面神經(jīng)中樞髓鞘段的組織學(xué)研究*

王金偉， 歐益金， 胡鳳興， 譚小紅， 石謹(jǐn)

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院(廣州市惠愛醫(yī)院)神經(jīng)外科(廣東廣州 510370)； 2南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科(廣東廣州 510515)

隨著三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、面肌痙攣、前庭陣發(fā)癥在臨床上的出現(xiàn)，越來越多的學(xué)者開始從解剖學(xué)層面研究其發(fā)病機(jī)制，為外科減壓提供手術(shù)依據(jù)。目前研究已經(jīng)證實(shí)三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)的感覺纖維存在易損傷的中樞髓鞘段(CMP)[1-5]，那么面神經(jīng)的運(yùn)動纖維是否也存在CMP，受到血管壓迫從而產(chǎn)生面肌痙攣？理論上講，CMP越長受到血管壓迫的機(jī)會越多，那么腦神經(jīng)血管壓迫綜合征的發(fā)病率與CMP長度之間有無正相關(guān)？有學(xué)者認(rèn)為根進(jìn)出區(qū)(REZ)和移行區(qū)(TZ)是同一概念[6]，也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該區(qū)別使用[7]，那么兩者是否屬于同一位置？為解決以上問題，2018年2月至2019年3月進(jìn)行了本研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料 不分性別、完整無破壞、生前無顱腦疾病的成人尸頭6例，由南方醫(yī)科大學(xué)解剖實(shí)驗(yàn)室提供。所用的設(shè)備及試劑：解剖器械箱(蘭州昱欣儀器公司)；Leica手術(shù)顯微鏡(M651，德國)；Leica石蠟包埋機(jī)(EG1150，德國)；Leica組織學(xué)切片機(jī)(RM2235，德國)；Leica組織學(xué)烤片機(jī)(HI1220，德國)；奧林巴斯顯微鏡(SXZ9，日本)；奧林巴斯單反數(shù)碼相機(jī)(E-620，日本)；HE染色試劑盒(3*500 mL，南昌雨露實(shí)驗(yàn)器材有限公司)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 (1)固定：將6例尸頭標(biāo)本浸泡于10%中性甲醛溶液24 h后取出，沿著尸頭眉弓至枕外隆突的連線切開頭皮，移除顱蓋及前中顱窩結(jié)構(gòu)，顯微鏡下進(jìn)行修剪，制作包含面神經(jīng)自腦干至內(nèi)耳門的組織塊，并將組織塊自中線垂直切成左右兩側(cè)，將12側(cè)標(biāo)本分為左側(cè)、右側(cè)兩組。將組織塊再次浸泡于10%中性甲醛溶液24 h后取出。(2)脫水：分別依次置入80%酒精、95%酒精Ⅰ、95%酒精Ⅱ、100%酒精Ⅰ和100%酒精Ⅱ各3 h。(3)透明：分別依次置入二甲苯Ⅰ、二甲苯Ⅱ中各20 min。(4)浸蠟和包埋：分別依次置入石蠟包埋機(jī)的軟蠟(熔點(diǎn)52～54℃)、硬蠟(熔點(diǎn)56～60℃)，之后包埋組織塊并修整冷凍。(5)切片：將兩組的組織塊分別進(jìn)行連續(xù)軸位切片，厚度2～5 μm，進(jìn)行切片。(6)HE染色：將切片依次置入二甲苯Ⅰ、二甲苯Ⅱ各10 min脫蠟；置入100%酒精Ⅰ、100%酒精Ⅱ各1 min洗去二甲苯；依次置入95%酒精Ⅰ、95%酒精Ⅱ、90%酒精、85%酒精各1 min水化，自來水洗2 min，蘇木精染色5 min，自來水洗1 min，1%鹽酸酒精分色20 s，自來水洗1 min，1%稀氨水返藍(lán)30 s，蒸餾水洗1 min，伊紅染色5 min，自來水洗30 s，置于95%酒精1 min、100%酒精1 min進(jìn)行脫水，二甲苯透明2 min，中性樹膠封片。(7)顯微鏡下觀察：將12側(cè)的組織切片在顯微鏡下觀察、測量并進(jìn)行拍照保存。

1.3 觀察指標(biāo) 顯微鏡下觀察面神經(jīng)是否存在CMP、周圍髓鞘段(PMP)、REZ和TZ，并測量CMP的內(nèi)外側(cè)邊的長度(分別用a、b表示)，測量CMP內(nèi)外側(cè)邊終點(diǎn)連線的長度(用d表示)，測量TZ最遠(yuǎn)端到d的垂直距離(用c表示)。c/d<0.5：TZ鈍圓形；0.5≤c/d≤1：TZ漸細(xì)形；c/d>1：TZ銳長形。(a+b)/2：CMP的內(nèi)外側(cè)邊長度的平均值。(a+b)/2+c：CMP的長度。長度單位為mm。

2 結(jié)果

2.1 顯微鏡下觀察 面神經(jīng)CMP自腦干處發(fā)出，CMP與腦干結(jié)合處為REZ，CMP走行(2.26±0.52)mm后至PMP，CMP與PMP之間為TZ，TZ外觀上呈短的鈍圓形。見圖1。

A：蘇木精-伊紅染色在標(biāo)本軸位切面上觀察面神經(jīng)的CMP；B：面神經(jīng)自腦干根進(jìn)出區(qū)走行至周圍髓鞘段的示意圖(BS：腦干；a：CMP外側(cè)邊長度；b：CMP內(nèi)側(cè)邊長度；c：TZ最遠(yuǎn)端至CMP內(nèi)外側(cè)邊終點(diǎn)連線的垂直距離；d：CMP內(nèi)外側(cè)邊終點(diǎn)連線的長度)

圖1 CMP的解剖及示意圖

2.2 顯微鏡下測量 面神經(jīng)CMP的內(nèi)側(cè)邊長度1.22～2.93 mm，平均(2.19±0.51)mm；面神經(jīng)外側(cè)邊長度1.38～3.21 mm，平均(2.32±0.55)mm；CMP內(nèi)外側(cè)邊終點(diǎn)連線的長度1.28～1.98 mm，平均(1.67±0.23)mm；TZ最遠(yuǎn)端到CMP內(nèi)外側(cè)邊終點(diǎn)連線的垂直距離0.45～0.93 mm，平均(0.65±0.13)mm；內(nèi)外側(cè)邊長度1.30～3.04 mm，平均(2.26±0.52)mm；CMP長度1.80～3.97 mm，平均(2.90±0.64)mm。c/d比值0.34～0.47，平均0.39±0.05，分級為鈍圓形狀。見表1。

表1 6例尸頭標(biāo)頭的12側(cè)面神經(jīng)的中樞髓鞘段的相關(guān)數(shù)據(jù)測量與計(jì)算

a：面神經(jīng)CMP內(nèi)側(cè)邊；b：面神經(jīng)CMP外側(cè)邊；c：TZ最遠(yuǎn)端至CMP內(nèi)外側(cè)邊終點(diǎn)連線的垂直距離；d：CMP內(nèi)外側(cè)邊終點(diǎn)邊線的長度；(a+b)/2：面神經(jīng)CMP內(nèi)外側(cè)邊長度平均值；(a+b)/2+c：面神經(jīng)CMP長度；c/d：TZ最遠(yuǎn)端至CMP內(nèi)外側(cè)邊終點(diǎn)連線的垂直距離與CMP內(nèi)外側(cè)邊終點(diǎn)邊線的長度的比值

2.3 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果 左側(cè)面神經(jīng)CMP長度1.80～3.84 mm，平均(2.88±0.66)mm，右側(cè)面神經(jīng)CMP長度1.83～3.97 mm，平均(2.93±0.69)mm，左右兩側(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.574，P=0.176)。面神經(jīng)CMP內(nèi)側(cè)邊(2.19±0.51) mm短于外側(cè)邊(2.32±0.55) mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.345，P=0.039)。

3 討論

3.1 面神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)纖維與CMP的關(guān)系及面肌痙攣的發(fā)病機(jī)制 三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)作為感覺神經(jīng)纖維存在CMP[1-5]，而本實(shí)驗(yàn)證實(shí)，面神經(jīng)運(yùn)動纖維也存在CMP，說明CMP并非只存在于感覺神經(jīng)纖維，這也為研究其他性質(zhì)的運(yùn)動神經(jīng)纖維的解剖研究提供了參考。有學(xué)者[8]認(rèn)為，感覺神經(jīng)纖維的CMP長于運(yùn)動神經(jīng)纖維的CMP，考慮三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)的感覺纖維CMP長度分別為(3.78±0.69)mm、(0.71±0.06)mm、(11.50±1.56)mm[2-3，5]，而本實(shí)驗(yàn)顯示面神經(jīng)運(yùn)動纖維CMP長度(2.90±0.64)mm，三叉神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)的感覺纖維的CMP均長于面神經(jīng)運(yùn)動纖維的CMP，但舌咽神經(jīng)感覺纖維的CMP短于面神經(jīng)運(yùn)動纖維的CMP，所以說感覺神經(jīng)纖維的CMP長于運(yùn)動神經(jīng)纖維的CMP并不準(zhǔn)確。結(jié)合本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果推測面肌痙攣的發(fā)病機(jī)制，可能是由于CMP的易損傷性，血管對其長期壓迫，可導(dǎo)致受壓局部運(yùn)動神經(jīng)纖維產(chǎn)生局限的脫髓鞘病變，以致相鄰纖維之間發(fā)生短路，微小的觸覺刺激可以通過短路傳入神經(jīng)中樞，神經(jīng)中樞傳出沖動亦可經(jīng)過短路變?yōu)閭魅霙_動，如此反復(fù)積累，達(dá)到神經(jīng)元的閾值而導(dǎo)致面肌痙攣。臨床上進(jìn)行面神經(jīng)CMP段的顯微血管減壓術(shù)治愈面肌痙攣可以佐證這一推測，這對指導(dǎo)臨床治療具有實(shí)用價(jià)值。有文獻(xiàn)報(bào)道[9]96%的面肌痙攣患者在CMP存在血管壓迫，但臨床發(fā)現(xiàn)并非所有的面肌痙攣都是在CMP處存在血管壓迫。有學(xué)者[10-12]在面肌痙攣患者的術(shù)中發(fā)現(xiàn)，血管壓迫位于面神經(jīng)的遠(yuǎn)端而非CMP處，我們推測這可能是沿著面神經(jīng)走向的遠(yuǎn)端位置的血管壓迫將扭曲CMP的結(jié)構(gòu)，從而產(chǎn)生面肌痙攣。值得注意的是，臨床發(fā)現(xiàn)[13-15]面肌痙攣的唯一責(zé)任血管少見，大多是多支責(zé)任血管共同參與，這要求我們在面肌痙攣的顯微血管減壓術(shù)中沿面神經(jīng)的CMP直至內(nèi)耳門處仔細(xì)尋找責(zé)任血管，避免遺漏。

3.2 CMP長度與腦神經(jīng)血管壓迫綜合征發(fā)病率之間的關(guān)系 本實(shí)驗(yàn)顯示面神經(jīng)CMP長度(2.90±0.64)mm，如果面肌痙攣系血管壓迫面神經(jīng)CMP所致，那么理論上講CMP的長度應(yīng)與腦神經(jīng)血管壓迫綜合征之間存在正相關(guān)，即CMP越長，受到血管壓迫的機(jī)會越多，為明確腦神經(jīng)CMP長度與腦神經(jīng)血管壓迫綜合征的發(fā)病率有無正相關(guān)，我們查閱了文獻(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道不同性質(zhì)的腦神經(jīng)的CMP長度存在差異，不同的腦神經(jīng)血管壓迫綜合征的發(fā)病率也存在差異，三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)的CMP長度分別為(3.78±0.69)mm、(0.71±0.06)mm、(11.50±1.56)mm[2-3，5]，三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛、前庭陣發(fā)癥的年發(fā)病率分別為4.3/100 000、0.77/100 000、0.062/100 000、15.3/100 000[6,16-19]，可以看出，前庭蝸神經(jīng)、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)的CMP依次遞減，對應(yīng)的腦神經(jīng)血管壓迫綜合征亦依次遞減，CMP長度和腦神經(jīng)血管壓迫綜合征發(fā)病率之間存在正相關(guān)，這與既往的研究[20]成果相一致，這可能是血管壓迫更容易發(fā)生在較長的CMP上而產(chǎn)生癥狀，也暗示了CMP的易損傷性是腦神經(jīng)血管壓迫綜合征的病因。

3.3 REZ和TZ的位置 根據(jù)定義，REZ指神經(jīng)和腦干之間的解剖連接，TZ指CMP與PMP之間過渡區(qū)，一些學(xué)者[6]認(rèn)為REZ和TZ是同一的，也有學(xué)者[7]明確了REZ和TZ的不同位置，主張REZ和TZ應(yīng)該區(qū)別對待。本實(shí)驗(yàn)通過組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)REZ和TZ屬于不同位置，兩者不能交換使用。有學(xué)者[21]認(rèn)為根進(jìn)出區(qū)概念模糊，應(yīng)該稱為根進(jìn)出點(diǎn)或根離開點(diǎn)，更符合其定義，本實(shí)驗(yàn)認(rèn)可這種觀點(diǎn)，目前公認(rèn)CMP由少突膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)纖維構(gòu)成，PMP是施萬細(xì)胞和支持細(xì)胞構(gòu)成，PMP處有施萬細(xì)胞包裹不易損傷而發(fā)生腦神經(jīng)血管壓迫綜合征，與腦神經(jīng)血管壓迫發(fā)病率正相關(guān)的也是CMP長度，所以腦神經(jīng)血管壓迫綜合征的病因是壓迫CMP而非REZ較為具體貼切。

3.4 面神經(jīng)CMP的本次實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果結(jié)論與國內(nèi)外研究進(jìn)展的比較分析 目前越來越多的國內(nèi)外學(xué)者開始重視神經(jīng)纖維的CMP研究，為了從組織學(xué)層面探討面肌痙攣的發(fā)病機(jī)制，面神經(jīng)CMP也成了關(guān)注的重點(diǎn)。國內(nèi)既往對面神經(jīng)CMP組織學(xué)研究的報(bào)道罕見，國外有學(xué)者[6]通過組織學(xué)實(shí)驗(yàn)測量面神經(jīng)CMP長度(2.86±1.19)mm，與本研究結(jié)果相一致，這也印證了面神經(jīng)CMP的存在；他們通過幾何體積公式計(jì)算出面神經(jīng)CMP的體積(4.43±2.55)mm3，并得出CMP體積和神經(jīng)壓迫綜合征發(fā)病率之間存在正相關(guān)的結(jié)論，與本研究CMP長度和神經(jīng)壓迫綜合征發(fā)病率之間存在正相關(guān)的結(jié)論相一致，但考慮到神經(jīng)纖維形態(tài)結(jié)構(gòu)的不規(guī)則性，長度的3次相乘遠(yuǎn)比長度的一次測量誤差增大，為保證數(shù)據(jù)的精確性，所以本實(shí)驗(yàn)沒有進(jìn)行體積的計(jì)算。國外也有學(xué)者[10]通過面神經(jīng)組織塊的矢狀面切片，通過三維重建軟件，計(jì)算出面神經(jīng)CMP的上表面面積(16.40±4.00)mm2，下表面面積(2.80±1.90)mm2，提示了面神經(jīng)不同側(cè)面的面積不同，本實(shí)驗(yàn)沒有進(jìn)行面神經(jīng)CMP上下表面的計(jì)算，但是通過面神經(jīng)組織塊的軸位切片進(jìn)行了面神經(jīng)左右側(cè)CMP、CMP內(nèi)外側(cè)邊長度的測量及比較，面神經(jīng)CMP內(nèi)側(cè)邊長度(2.19±0.51)mm，外側(cè)邊長度(2.32±0.55)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CMP上下表面的差異及內(nèi)外側(cè)邊的差異，研究角度雖然不同，但均提示血管壓迫引發(fā)面肌痙攣的位置，在面神經(jīng)不同方向上離腦干的長度可能并不相同，理論上可能出現(xiàn)這一情況，在同一截面上，上表面或者外側(cè)邊的血管壓迫產(chǎn)生面肌痙攣，而在對稱位置的下表面或者內(nèi)側(cè)邊則不產(chǎn)生面肌痙攣，造成面肌痙攣發(fā)病的多樣性，當(dāng)然這需要臨床相關(guān)數(shù)據(jù)的增多進(jìn)行進(jìn)一步證實(shí)。

3.5 面神經(jīng)CMP實(shí)驗(yàn)的存在問題及下一步工作設(shè)想 既往的關(guān)于CMP的實(shí)驗(yàn)[1-5]以及本次的CMP研究都是進(jìn)行了標(biāo)本組織塊切片獲得，不可避免要經(jīng)過標(biāo)本固定從而產(chǎn)生收縮，所以CMP長度指的是標(biāo)本處理后的腦神經(jīng)CMP長度，與正常腦神經(jīng)CMP長度仍可能存在誤差。盡管如此，此類研究仍然存在研究意義，第一，證實(shí)了CMP的存在；第二，CMP長度比較也是指所有標(biāo)本處理后的長度比較，在經(jīng)過相類似程度的固定后，這種比較相對準(zhǔn)確。不經(jīng)過組織固定及切片而直接觀察神經(jīng)纖維有無CMP及測量其長度難以實(shí)現(xiàn)，如果想獲得正常腦腦經(jīng)CMP長度，可以利用固定后神經(jīng)纖維即使收縮，也是長度發(fā)生同等程度的收縮，我們設(shè)想可以在標(biāo)本處理前測量出神經(jīng)長度，標(biāo)本處理后測量出相對應(yīng)的神經(jīng)長度，計(jì)算兩者的比值系數(shù)，再將實(shí)驗(yàn)測量的CMP長度乘于此比值系數(shù)，就可以得到標(biāo)本處理前所有腦神經(jīng)CMP的長度，我們計(jì)劃將此設(shè)想進(jìn)行方案設(shè)計(jì)，期望在下一步研究中獲得更為精準(zhǔn)的相關(guān)數(shù)據(jù)。