冠心病患者血小板和淋巴細胞比值與冠脈斑塊穩(wěn)定性及預(yù)后的相關(guān)性*

朱志遠，王海燕，吳 波，王宏寶，李 微，白旭東，任燕妮，何雪琴，周 壇，戴 軍

(同濟大學附屬楊浦醫(yī)院安圖分院心內(nèi)科，上海 200093)

冠狀動脈粥樣硬化作為一種復雜的炎性疾病，直接影響冠心病(CHD)的發(fā)生發(fā)展，早期評估冠脈斑塊的性質(zhì)和變化對于CHD的風險分層及預(yù)后至關(guān)重要?，F(xiàn)研究證實，斑塊的穩(wěn)定程度與斑塊內(nèi)炎性反應(yīng)程度密切相關(guān)，不穩(wěn)定性是影響心腦血管事件發(fā)生的獨立危險因素[1-2]。目前，臨床監(jiān)測斑塊穩(wěn)定性的血清炎性標志物較多，但缺乏足夠的靈敏度和特異度，或操作過程復雜[3]。血小板與淋巴細胞比值(PLR)是一種新型非特異炎癥指標，近年來研究發(fā)現(xiàn)其與多種慢性炎癥、自身免疫性疾病等密切相關(guān)，多用于惡性腫瘤、糖尿病的診斷及預(yù)后評估[4]，有研究認為，PLR水平與CHD密切相關(guān)，且對肌鈣蛋白水平的升高具有預(yù)測價值[5]，但其對CHD患者冠脈斑塊穩(wěn)定性及預(yù)后預(yù)測價值報道仍較少。本研究分析CHD患者PLR變化，探討其對冠脈斑塊穩(wěn)定性及預(yù)后的評估價值。

1材料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年1月～2018年6月在安圖醫(yī)院心內(nèi)科收治的CHD患者(CHD組)，共62例。入組標準：①均符合《內(nèi)科學》中CHD的診斷標準[6]，并經(jīng)冠狀動脈造影檢查后確診，血管內(nèi)超聲顯示至少1支冠脈狹窄程度>50%；②年齡≤80歲；③排除腦卒中病史、惡性腫瘤、嚴重感染及心肝腎功能不全者。其中男性35例，女性27例；年齡47～73歲，平均年齡55.71±5.26歲。冠脈病變支數(shù)：單支33例，雙支16例，三支及以上3例。另選擇本院同期健康體檢者30例作為對照組。其中男性15例，女性15例；年齡40～80歲，平均年齡55.23±4.87歲。兩組研究對象性別構(gòu)成比、年齡等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究設(shè)計符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬均簽署同意書。

1.2 試劑和儀器 iLab血管內(nèi)超聲顯像儀，美國強生(Jonson & Jonson)公司VITROS5600型全自動生化分析儀，日本Sysmex CS-5100型全自動血凝分析儀，邁瑞(Mindray)公司(國產(chǎn))BC-6900血細胞分析儀。

1.3 方法

1.3.1 冠脈斑塊性質(zhì)及分組：采用血管內(nèi)超聲顯像儀，按照美國心臟病學會與歐洲心臟病協(xié)會(AHA/ESC)聯(lián)合制定的《冠脈血管內(nèi)超聲的檢測指南》[7]對圖像進行分析，并明確斑塊性質(zhì)，分為穩(wěn)定性斑塊和易損斑塊。其中穩(wěn)定與易損斑塊同時存在的患者歸為易損斑塊組(n=35)，其余歸為穩(wěn)定斑塊組(n=27)。

1.3.2 生化指標檢測：患者入院后(對照組體檢時)抽取清晨空腹肘部靜脈血5 ml，置于肝素抗凝管中，3 000 r/min離心(離心半徑為10 cm)10～15 min后，保留上清液用于檢測。采用全自動生化分析儀檢測空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和C反應(yīng)蛋白(CRP)；采用全自動血凝分析儀檢測纖維蛋白原(FIB)；采用血細胞分析儀進行血細胞檢測，記錄血液中白細胞(WBC)、血小板(PLT)、淋巴細胞(LYM)絕對數(shù)，PLR通過公式計算=PLT/LYM。

2結(jié)果

2.1 各組血細胞檢測及各項生化指標比較 見表1。各組高血壓病史、糖尿病病史，CRP，Scr，BUN，F(xiàn)IB，PLT，LYM和PLR比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。與對照組比較，穩(wěn)定斑塊組和易損斑塊組高血壓、糖尿病比例、Scr，BUN，F(xiàn)IB，PLT和PLR明顯升高，LYM明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；與穩(wěn)定斑塊組比較，易損斑塊組糖尿病比例、CRP，Scr，BUN，F(xiàn)IB和PLR明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

2.2 CHD患者冠脈斑塊穩(wěn)定性的多因素回歸分析 見表2。以CHD患者冠脈斑塊是否穩(wěn)定為因變量(穩(wěn)定=0，不穩(wěn)定=1)，將上述穩(wěn)定斑塊組和易損斑塊組間分析有意義的變量納入多因素逐步logistics回歸分析，結(jié)果顯示，CRP，F(xiàn)IB和PLR均是CHD患者冠脈斑塊不穩(wěn)定的獨立危險因素(P<0.05)。

表1 各組生化指標比較

表2 CHD患者冠脈斑塊穩(wěn)定性的多因素logistic回歸分析

2.3 各指標對CHD患者冠脈斑塊穩(wěn)定性的預(yù)測價值 對CRP，F(xiàn)IB和PLR進行ROC曲線分析，結(jié)果顯示CRP，F(xiàn)IB和PLR聯(lián)合預(yù)測CHD患者冠脈斑塊穩(wěn)定性的AUC為0.804[95% CI：0.731～0.853)]，此時PLR最佳cut-off值為117.6，靈敏度為83.1%，特異度為81.9%，均顯著高于三個指標的單獨預(yù)測結(jié)果(P<0.05)。見圖1。

2.4 不同PLR值患者的預(yù)后比較 以PLR最佳cut-off值117.6為臨界值分為低PLR組(<117.6)和高PLR組(≥117.6)。隨訪6個月期間，高PLR組不良心血管事件(MACE)的發(fā)生率顯著高于低PLR組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

圖1 各指標對CHD患者冠脈斑塊穩(wěn)定性的ROC曲線

表3 不同PLR值患者的預(yù)后比較[n(%)]

3討論CHD患者由于冠脈斑塊破裂、脫落形成管腔內(nèi)血栓，進而導致管腔進一步狹窄閉塞，最終進展為急性冠脈綜合征，尤其是易損斑塊在心血管疾病的演變過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[8]。有研究指出，易損斑塊多由占斑塊面積40%以上的脂質(zhì)核心與較薄纖維帽(厚度<150 μm)組成，極易出現(xiàn)破裂引發(fā)血栓[9]。目前，臨床上對冠脈斑塊尚缺乏特殊有效治療手段，抗凝或抗血小板藥物雖能一定程度上抑制斑塊形成，降低斑塊厚度，但總體臨床有效率仍不理想，且停藥后斑塊復發(fā)風險仍較高[10]?，F(xiàn)研究廣泛證實，炎癥反應(yīng)與冠脈斑塊密切相關(guān)，是否能通過炎性反應(yīng)標志物鑒別斑塊的穩(wěn)定性及預(yù)后一直是近年來該病防治研究的熱點問題[11]。

血細胞檢測常用于反映感染與炎癥狀態(tài)，但由于項目較多，單純憑借個別項目的判斷可能造成誤判[12]。近年來，PLT，LYM及中性粒細胞等部分指標愈發(fā)引起關(guān)注，研究表明上述指標變化可反映機體感染狀態(tài)下血細胞有形成分消耗、生成的變化，有助于提高血細胞檢測在炎癥性疾病中的診斷價值[13]。PLR是近年來證實的炎癥指標，常作為炎癥所致斑塊形成的指標。血小板源自成熟巨核細胞的細胞質(zhì)，通過介導免疫細胞和內(nèi)皮細胞之間的相互作用，間接調(diào)節(jié)淋巴細胞功能，釋放促炎癥介質(zhì)。機體炎癥狀態(tài)下，血小板細胞增殖增加，而免疫功能抑制，淋巴細胞凋亡增加，PLR能夠更好體現(xiàn)促炎與抗炎反應(yīng)的平衡，其意義優(yōu)于單純的細胞亞型計數(shù)[14]。

本研究結(jié)果顯示，CHD患者Scr，BUN，F(xiàn)IB，PLT，LYM及PLR均與正常人群有明顯差異，易損斑塊組和穩(wěn)定斑塊組PLT，LYM無明顯差異，但易損斑塊組PLR明顯升高(P<0.05)，說明PLR可較PLT和LYM更敏感地反映CHD患者斑塊穩(wěn)定程度[15]。進一步分析發(fā)現(xiàn)，PLR是影響冠脈斑塊穩(wěn)定性的獨立危險因素(P<0.05)，ROC曲線分析顯示CRP，F(xiàn)IB和PLR聯(lián)合預(yù)測對于斑塊穩(wěn)定性具有更高的靈敏度和特異度，其預(yù)測效能高于三個指標的單獨預(yù)測(P<0.05)。由此可見，PLR可作為一種心腦血管疾病患者冠脈斑塊穩(wěn)定性的良好標志物，聯(lián)合FIB和CRP等指標能更加全面反映病情變化，以便于及時調(diào)整治療策略，最大限度地改善預(yù)后。PLR是兩種血細胞檢測項目的綜合反映，比單一項目更加穩(wěn)定，可克服標本處理過程多種因素對血液樣本的干擾，同時規(guī)避應(yīng)激因素對WBC各亞型絕對值的影響[16]。此外，多因素回歸結(jié)果還發(fā)現(xiàn)FIB與斑塊穩(wěn)定性存在相關(guān)性，其可能原因在于其刺激平滑肌增殖影響纖維帽的形成，微血栓的多次形成導致斑塊構(gòu)成及穩(wěn)定性受到影響[17]。

在預(yù)后方面，高PLR組MACE的發(fā)生率顯著高于低PLR組(P<0.05)，與孟新顏等[18]研究結(jié)果一致，提示PLR升高可能預(yù)示不良預(yù)后。AYCA等[19]研究發(fā)現(xiàn)，PLR>150時提示存在血栓形成，敏感度、特異度分別為70%和76%。另有研究表明，高PLR(>137)的CHD患者冠脈相關(guān)的MACE及病死率均較低PLR患者顯著升高[20]。

綜上所述，PLR是CHD患者冠脈斑塊穩(wěn)定性的獨立危險因素，且與預(yù)后密切相關(guān)，有助于指導臨床決策，尤其適用于基層醫(yī)院。但本研究為回顧性分析，下一步將擴大樣本進行前瞻性研究，深入探討治療前后PLR的變化及其對CHD患者預(yù)后的評估價值。