慢性病性貧血患者低分子肝素治療的臨床和實(shí)驗(yàn)研究*

邵 紅，嚴(yán) 敏，陸 曄，程 旭，潘湘濤

(蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)醫(yī)院，江蘇太倉(cāng) 215400)

目前已明確慢性病性貧血(anemia of chronic disease，ACD)患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致白介素-6(interleukin-6，IL-6)的高表達(dá)而誘導(dǎo)鐵調(diào)素(又稱肝抗菌多肽，Hepcidin，簡(jiǎn)稱Hep)的高表達(dá)，并最終引起貧血。但ACD的治療很困難，近期國(guó)外有報(bào)道應(yīng)用肝素治療ACD可以改善貧血，作用機(jī)制可能是肝素通過骨形態(tài)發(fā)生蛋白6(bone morphogenic protein 6，BMP6)途徑下調(diào)Hep的表達(dá)。但國(guó)內(nèi)對(duì)此方面的研究還很少，我們?cè)谇捌谂R床觀察了低分子肝素(low molecular weight Heparin，LMWH)治療腫瘤相關(guān)性貧血的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步觀察了LMWH治療ACD后患者的血紅蛋白(Hb)水平、BMP6，IL-6和Hepcidin的變化情況，以分析LMWH在治療ACD中的臨床意義以及可能的作用機(jī)制。

1材料與方法

1.1 研究對(duì)象 我院2016年1月～2018年6月之間的住院患者61例，其中男性32例、女性29例，年齡33～90歲，平均年齡61.7歲。所有病例都是已經(jīng)發(fā)生血栓形成或血漿D-二聚體很高有血栓形成傾向而應(yīng)用LMWH治療的患者。疾病種類為：①惡性腫瘤43例(其中肺癌11例，胃癌8例，結(jié)直腸癌5例，卵巢癌5例，淋巴瘤3例，前列腺癌3例，乳腺癌2例，肝癌2例，胰腺癌2例，宮頸癌2例)；②非腫瘤疾病18例(其中急性心肌梗死和急性冠脈綜合征10例，下肢靜脈曲張伴血栓形成6例，重癥肺炎1例，肺栓塞1例)。③明顯影響鐵代謝的營(yíng)養(yǎng)不良和有慢性肝腎功能疾病病例均已排除；肝素治療不足7天的病例也均已去除。

1.2 試劑和儀器 ①試劑購(gòu)于DiaSys Diagnostic System Gmb公司，包括human hepc ELISA試劑盒(96T)、Elecsys and cobase analyzers(IL-6，100T)和Human Bone Morphogenetic Protein 6 ELISA試劑盒(96T)等。②應(yīng)用的檢測(cè)儀器為美國(guó)BioTex公司酶標(biāo)儀，型號(hào)ELx800；羅氏公司電化學(xué)發(fā)光儀，型號(hào)COBAS601。

1.3 研究方法 ①分組方法：分腫瘤組和非腫瘤兩組，各組再根據(jù)Hb水平分為貧血和無貧血兩個(gè)小組。腫瘤組43例，其中貧血33例、無貧血10例；非腫瘤組18例，貧血和無貧血各為9例。以Hb值男性<120.0 g/L和女性<110.0 g/L作為貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②低分子肝素治療方法：治療應(yīng)用法安明(輝瑞公司)或依諾肝素(杭州九源基因生物有限公司)，均為4 000 u/天，皮下注射，療程7～15天，至少7天。治療前當(dāng)天和治療結(jié)束的次日采血檢測(cè)Hb值。③檢驗(yàn)方法：于清晨抽取空腹患者的血標(biāo)本分置于不同試管中，置-80℃冰箱保存，同時(shí)集中監(jiān)測(cè)。應(yīng)用ELISA方法檢測(cè)Hepcidin和BMP6，應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)IL-6，Hb測(cè)定應(yīng)用常規(guī)方法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0版軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分別采用t檢驗(yàn)和相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 61例患者LMWH治療前后Hb水平和各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果 見表1。在LMWH治療前后分別同時(shí)測(cè)定Hb和BMP6，Hepcidin和IL-6。Hepcidin，IL-6水平治療后低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而Hb和BMP6兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

表1 61例患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果

2.2 腫瘤和非腫瘤患者LMWH治療前后Hb水平和各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果 見表2?？紤]到腫瘤和非腫瘤疾病性質(zhì)的不同，將兩者分別進(jìn)行比較分析。非腫瘤貧血患者的BMP6水平在治療前和治療后均明顯高于無貧血患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.151 6，P<0.01和t=2.353 9，P<0.05)；其余各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 腫瘤和非腫瘤患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果

注：*P<0.05，#P<0.01，余均為P>0.05。

2.2 相關(guān)分析 見表3。對(duì)61例患者治療后的Hb水平與BMP6，IL-6和Hepcidi之間的相互關(guān)系進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果表明：①Hb水平與IL-6和Hepcidin之間均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，而與BMP6無相關(guān)關(guān)系。②IL-6與Hepcidin呈正相關(guān)關(guān)系，與BMP6無相關(guān)關(guān)系。

表3 相關(guān)分析結(jié)果

3討論現(xiàn)有研究表明惡性腫瘤是一種慢性炎癥性疾病，腫瘤相關(guān)性貧血是ACD的一種，該類患者血清高表達(dá)IL-6和Hepeidin是引起貧血的主要原因[1-4]，但是多數(shù)有貧血的腫瘤患者實(shí)際上已處于晚期、臨床上已缺乏有效的治療手段，因而想通過治療腫瘤原發(fā)病而控制機(jī)體炎癥狀態(tài)的ACD這一途徑較為困難。因此，應(yīng)用抗IL-6或抗Hep的方法來治療ACD是一個(gè)值得進(jìn)一步研究的課題，很有可能是治療腫瘤ACD的希望所在[5-7]。近期國(guó)外有學(xué)者觀察到在部分肺炎、心臟疾病等患者使用肝素過程中有Hb的變化，并進(jìn)而發(fā)現(xiàn)與Hepcidin水平以及Hb水平的變化相關(guān)[8]。

本研究表明腫瘤貧血組患者治療后Hb水平為91.18±15.91 g/L，高于治療前的85.45±18.83 g/L(t=1.971 1，P<0.05)；同時(shí)IL-6和Hepcidin的水平均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.359 7，P<0.05和t=3.394 1，P<0.01)。這與我們最近報(bào)道的研究結(jié)果相一致[9]。進(jìn)一步研究分析表明IL-6和Hepcidin水平與Hb水平均呈負(fù)相關(guān)，而IL-6與Hepcidin之間則呈正相關(guān)。這一結(jié)果與我們既往的研究結(jié)果相一致[1，4]；與MAURA等[8]的研究結(jié)果也一致，并且MAURA等[8]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用肝素后在所有受試者中Hepcidin顯著降低(但他們沒有檢測(cè)IL-6)，這說明肝素可以提高腫瘤患者的Hb水平而改善貧血狀態(tài)。

同時(shí)，本研究還觀察了18例非腫瘤患者應(yīng)用LMWH后的各項(xiàng)指標(biāo)變化情況，但除了貧血組患者Hb水平略為升高，其他所有指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與MUARA等[8]的結(jié)果不同。分析原因可能是與病種不同有關(guān)，他們5例中3例肺炎、1例慢性心力衰竭、1例慢性心力衰竭并發(fā)肺炎；而我們是急性心肌梗死、急性冠脈綜合征和下肢血管性疾病的急性病為主。同時(shí)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)該18例非腫瘤患者的血清IL-6水平普遍低于腫瘤ACD患者，也提示機(jī)體的炎癥狀態(tài)并不嚴(yán)重。

國(guó)外的研究顯示肝素主要通過BMP6下調(diào)Hepcidin水平而改善患者的貧血[8]，機(jī)制可能涉及到抑制BMP6介導(dǎo)的Hepcidin表達(dá)，以及抑制IL-6途徑而下調(diào)Hepcidin水平。但我們發(fā)現(xiàn)雖然腫瘤ACD患者的BMP6水平似乎高于非腫瘤患者，但兩組中貧血與無貧血患者在治療前后的BMP6水平并沒有明顯差異(均P>0.05)；并且BMP6與Hepcidin和Hb兩者水平之間均無相關(guān)關(guān)系(均P>0.05)，提示在腫瘤ACD患者和非慢性炎癥的急性心血管疾病患者中貧血的發(fā)生機(jī)制與其他ACD可能并不相同。對(duì)于BMP6在腫瘤ACD患者與非腫瘤患者中的不同表達(dá)的確切意義我們將另文作進(jìn)一步深入研究。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)LMWH對(duì)患者的Hb水平改善并沒有像文獻(xiàn)報(bào)道[8]的結(jié)果明顯，分析其可能的原因與不同的肝素制劑有關(guān)，本研究應(yīng)用的是LMWH；而文獻(xiàn)報(bào)道[8]使用的是普通肝素，該研究表明肝素有強(qiáng)烈的劑量依賴性，普通肝素比LMWH具有約10倍的效力，即提升Hb水平的能力依次為普通肝素(分子量12～15 kDa)>依諾肝素(4.5 kDa)>五糖磺達(dá)肝素(1.7 kDa)。

總之，LMWH可以通過下調(diào)機(jī)體的IL-6和Hepcidin水平而在一定程度上改善腫瘤ACD患者的貧血，值得進(jìn)一步深入研究。