮產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重先天畸形、嚴(yán)重顱內(nèi)出血的患兒或短時(shí)間內(nèi)死亡未能完成檢查的患兒。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 超聲檢查采用SIUI Apogee 1100超聲診斷儀。納入患兒入院后立即行床旁LUS檢查，由高年資有超聲診斷資質(zhì)的醫(yī)生完成，探頭頻率7.5 MHz，每側(cè)肺臟以腋前線、腋后線及雙乳頭連線分為前上、前下、側(cè)上、側(cè)下、后上、后下6個(gè)區(qū)域，雙側(cè)肺臟共12個(gè)區(qū)域?；純河谂渲性诎察o狀態(tài)下取仰臥位和側(cè)臥位，對雙肺12個(gè)區(qū)域縱向(探頭與肋骨垂直)和橫向(探頭沿肋間隙走行)掃查。所有患兒生后滿24～48 h行床旁胸部X線檢查，胸部X線檢查采用Simens POLYMOBIL Plus X光機(jī)，仰臥位拍片，由高年資放射科醫(yī)生閱片，一名新生兒科副主任醫(yī)師審核。超聲診斷醫(yī)生不了解患兒病情及胸部X線結(jié)果，避免受主觀因素影響。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)胸膜線：臟層與壁層胸膜之間光滑且規(guī)則的線性高回聲(圖1)，正常情況下寬度多不超過0.5 mm，胸膜線異?？杀憩F(xiàn)為消失、增寬(>0.5 mm)或不規(guī)則，胸膜線隨呼吸而上下往返運(yùn)動稱為肺滑[6]。(2)A線：因胸膜-肺界面聲阻抗差異產(chǎn)生多重反射而形成的水平偽像，超聲下呈一系列與胸膜線平行的線性高回聲，位于胸膜線下方，間距相等(圖1)[7]。(3)B線：起源于胸膜線并與之垂直，呈放射狀發(fā)散至肺野深部、直達(dá)掃描屏幕邊緣的線樣高回聲(圖1)[8]。未達(dá)掃描屏幕邊緣、較短的線樣高回聲稱為彗星尾征。正常新生兒超聲下可見少量 B 線，出生2～3 d后消失。(4)肺實(shí)變：超聲影像呈“肝樣變”，實(shí)變區(qū)域點(diǎn)狀或線狀高回聲為支氣管充氣征(圖1)[9]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間共收治符合標(biāo)準(zhǔn)的新生兒122例，因合并嚴(yán)重先天畸形、嚴(yán)重顱內(nèi)出血排除12例，4例因病情嚴(yán)重短時(shí)間內(nèi)死亡未完成檢查，最終納入患兒106例。男64例，女42例；胎齡28～41+1周，平均(33.5±2.8)周；出生體重980～4 020 g，平均(2 850±3 30)g；雙胎10例，單胎96例；母親妊娠期高血壓19例，妊娠期糖尿病15例；輕度窒息12例，重度窒息10例。其中66例患兒最終診斷為新生兒宮內(nèi)感染性肺炎，見表1。

表1 納入呼吸困難患兒最終診斷

2.2 兩組患兒LUS影像學(xué)比較 肺炎組患兒66例，其中肺實(shí)變伴支氣管充氣征59例(89.4%)，多量B線61例(92.4%)，A線消失61例(92.4%)，胸膜線異常63例(95.5%)，胸腔積液2例(3%)。非肺炎組患兒40例，其中肺實(shí)變伴支氣管充氣征19例(47.5%)，多量B線37例(92.5%)，A線消失38例(95%)，胸膜線異常39例(97.5%)。兩組患兒肺實(shí)變伴支氣管充氣征比較，肺炎組明顯高于非肺炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒A線消失、胸膜線異常、多量B線比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組LUS影像比較 例

2.3 LUS與胸部X線對診斷宮內(nèi)感染性肺炎的比較 以肺實(shí)變伴支氣管充氣征作為LUS診斷宮內(nèi)感染性肺炎的標(biāo)準(zhǔn)，LUS診斷宮內(nèi)感染性肺炎的敏感度89.4%，特異度52.5%，陽性預(yù)測值75.6%，陰性預(yù)測值75.0%，準(zhǔn)確度75.5%。胸部X線真陽性60例，真陰性18例，假陰性6例，假陽性22例，胸部X線診斷宮內(nèi)感染性肺炎的敏感度90.9%，特異度45%，陽性預(yù)測值73.2%，陰性預(yù)測值75%，準(zhǔn)確度73.6%。LUS與胸部X線對診斷宮內(nèi)感染性肺炎的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

3 討論

新生兒宮內(nèi)感染性肺炎(先天性肺炎)是NICU常見的危重癥之一，臨床上通常采用胸部X線作為輔助檢查手段，但其有一定的局限性，如胸部正位片是由前至后所有組織的重疊圖像，部分肺部病變可能被掩蓋無法顯示，經(jīng)常造成漏診[10]；嬰幼兒對X線輻射的致癌作用更敏感，過量接受X線照射的患兒癌變率增加[11]。近年來，LUS已廣泛應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[12-13]，成為成人肺部疾病診斷和治療效果監(jiān)測的重要手段，也有研究表明，LUS對兒童肺炎同樣有較高的診斷價(jià)值，Shah等[14]報(bào)道床旁超聲診斷嬰兒肺炎的敏感度為86%，與胸部X線比較不易漏診。本研究顯示肺臟超聲診斷宮內(nèi)感染性肺炎的敏感度89.4%，特異度52.5%，與國外多項(xiàng)研究[15-17]結(jié)果大致相符，LUS顯示2例肺炎患兒合并胸腔積液，但胸部X線未顯示胸腔積液，提示LUS診斷胸腔積液的敏感度高，因此，LUS可作為新生兒肺臟疾病的影像學(xué)檢查手段之一。

表3 LUS與胸部X線對宮內(nèi)感染性肺炎的診斷價(jià)值比較 %

本研究顯示新生兒宮內(nèi)感染性肺炎的LUS表現(xiàn)為：肺實(shí)變伴支氣管充氣征59例(89.4%)，多量B線61例(92.4%)，A線消失61例(92.4%)，胸膜線異常63例(95.5%)，胸腔積液2例(3%)。兩組患兒A線消失、胸膜線異常、多量B線比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因其他新生兒肺部疾病，如新生兒濕肺、呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)、吸入綜合征等同樣可因肺組織含液量增多出現(xiàn)多量B線；病變累及胸膜時(shí)，可出現(xiàn)胸膜線增厚、模糊等，提示這些超聲征象并非新生兒宮內(nèi)感染性肺炎所特有。肺實(shí)變伴支氣管充氣征比較，肺炎組明顯高于非肺炎組，提示肺實(shí)變伴支氣管充氣征可作為診斷宮內(nèi)感染性肺炎的重要依據(jù)，與劉敬等[18]的研究相似，但與之不同的是，我們的研究中非肺炎組中19例患兒也出現(xiàn)肺實(shí)變伴支氣管充氣征，結(jié)合患兒病史、臨床表現(xiàn)及胸部X線檢查，最終診斷為RDS、新生兒肺出血及新生兒吸入綜合征，不支持宮內(nèi)感染性肺炎的診斷。另外，劉敬等[18]在研究中指出邊緣不規(guī)則、大范圍的肺實(shí)變僅見于新生兒感染性肺炎，本研究中非肺炎組RDS患兒在生后第2～3天也可出現(xiàn)邊緣不規(guī)則、大范圍的肺實(shí)變，提示肺實(shí)變伴支氣管充氣征不是宮內(nèi)感染性肺炎特異度的表現(xiàn)，需結(jié)合患兒病史、臨床表現(xiàn)、疾病的轉(zhuǎn)歸及其他輔助檢查進(jìn)行綜合分析。本研究中肺炎組中7例患兒未出現(xiàn)肺實(shí)變伴支氣管充氣征，分析原因可能為：疾病早期炎癥滲出不明顯；支氣管內(nèi)廣泛殘留的氣體干擾了實(shí)變區(qū)的觀察；當(dāng)實(shí)變區(qū)分布在肺野內(nèi)中帶時(shí)可造成漏診，此外，有研究報(bào)道，將局限性B線作為診斷肺炎的標(biāo)準(zhǔn)，間質(zhì)性肺炎可以在特定肺區(qū)域出現(xiàn)2條以上的B線，間隔7 mm的B線對應(yīng)增厚的小葉間隔，提示間質(zhì)水腫[12]，所以床旁LUS檢查需動態(tài)監(jiān)測，必要時(shí)與胸部X線互相補(bǔ)充。

本研究結(jié)果顯示，LUS診斷宮內(nèi)感染性肺炎的敏感度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確度均較高，與胸部X線比較無明顯差異，但兩者特異度均相對偏低。提示LUS與胸部X線一樣，可作為新生兒宮內(nèi)感染性肺炎的診斷依據(jù)，但由于新生兒肺部疾病均可能導(dǎo)致肺組織含液量增多、肺組織實(shí)變，病變累及胸膜，從而在LUS上表現(xiàn)為胸膜下肺實(shí)變、肺泡間質(zhì)綜合征、胸膜線異常，在胸部X線上表現(xiàn)為肺紋理增粗，斑片影、細(xì)顆粒狀陰影等，因此，LUS與胸部X線均不能作為確診依據(jù)。

本研究仍有一定的局限性，盡管對超聲醫(yī)師實(shí)施盲法，但由于不同操作者的主觀因素，也可能導(dǎo)致肺臟超聲與胸部X線檢查結(jié)果的差異[19-20]。肺炎超聲征象出現(xiàn)的時(shí)間可能與疾病所處的不同時(shí)期有關(guān)，故超聲檢查的時(shí)機(jī)仍需探索，此外樣本量偏小，結(jié)果可能存在偏倚，尚需要多中心大樣本研究。

綜上所述，肺臟超聲簡便、無創(chuàng)，可多次重復(fù)檢查，避免放射線損傷，對新生兒宮內(nèi)感染性肺炎的診斷具有重要價(jià)值，可作為胸部X 線的有益補(bǔ)充，具有很好的應(yīng)用前景。