不同藥物輔助治療對(duì)老年慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后血清β-防御素水平和遠(yuǎn)期主客觀量化指標(biāo)的影響

王翔 譚業(yè)農(nóng) 謝柳 吳小秦

(海南省中醫(yī)院耳鼻喉科，海南 ?？?570203)

慢性鼻-鼻竇炎作為耳鼻喉科高發(fā)疾病之一，主要指鼻腔及鼻竇黏膜出現(xiàn)的慢性炎癥，并根據(jù)組織病理學(xué)分為伴鼻息肉和未伴鼻息肉，其中伴鼻息肉較為常見〔1〕。慢性鼻-鼻竇炎發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能是因細(xì)菌及真菌感染、過敏、竇口鼻道復(fù)合體的阻塞等導(dǎo)致的，臨床病程相對(duì)較長(zhǎng)，且對(duì)患者正常工作和生活均造成較大影響。目前，慢性鼻-鼻竇炎治療方案多樣，其中手術(shù)配合藥物治療較為常見，手術(shù)能在最大限度保持鼻腔生理結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上清除病灶部位，但對(duì)炎癥反應(yīng)治療效果有限，需輔助藥物治療提高治療效果〔2〕。老年人群合并較多慢性疾病，抗應(yīng)激能力相對(duì)較差，手術(shù)徹底清除病灶難度較大，術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率均較高，故合理有效輔助治療顯得尤為重要〔3〕。本研究對(duì)老年慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后使用不同藥物輔助治療，觀察治療后血清β-防御素(hBD)水平和遠(yuǎn)期主客觀量化指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇海南省中醫(yī)院2015年5月至2018年5月收治的老年慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者108例，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各54例。觀察組男29例，女25例；年齡60～79歲，平均(69.21±4.29)歲；病程4～10年，平均(7.11±1.81)年；疾病分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期23例，Ⅲ期19例；并發(fā)癥：高血壓23例，冠心病17例，糖尿病25例。對(duì)照組男30例，女24例；年齡60～79歲，平均(70.44±4.37)歲；病程4～10年，平均(7.53±1.76)年；疾病分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期22例，Ⅲ期17例；并發(fā)癥：高血壓25例，冠心病18例，糖尿病24例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》〔4〕中慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)；②均實(shí)施鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療；③患者年齡>60歲，男女不限；④臨床癥狀持續(xù)時(shí)間>12 w，并伴有明顯嗅覺減退癥狀；⑤術(shù)前CT掃描鼻竇黏膜內(nèi)出現(xiàn)明顯局部性炎性病變，鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻息肉及膿性分泌物；⑥患者及家屬均知情，并自愿參與本項(xiàng)研究；⑦經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)該項(xiàng)研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前半年診斷有嚴(yán)重感染性疾?。虎谛g(shù)前有鼻腔手術(shù)史、慢性藥物治療史等；③合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；④變應(yīng)性真菌性鼻竇炎；⑤治療藥物過敏；⑥服藥依從性較差，不能按時(shí)按規(guī)定服藥；⑦存在精神病史、阿爾茨海默病等，認(rèn)知理解障礙，無(wú)法正常配合藥物治療。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 入組后全麻仰臥位手術(shù)，選擇經(jīng)鼻內(nèi)鏡下切除息肉組織，再根據(jù)患者病情選擇開放部分病變竇腔或開放全組竇腔。術(shù)后使用膨脹海綿填充雙側(cè)鼻腔止血，次日取出后使用1%麻黃素棉片收縮鼻腔。對(duì)照組使用布地奈德噴劑噴鼻〔上海強(qiáng)生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180023，64 μg(1.28 mg/ml)×120噴〕，1噴/次，2次/d，連續(xù)治療7 d；術(shù)后4 d，生理鹽水沖洗鼻腔血痂、血凝塊等，1次/d，共清洗3 d；出院后畸形使用布地奈德噴劑噴鼻，給藥頻率改為1次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用鼻淵通竅顆粒(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030071，15 g×10袋)，開水沖服1袋/次，3次/d。兩組患者均連續(xù)治療半年。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集及隨訪 兩組患者術(shù)后均實(shí)施為期半年(截止至2018年11月)隨訪調(diào)查，其中電話隨訪內(nèi)容包括：監(jiān)督并詢問患者服藥情況、記錄術(shù)后病情變化及恢復(fù)情況、統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況、溝通復(fù)診時(shí)間等，2 w/次；復(fù)查時(shí)根據(jù)調(diào)查時(shí)間向患者發(fā)放主管及客觀測(cè)評(píng)量表，并在末次隨訪時(shí)采集患者空腹靜脈血，同時(shí)統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血清hBD水平 觀察兩組患者藥物治療前后血清hBD水平，分別取患者晨起空腹靜脈5 ml，離心后取血清，并存放于-80℃冰箱保存?zhèn)溆?，同組測(cè)量血清中血清hBD-2、-3、-4含量，測(cè)量方式為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，試劑盒由美國(guó)Phoenix公司提供。

1.3.2 客觀療效評(píng)價(jià) 觀察兩組患者藥物治療前后使用Lund-Kennedy評(píng)分及日本T&T標(biāo)準(zhǔn)嗅覺測(cè)試法評(píng)價(jià)患者客觀療效。Lund-Kennedy評(píng)分〔5〕：使用內(nèi)鏡檢查患者黏膜下形態(tài)，同時(shí)評(píng)價(jià)患者雙側(cè)息肉、水腫、鼻漏等情況，均采用0～2分制，滿分為12分，分?jǐn)?shù)越低恢復(fù)情況越好。

T&T標(biāo)準(zhǔn)嗅覺測(cè)試法〔6〕：在通風(fēng)環(huán)境下進(jìn)行測(cè)量，將嗅素液體浸蘸于15 cm×0.7 cm無(wú)味濾紙前端，使其聞嗅數(shù)次，依次測(cè)量患者嗅覺功能。選取5種嗅素，按照1/10比例稀釋(10-5～10-2)成8種濃度樣品，分?jǐn)?shù)依次為-2～5分，分值設(shè)定為正常嗅覺閾值0分，最高濃度嗅素5分，最低濃度嗅素-2分，分?jǐn)?shù)越高嗅覺功能越差。

1.3.3 主觀療效評(píng)價(jià) 觀察兩組患者藥物治療前后視覺模擬評(píng)分法(VAS)及鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試(SNOT-20)評(píng)估患者主觀療效。VAS評(píng)分〔7〕：在紙上面畫一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示嗅覺正常；另一端為10，表示嗅覺完全喪失，讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，顯示當(dāng)前自覺嗅覺情況，分?jǐn)?shù)越高嗅覺功能喪失越嚴(yán)重。SNOT-20評(píng)分〔8〕：量表包括20條鼻腔癥狀，0～3分制，分?jǐn)?shù)越高癥狀越明顯。

1.3.4 治療期間并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率 觀察兩組患者治療期間并發(fā)癥(眶周瘀血、淚道損傷、鼻中隔與鼻甲粘連、篩竇炎、竇口閉鎖、上頜囊開口狹窄)及復(fù)發(fā)情況，其中復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為〔9〕：術(shù)后藥物治療半年內(nèi)實(shí)施鼻內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)黏膜內(nèi)存在息肉、黏膿涕和(或)黏膜炎性水腫病變等，且癥狀持續(xù)時(shí)間>1個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血清hBD水平比較 觀察組治療后，血清hBD-2、hBD-3、hBD-4改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)，見表1。

表1 兩組治療前后血清hBD水平比較

2.2 兩組治療前后客觀療效評(píng)價(jià)比較 觀察組治療后Lund-Kennedy評(píng)分、T&T標(biāo)準(zhǔn)嗅覺測(cè)試法改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組藥物治療前后主觀療效評(píng)價(jià)比較 觀察組治療后VAS評(píng)分、SNOT-20評(píng)分改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組治療前后客觀療效評(píng)價(jià)比較分，n=54)

表3 兩組治療前后主觀療效評(píng)價(jià)比較分，n=54)

2.4 兩組治療期間并發(fā)癥及治療后復(fù)發(fā)率比較 觀察組治療后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療期間并發(fā)癥及治療后復(fù)發(fā)率比較〔n(%)，n=54〕

2.5 不良反應(yīng) 兩組治療后均未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，輕微不良反應(yīng)停藥后均消失，其中對(duì)照組頭暈1例，發(fā)熱2例；觀察組疼痛2例，咳嗽3例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.135，P=0.713)。

3 討 論

慢性鼻-鼻竇炎是鼻竇慢性化膿性炎癥反應(yīng)，臨床癥狀主要有嗅覺減退、鼻孔膿性分泌物增加、頭暈?zāi)X脹等，對(duì)患者生活質(zhì)量造成一定影響。慢性鼻-鼻竇炎多為長(zhǎng)期且反復(fù)發(fā)病，易導(dǎo)致呼吸障礙，進(jìn)而出現(xiàn)血氧濃度下降，老年患者慢性并發(fā)癥相對(duì)較多，發(fā)病期間對(duì)其心腦供氧狀態(tài)影響較大，易導(dǎo)致出現(xiàn)突發(fā)心臟病、高血壓、腦梗死等，嚴(yán)重則可致猝死〔10〕。老年人受年齡和生理變化，新陳代謝相對(duì)較緩慢，鼻纖毛功能活動(dòng)持續(xù)衰退，當(dāng)其出現(xiàn)慢性鼻-鼻竇炎癥狀是鼻甲水腫明顯，息肉樣病變較多，且隨著老年人鼻黏膜萎縮，腺體功能減退，嗅覺功能下降明顯〔11〕。

現(xiàn)階段，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下手術(shù)聯(lián)合藥物治療已成為慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉常見治療手段，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)能直視病變部位，在盡可能暴露功能的情況下，測(cè)定清除病變組織〔12〕。老年人自身并發(fā)癥較多，其手術(shù)難度較高，且黏膜屏障作用較弱，導(dǎo)致體液免疫、細(xì)胞免疫功能和炎性應(yīng)激反應(yīng)均降低，治療后鼻-鼻竇炎復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。因此，術(shù)后需使用藥物輔助治療。布地奈德鼻噴霧劑作為常見鼻用激素，能有效抑制炎癥反應(yīng)生成及釋放，并在一定程度上誘導(dǎo)炎性細(xì)胞凋亡，同時(shí)阻止息肉增長(zhǎng)，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)〔13〕。鼻淵通竅顆粒作為中藥方劑，通過傳統(tǒng)中草藥清熱涼血而解毒，具有疏風(fēng)清熱、宣肺通竅之效，有效緩解患者鼻塞癥狀〔14〕。

hBD廣泛存在于皮膚黏膜組織，具有較好的抗微生物作用，同時(shí)參與機(jī)體固適應(yīng)性免疫應(yīng)答，形成機(jī)體防御屏障。慢性鼻-鼻竇炎發(fā)生時(shí)出現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)，體內(nèi)炎性細(xì)胞因子增多，導(dǎo)致血清中hBD水平上升〔15〕。本研究結(jié)果顯示，老年慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后使用鼻用激素聯(lián)合中藥方劑能有效降低血清中hBD水平，這與劉勇〔16〕研究類似，合理用藥能改善患者血清炎癥因子水平，進(jìn)一步調(diào)節(jié)體內(nèi)hBD水平。

嗅覺功能減退作為慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者常見并發(fā)癥之一，是由鼻塞及炎癥反應(yīng)所致，慢性鼻炎及鼻甲肥大壓迫嗅區(qū)，進(jìn)而導(dǎo)致嗅覺反應(yīng)失常，嚴(yán)重影響患者日常生活。本研究結(jié)果顯示，老年慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后經(jīng)鼻用激素和中藥方劑輔助治療，能有效緩解患者主觀及客觀量化指標(biāo)，在一定程度上提高生活質(zhì)量，改善嗅覺功能障礙，這與汪羽等〔17〕研究結(jié)果類似，聯(lián)合用藥在一定基礎(chǔ)上增加藥物治療效果，提高手術(shù)療效。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，使用鼻用激素和中藥方劑輔助治療術(shù)后老年慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者，有效提高老年患者自身抵抗力，能在一定程度上降低疾病并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，這與余滋中等〔18〕研究相似。

綜上所述，老年慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者術(shù)后使用鼻用激素及中藥方劑輔助治療，能在有效改善患者治療后炎癥反應(yīng)，進(jìn)而降低血清中hBD水平，同時(shí)增加手術(shù)治療效果，改善遠(yuǎn)期主客觀量化指標(biāo)，減少術(shù)后并發(fā)癥，有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。