老年冠心病患者介入術(shù)后院內(nèi)心血管不良事件及其影響因素

黃修獻(xiàn) 王圣 李斌 王衛(wèi) 劉時武 張力立 帥付杰

(海南省人民醫(yī)院心內(nèi)科，海南 海口 570103)

冠心病為心內(nèi)科發(fā)病率較高的疾病之一，其發(fā)病原因與冠狀動脈粥樣硬化存在密切關(guān)聯(lián)，可對患者身心健康產(chǎn)生不良影響〔1,2〕。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)為臨床治療該疾病患者的有效手段，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、效果佳、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但其屬于有創(chuàng)技術(shù)，且老年患者多合并多種病癥，冠狀動脈病變較為復(fù)雜，造成介入手術(shù)難度與風(fēng)險系數(shù)較高，進(jìn)而導(dǎo)致部分患者術(shù)后易出現(xiàn)各類心血管不良事件，影響生活質(zhì)量與生命安全〔3,4〕。基于此，本研究進(jìn)一步探討影響老年冠心病患者PCI術(shù)后院內(nèi)心血管不良事件發(fā)生的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年10月至2018年11月在海南省人民醫(yī)院接受PCI治療的229例老年冠心病患者的臨床資料，男140例，女89例；年齡62～83〔平均(72.63±3.22)〕歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①與《內(nèi)科學(xué)》〔5〕內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合者；②臨床資料及影像學(xué)資料均完整者；③年齡≥60周歲者；④PCI術(shù)植入支架≥1枚；⑤存在典型心絞痛癥狀者；⑥冠狀動脈造影術(shù)顯示冠脈狹窄≥70%。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重感染性疾病者；②凝血功能障礙者；③嚴(yán)重肝腎功能不全者；④嚴(yán)重器官功能衰竭者；⑤單純冠狀動脈痙攣者；⑥術(shù)前已出現(xiàn)心源性休克者；⑦合并惡性腫瘤者；⑧表達(dá)障礙或精神疾病者；⑨嚴(yán)重鈣化病變且預(yù)擴(kuò)張不充分者；⑩靶血管直徑<2.25 cm。

1.3 方法 本研究入選者均已接受PCI治療，記錄其術(shù)后心血管不良事件發(fā)生情況，并將術(shù)后存在心血管不良事件者組成A組，未發(fā)生心血管不良事件者組成B組。①一般情況：年齡、性別、住院時間、是否吸煙、紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級、是否存在高血壓史、是否存在急性心肌梗死病史、是否存在腎功能不全、是否存在PCI治療史、是否存在高血脂病史、是否存在糖尿病史、是否存在腦血管疾病史、是否存在周圍血管疾病史。②實驗室及輔助檢查結(jié)果：術(shù)前1 d，經(jīng)心臟彩超測定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；術(shù)后1 d，經(jīng)丹麥雷度血液分析儀測定血紅蛋白(HGB)、血細(xì)胞比容(HCT)。③冠狀動脈造影與手術(shù)指標(biāo)：是否存在左主干病變、病變血管數(shù)、是否存在C型病變及植入支架數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行χ2檢驗，危險因素采用多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 心血管不良事件發(fā)生情況 229例患者中，31例(13.54%)患者在PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)心血管不良事件，具體分布情況如下：急性心肌梗死3例(9.68%)，死亡11例(35.48%)，腦血管意外事件3例(9.68%)，急性心肌梗死+死亡6例(19.35%)，腦血管意外事件+死亡1例(3.23%)，急性心肌梗死+緊急PCI+死亡7例(22.58%)。

2.2 一般情況 兩組年齡、性別、住院時間、吸煙、NYHA分級、高血壓史、PCI治療史、高脂血癥史、腦血管疾病史、周圍血管疾病史占比對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組存在急性心肌梗死史、腎功能不全、糖尿病史占比均明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況對比〔n(%)〕

2.3 實驗室及輔助檢查結(jié)果 兩組術(shù)前LVEF及術(shù)后HGB、HCT值對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4 冠狀動脈造影與手術(shù)指標(biāo) A組明顯左主干病變、C型病變與植入支架數(shù)≥3枚占比均高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組實驗室及輔助檢查結(jié)果對比〔n(%)〕

表3 兩組冠狀動脈造影與手術(shù)指標(biāo)對比〔n(%)〕

2.5 Logistic回歸分析 急性心肌梗死病史、腎功能不全、糖尿病史、左主干病變、C型病變與植入支架數(shù)≥3枚為影響PCI術(shù)后院內(nèi)心血管不良事件發(fā)生的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表4。

表4 影響PCI術(shù)后院內(nèi)心血管不良事件的多因素分析

3 討 論

現(xiàn)階段，隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷加劇，導(dǎo)致老年冠心病患病人數(shù)呈現(xiàn)明顯上升態(tài)勢，已成為威脅人類健康水平以及致使老年人群死亡的重要疾病之一〔6〕。相較于普通成年冠心病患者，老年患者不同器官與組織的生理功能均已發(fā)生不同程度的退化，使其合并高血壓、腦血管疾病、糖尿病等疾病的風(fēng)險系數(shù)增加〔7〕。此外，老年患者冠狀動脈病變情況相對復(fù)雜，其機(jī)體內(nèi)冠狀動脈常存在鈣化、成角、迂曲等情況，且可高發(fā)彌漫性病變、左主干病變及多支血管病變，進(jìn)而導(dǎo)致其對PCI術(shù)的耐受力降低，介入術(shù)難度系數(shù)增加，術(shù)后易出現(xiàn)多種心腦血管不良事件，影響手術(shù)質(zhì)量與術(shù)后恢復(fù)效果〔8，9〕。

老年冠心病患者作為特殊群體，其主要診斷結(jié)果多為急性心肌梗死與不穩(wěn)定心絞痛，大部分伴有其他并發(fā)癥，且冠狀動脈病變較為復(fù)雜，C型復(fù)雜病變與多支血管病變較為高發(fā)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)Logistic回歸分析顯示，急性心肌梗死病史、腎功能不全、糖尿病史、左主干病變、C型病變與植入支架數(shù)≥3枚為PCI術(shù)后院內(nèi)心血管不良事件發(fā)生的危險因素。急性心肌梗死為臨床常見急危重癥，具有較高致死率。雖PCI技術(shù)已取得不斷進(jìn)展，但與非老年患者相較而言，高齡患者在介入術(shù)后仍存在較高死亡率與心血管不良事件發(fā)生率〔10〕。

現(xiàn)階段老年冠心病合并腎功能不全的現(xiàn)象日益突出，且隨著年齡的增長，患者腎功能逐漸下降。高齡可在一定程度上增加腎功能不全與冠心病的患病率以及上述兩種疾病并存的可能，在原有疾病基礎(chǔ)上(冠心病)出現(xiàn)慢性腎臟疾病后，患者腎臟與心臟將長期遭受持續(xù)損害，加之腎臟與心臟間的內(nèi)在聯(lián)系較為復(fù)雜，可相互影響，互為因果，進(jìn)而出現(xiàn)疊加后放大、增倍的不良效應(yīng)〔11〕。此外，腎功能異常同樣可誘發(fā)腎性貧血，促使貧血、腎功能不全、心血管疾病間相互影響，相互制約，進(jìn)而導(dǎo)致介入術(shù)后心血管不良事件發(fā)生概率大幅增加〔12〕。糖尿病為全身性代謝性疾病，老年患者為糖代謝異常的重要受累人群，且80.00%左右的糖代謝異常者死于相關(guān)心血管事件〔13〕。除此之外，老年患者冠脈病變相對嚴(yán)重，病情復(fù)雜，側(cè)支循環(huán)差，導(dǎo)致介入術(shù)難度系數(shù)較高，加之糖尿病患者存在內(nèi)皮功能異常、血小板聚集反應(yīng)增強(qiáng)、平滑肌細(xì)胞增殖遷移、纖溶系統(tǒng)失衡等自身病理生理特征，易對術(shù)后血管修復(fù)過程造成不良影響，導(dǎo)致術(shù)后不良心血管事件發(fā)生的可能性增加〔14〕。

冠狀動脈左主干病變相對較為少見，但該疾病患者病程較長，易出現(xiàn)心功能減退或心律失?，F(xiàn)象。有研究指出，若冠心病患者存在左主干病變，其心絞痛發(fā)生概率將明顯增加，且發(fā)作次數(shù)頻繁，癥狀明顯，藥物治療效果欠佳，其心電圖檢查結(jié)果可見明顯廣泛缺血性ST-T改變，將增加術(shù)后不良心血管事件出現(xiàn)的危險性〔15，16〕。冠狀動脈病變可劃分為A、B、C型，其中C型病變較為復(fù)雜，手術(shù)耐受性較低，其PCI術(shù)圍術(shù)期手術(shù)風(fēng)險更高，成功率較低。且有研究指出，C型病變?yōu)閷?dǎo)致PCI術(shù)后患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素〔17〕。支架植入術(shù)雖可在一定程度上控制血管壁彈性回縮及重塑，但同樣可誘發(fā)一系列并發(fā)癥。有文獻(xiàn)表明，植入多枚支架為支架內(nèi)血栓形成及支架內(nèi)再狹窄的獨立危險因素〔18〕。此外，大范圍使用藥物洗脫支架雖可在一定程度上避免血管內(nèi)膜增生，但易因內(nèi)皮修復(fù)功能不全、支架相容性等導(dǎo)致血液高凝，進(jìn)而引發(fā)心腦血管不良事件。因此，臨床在實際治療過程中，需嚴(yán)格把控PCI適應(yīng)證與手術(shù)指征，必要條件下可尋求外科醫(yī)師作為后援支持，以盡可能降低術(shù)后風(fēng)險。