ABCD2評分對老年短暫性腦缺血患者發(fā)生腦梗死的風險預測價值及阿托伐他汀鈣干預效果

郗紅艷 司志華 李家承 朱建國 閆海燕 劉秀麗 曹端華 王紅梅

(哈勵遜國際和平醫(yī)院神經內科，河北 衡水 053000)

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)作為臨床常見急性缺血性腦血管病，是由于視網(wǎng)膜、脊髓或腦缺血導致的一過性神經功能障礙，多發(fā)于老年人〔1，2〕。誘發(fā)TIA與腦梗死的發(fā)生危險因素不盡相同，同時TIA能夠在短期發(fā)展為腦梗死，被認為是預測腦梗死發(fā)生最有價值的預警信號〔3〕。有研究指出〔4〕，一旦出現(xiàn)TIA或腦梗死后，再次發(fā)生腦梗死的風險明顯升高，并且發(fā)病時間提前(2 d內2.5%～5.0%患者發(fā)生腦梗死，30 d內5.0%～10.0%，90 d內10.0%～20.0%)。因此對老年TIA患者進行危險分層，便于識別高?；颊撸瑫r進行積極有效的干預，預防腦梗死的發(fā)生〔5〕。不同的醫(yī)療機構對于TIA的危險分層方法不同，對患者的預后影響不同，對于正確評估老年TIA患者發(fā)生腦梗死的風險具有重要意義〔3〕，常用的TIA早期腦梗死預測(ABCD)2評分系統(tǒng)涵蓋年齡、血壓、臨床特征及持續(xù)時間等多項內容，臨床常用于評估TIA后腦卒中發(fā)生的風險及TIA患者分層，另外也可用于評估腦梗死患者預后效果〔6〕。臨床多采用藥物干預，如他汀類藥物，對于老年TIA后發(fā)生腦梗死的預防及治療效果顯著，改善機體各項功能〔7〕。本研究擬通過ABCD2評分評估老年TIA患者發(fā)生腦梗死的風險及阿托伐他汀鈣治療效果研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年12月至2016年12月哈勵遜國際和平醫(yī)院神經內科收治的老年TIA患者230例，診斷標準參考2007年中華醫(yī)學會神經病學會制訂的TIA相關標準〔8〕：臨床癥狀持續(xù)不超過24 h，多為1 h內，微血栓，血流動力學改變，未出現(xiàn)神經功能缺損癥狀，影像學掃描結果顯示無責任病灶。納入標準：①符合診斷標準；②年齡≥60歲；③病史資料完整，且臨床依從性高；④經本院醫(yī)學倫理委員會的審核通過。排除標準：①合并自身免疫性疾病及惡性腫瘤等；②合并肝、腎等重大臟器病變；③合并部分性癲癇及其他類似TIA的顱內疾病。根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為對照組和研究組各115例，兩組基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基本資料

1.2 分組方法 應用Johnston等〔9〕根據(jù)加利福尼亞評分和ABCD評分衍生出ABCD2評分進行分組，評分標準包括年齡、血壓、臨床癥狀、癥狀持續(xù)時間和糖尿病，具體內容如下：①年齡≥60歲計1分；②收縮壓不低于140 mmHg和(或)舒張壓不低于90 mmHg計1分，以TIA首發(fā)后得到的血壓為準；③單側無力計2分，語言功能障礙但無單側無力計1分，其他計0分；④癥狀持續(xù)時間≥60 min計2分，10～59 min計1分，<10 min計0分，以TIA持續(xù)發(fā)作時間最長的1次為準；⑤患糖尿病計1分。總分0～7分，0～3分為低危層，4～5分為中危層，6～7分為高危層。本研究低危層97例，中危層82例，高危層51例。

老年TIA患者結局采用復合終點事件評估結局，包括90 d內出現(xiàn)腦卒中或死亡，與癥狀相關的大動脈狹窄≥50%，或出現(xiàn)心源性栓子，同時采用彩色超聲確定血管的狹窄程度，相同的事件多次發(fā)生計1次，不同事件連續(xù)發(fā)生只計最嚴重的事件〔3〕。

1.3 治療方法 對照組采用抗栓、抗凝及營養(yǎng)神經等針對治療，同時囑咐患者忌煙酒、保證休息，另外進行降壓、降脂及降血糖等對癥治療。研究組在對照組基礎上聯(lián)合應用阿托伐他汀鈣片(商品名：立普妥，生產廠家：輝瑞制藥有限公司，批號：141130，規(guī)格：10 mg/片)，2片/d。兩組連續(xù)治療6個月。

1.4 觀察指標 ①比較不同危險分組患者7 d腦梗死的發(fā)生率；②90 d時，ABCD2評分對于老年TIA患者發(fā)生腦梗死的診斷價值；③分析老年TIA患者發(fā)生腦梗死的預測因素；④對比兩組治療前后ABCD2評分，同時分別于治療前后采用邁瑞B(yǎng)S360E全自動生化分析儀檢測血脂水平〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)和低密度脂蛋白(LDL)〕及凝血功能指標〔血小板計數(shù)(PLT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)〕。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、單因素方差分析、χ2檢驗，受試者工作特征(ROC)曲線評估ABCD2評分對老年TIA患者發(fā)生腦梗死的診斷價值，多因素Cox比例風險回歸模型分析老年TIA患者復合終點事件的預測因素。

2 結 果

2.1 比較不同危險分層患者腦梗死的發(fā)生率 不同危險分層患者發(fā)病7 d內腦梗死發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=125.001,P<0.05)。低危層〔1例(1.03%)〕和中危層腦梗死發(fā)生率〔13例(15.85%)〕均明顯低于高危層〔42例(82.35%)〕，低危層腦梗死發(fā)生率顯著低于中危層(均P<0.05)。

2.2 ABCD2評分對老年TIA患者發(fā)生腦梗死的診斷價值 ROC曲線下面積為0.956(95%CI0.918～0.994，P=0.000)，截斷值為4.0分，見圖1。

圖1 ABCD2評分預測老年TIA患者發(fā)生腦梗死的ROC曲線

2.3 老年TIA患者復合終點事件的預測因素分析 多因素分析校正性別、年齡、高血壓、糖尿病、缺血性心臟病、腦卒中、ABCD2評分、血脂、凝血指標等因素，結果顯示，ABCD2≥4分、TC>5.69 mmol/L及TG>1.70 mmol/L是老年TIA患者發(fā)生腦梗死的預測因素，而其他因素對老年TIA患者發(fā)生腦梗死無預測價值，見表2。

2.4 兩組治療前后ABCD2評分和血脂指標的比較 兩組治療前ABCD2評分和血脂指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組治療后ABCD2評分、TC、TG和LDL均明顯低于治療前(P<0.05)，且研究組治療后均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 老年TIA患者復合終點事件的預測因素分析

表3 兩組治療前后ABCD2評分和血脂指標比較

與對照組相比:1)P<0.05；與治療前比較：2)P<0.001;下表同

2.5 兩組治療前后凝血功能比較 兩組治療前凝血功能指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比，兩組PLT、APTT及PT均明顯下降(P<0.05)，且研究組治療后顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后凝血功能比較

3 討 論

20世紀60年代末提出TIA的概念，TIA作為腦梗死發(fā)生的高危因素，首次發(fā)生TIA后，有接近20%的患者在5年內發(fā)展為完全性腦梗死〔10〕，隨著對TIA的深入研究，發(fā)現(xiàn)及早對TIA進行治療，能夠有效提高臨床療效和改善預后。TIA的發(fā)病機制包括血流動力學變化學說、微栓子學說、炎癥學說等，主要為血流動力學說和微栓子學說〔11，12〕。①血流動力學說：多種原因導致動脈嚴重狹窄，同時血壓急劇變化致使病灶區(qū)血管低灌注，而發(fā)生一過性腦缺血，每天發(fā)作數(shù)次，每次持續(xù)時間為5～10 min；②微栓子學說：動脈粥樣硬化形成斑塊由于不穩(wěn)定，隨血流到達微血管并將其阻塞，栓子破裂或溶解后，向遠端漂移，血流狀態(tài)恢復，臨床癥狀緩解，每天發(fā)作頻率不高，每次持續(xù)時間為10 min至2 h，目前主要研究集中于顱內外動脈狹窄及動脈粥樣硬化斑塊脫落致使老年TIA患者發(fā)生腦梗死方面。TIA不僅是缺血性腦梗死的類型之一，而且能夠獨立預測腦梗死的發(fā)生，但多種相關規(guī)程中并未對TIA患者進行有效的危險分層詳細說明，因此制定可行性高的評估準則至關重要〔4〕。ABCD2評分是目前國內外常用的TIA患者危險分層的重要工具之一，評分越高短期內發(fā)生腦梗死的風險越高，研究認為ABCD2評分能夠有效評估老年TIA患者7 d內發(fā)生腦梗死的風險〔13〕。

2008年歐洲缺血性腦梗死及TIA治療指南指出，TIA后發(fā)生腦梗死的風險較高，進行緊急的臨床評估及治療能夠有效減少腦梗死的發(fā)生，如何準確評估老年TIA患者的預后和指導臨床干預尤為重要。多數(shù)TIA患者就診時，臨床癥狀不明顯，主要通過病史進行診斷，同時需要區(qū)別其與阿斯綜合征、癲癇及暈厥的差異，ABCD2是臨床常用于評估TIA預后的方法之一〔11〕。本研究表明ABCD2評分能夠預測老年TIA患者發(fā)生腦梗死的風險，且具有較高效能。ABCD2評分內容中年齡、血壓及糖尿病是老年TIA患者發(fā)生腦梗死的共同危險因素，隨著年齡的增長，腦梗死的發(fā)病率和病死率逐步升高；同時腦梗死患者中超過60%的患者合并高血壓，長期高血壓導致細小動脈血管壁損傷而發(fā)生心血管事件，發(fā)病率是無高血壓患者的31倍；另外，糖尿病是誘發(fā)腦梗死的獨立危險因素〔14，15〕。ABCD2評分內容涵蓋面與腦梗死發(fā)作的危險因素基本重合，操作簡單，在預測TIA患者發(fā)生腦梗死概率的同時，還可預測腦梗死的嚴重程度〔10〕。本文不僅說明ABCD2評分能夠預測老年TIA患者發(fā)生腦梗死的發(fā)生，而且臨床可以通過調節(jié)血脂而改善病情。他汀類藥物具有改善神經功能、抗炎、降血脂及抑制血小板凝聚的功能，臨床多用于腦血管疾病〔16〕，阿托伐他汀鈣作為一種羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，廣泛應用于頸動脈粥樣硬化斑塊及頸動脈狹窄的治療，降低顱內疾病的發(fā)生〔17〕。本文說明阿托伐他汀能夠有效改善TIA患者的ABCD2評分、血脂及凝血功能，從側面說明ABCD2評分能夠有效反映阿托伐他汀鈣干預效果。阿托伐他汀鈣影響血脂及凝血功能的作用機制如下〔7，18，19〕：①阿托伐他汀鈣作用于3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶 A 還原酶，3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶 A 還原酶是膽固醇合成的限速酶，抑制肝細胞合成TC，從而降低血液中TC及LDL水平，同時肝細胞表面的LDL受體增加，提高體內LDL的分解速度；②阿托伐他汀鈣加速肝細胞攝取游離膽固醇和TG的速度，從而降低血液中血脂水平，抑制粥樣斑塊的形成；③阿托伐他汀鈣上調血管內皮細胞產生一氧化氮，從而抑制血小板聚集。阿托伐他汀通過降血脂、提高斑塊穩(wěn)定性、縮小動脈粥樣硬化病灶區(qū)及降低炎癥因子水平，從而恢復血管內皮細胞功能〔16〕。

綜上，老年TIA患者早期轉化為腦梗死的風險較高，ABCD2評分是老年TIA患者發(fā)生腦梗死的重要評估方法，同時能夠預測預后效果，阿托伐他汀鈣改善TIA患者的血脂及凝血功能。