T淋巴細胞亞群和NK細胞在腦卒中相關(guān)性肺炎患者中的變化及臨床意義

侯曉夏 徐勤榮 桂千 吳冠會 沈明強 朱偉 程慶璋 陸惲 馮紅選

(南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院 蘇州市立醫(yī)院 1神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 蘇州 215002；2檢驗科)

腦卒中是一類具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的疾病，其中腦梗死的發(fā)病率約占87%〔1〕。腦卒中患者的不良預后不僅與原發(fā)顱腦損傷嚴重程度相關(guān)，腦卒中后并發(fā)癥的發(fā)生也是重要影響因素之一，其中以肺部感染在臨床上最為常見〔2〕。腦卒中相關(guān)性肺炎(SAP)最常發(fā)生于腦卒中后1 w內(nèi)，可能與意識障礙、吞咽困難、肢體癱瘓和免疫抑制等因素在該階段表現(xiàn)突出有關(guān)〔3〕。細胞免疫抑制在腦梗死的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色〔4，5〕，其中，T淋巴細胞亞群是反映機體細胞免疫功能的重要指標。自然殺傷(NK)細胞是固有免疫的主要組成成分，在機體早期免疫反應中發(fā)揮重要作用。本研究通過分析腦梗死后并發(fā)肺部感染患者外周血中T淋巴細胞亞群及NK細胞的變化，揭示腦卒中后免疫系統(tǒng)的變化對SAP產(chǎn)生的影響，并探討其對SAP的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2018年全年于發(fā)病48 h內(nèi)至蘇州市立醫(yī)院本部神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦梗死患者，根據(jù)其住院后1 w內(nèi)是否伴發(fā)肺部感染分為肺炎組和非肺炎組。急性腦梗死的診斷均經(jīng)磁共振成像(MRI)/CT檢查證實，符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018版〔6〕的診斷標準。肺部感染的診斷依據(jù)SAP診治中國專家共識2010版的診斷標準〔3〕。入院當天根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)對所有患者進行神經(jīng)功能缺損嚴重程度評估，并立即給予標準化治療(包括抗凝或抗血小板、他汀類藥物)。排除標準：①發(fā)病超過48 h急性腦梗死患者，②合并腫瘤、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病或嚴重心肺、肝腎功能不全者，③近3個月內(nèi)有腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等腦血管疾病發(fā)生，④近3個月內(nèi)患有慢性感染性疾病(皮膚感染、呼吸道、消化道、泌尿、生殖道感染)。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院倫理委員會批準，受試者均簽署參與同意書。

1.2 標本采集及檢測 所有受試者于入院后次日清晨采集2 ml外周血于肝素抗凝管中，采用美國Becton Dickinson公司生產(chǎn)的FACS Calibur流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)及NK細胞(CD3-CD16+/CD56+)，并使用Cell Quest軟件系統(tǒng)(美國Becton Dickinson公司)進行數(shù)據(jù)采集和分析。受試者均同時檢測其他生化指標，包括肝腎功能、空腹血糖、血脂分析、同型半胱氨酸(Hcy)等。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、多因素非條件Logistic回歸分析，繪制受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 最終納入248例急性腦梗死患者，其中肺炎組47例，非肺炎組201例，兩組患者在性別構(gòu)成、腎功能指標及是否合并有高血壓、糖尿病、冠心病、房顫的比例方面無明顯差異(P>0.05)。與非肺炎組相比，肺炎組年齡大、吸煙者多、神經(jīng)功能缺損程度嚴重且多合并吞咽障礙，血清中低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及Hcy水平更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組外周血T淋巴細胞亞群及NK細胞比較 肺炎組外周血CD3+、CD4+T淋巴細胞、CD3-CD16+/CD56+及CD4+/CD8+均顯著低于非肺炎組，CD8+T淋巴細胞顯著高于非肺炎組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組外周血T淋巴細胞亞群及NK細胞亞群對比

2.3 SAP的危險因素分析 NIHSS評分、吸煙史為SAP發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)，而外周血總T細胞、NK細胞、CD4+/CD8+升高是SAP的保護因素(P<0.05)，見表3。

表3 SAP的多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 T淋巴細胞及NK細胞預測SAP NK細胞、CD4+/CD8+、NIHSS評分的曲線下面積分別為0.437(95%CI：0.365～0.510，P=0.182)，0.678 (95%CI：0.601～0.756，P<0.001)，0.716(95%CI：0.645～0.787，P<0.001)。當NK細胞及CD4+/CD8+分別聯(lián)合NIHSS評分進行預測時，其曲線下面積增加至0.730(95%CI：0.660～0.799，P<0.001)、0.759(95%CI：0.686～0.831，P<0.001)。

3 討 論

SAP定義為非機械通氣的腦卒中患者在發(fā)病7 d內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎〔3〕，是腦梗死后最常見的并發(fā)癥。據(jù)報道，SAP的發(fā)生率為1%～44%，本研究中SAP發(fā)病率為20.8%，與文獻報道相符〔7〕。臨床上，SAP的發(fā)生與神經(jīng)功能不良預后、住院時間延長和醫(yī)療費用增加息息相關(guān)，因此早期預測SAP的發(fā)生可以幫助有針對性地進行干預，降低SAP對高?；颊叩挠绊?。本研究結(jié)果表明，高齡、吸煙史、高LDL-C、高Hcy及嚴重的神經(jīng)功能缺損癥狀(尤其是吞咽困難)與SAP有關(guān)，其中吸煙和NIHSS評分是SAP的獨立危險因素。

近年來，越來越多的研究將腦卒中患者感染易感性的增加歸因于腦卒中引起的免疫抑制〔8～10〕。免疫系統(tǒng)分為固有免疫和適應性免疫，其均對局灶性腦缺血的預后起重要作用，這可能與腦缺血誘發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體軸下調(diào)導致淋巴細胞凋亡、單核細胞數(shù)量下降、功能減弱及T 淋巴細胞和自然殺傷細胞發(fā)生適應性位移有關(guān)〔11〕。NK細胞是一種大顆粒樣淋巴細胞，是機體固有免疫防御過程中的第一防線，NK 細胞可通過產(chǎn)生γ干擾素促進促炎性細胞因子的分泌，從而有效的清除機體中病原微生物感染〔12〕，在早期抗病毒或胞內(nèi)寄生菌感染的免疫應答中起重要作用。動物及臨床實驗表明，腦缺血缺氧后T淋巴細胞明顯下降，提示腦卒中后細胞免疫抑制尤為突出〔4，5，8，9，13〕。T淋巴細胞執(zhí)行特異性細胞免疫應答，核心成分主要包括CD4+及CD8+，當免疫系統(tǒng)受到損傷，表現(xiàn)為CD4+數(shù)量減少，CD8+數(shù)量相對增多，比例失調(diào)，其比值小于1.0。因此，T淋巴細胞亞群及NK細胞的檢測一定程度上反映了發(fā)病后機體的免疫狀態(tài)。本研究結(jié)果表明，腦卒中后早期免疫功能抑制更為明顯的患者并發(fā)肺炎的可能性更大。

目前臨床上患者呼吸道癥狀的發(fā)生(如發(fā)熱、咳嗽、咳痰等)常常提示臨床醫(yī)生患者可能并發(fā)SAP，進而通過胸部影像學檢查、外周白細胞檢查及細菌培養(yǎng)等方式來輔助診斷，但診斷時間長，且靈敏度不高，可能會因此延誤患者治療時機。本研究通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)通過腦卒中患者早期的T淋巴細胞分型比值及NIHSS評分有助于預測SAP的發(fā)生，當NIHSS評分聯(lián)合NK細胞或T淋巴細胞分型時預測效果更佳。提示對于神經(jīng)功能缺損嚴重、合并吞咽障礙且早期免疫受損明顯的腦卒中患者，臨床醫(yī)生因高度警惕SAP的發(fā)生、及時進行干預；但目前針對此類患者是否需要預防性使用抗生素、加強免疫治療仍存在爭議，需要進行更多臨床研究探明適宜的時機。

綜上所述，腦卒中患者的免疫抑制增加了SAP的易感性，通過T細胞亞群及NK細胞的檢測有助于識別SAP的高危人群。