《傷寒論》指導(dǎo)脈診的客觀化教學(xué)改革與實(shí)踐

貴州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550025

中醫(yī)治療疾病講究望、聞、問、切四診合參，從整體角度辨證論治，每一診法都具有重要的現(xiàn)實(shí)及理論意義，而在中醫(yī)完整的理論體系中，尤以脈診極具理論和實(shí)用價值。脈診既是中醫(yī)診斷學(xué)的重要內(nèi)容，也體現(xiàn)著中醫(yī)診法的特色，并為探究病因病機(jī)、識別病位病性、指導(dǎo)辨證論治及預(yù)測療效等方面提供重要依據(jù)[1-2]。中醫(yī)脈診主要是醫(yī)者診按患者之橈動脈搏動后，通過脈象的部位、至數(shù)、長度、寬度、力度、流利度、緊張度及均勻度等八個方面綜合分析出脈象結(jié)論，為臨床辨病提供依據(jù)，但由于醫(yī)者診察水平參差不齊，加之易受主觀因素的影響出現(xiàn)較大的差異，進(jìn)而導(dǎo)致脈診結(jié)論不能為臨床辨病提供依據(jù)，因此，如何規(guī)范的傳承與學(xué)習(xí)脈診技能顯得尤為重要。

1 《傷寒論》中脈診特點(diǎn)概括總結(jié)

《傷寒論》作為我國第一部集理、法、方、藥為一體的闡述多種外感疾病并注重辨證論治的重要著作在中國醫(yī)學(xué)史中發(fā)揮著重要的作用。該書共記載原文398條，而涉及脈象內(nèi)容超過三分之一，其提出的完整六經(jīng)辨證體系更是為臨床脈診的運(yùn)用奠定了基礎(chǔ)和指明了方向。

1.1 《傷寒論》中脈診的脈法闡釋 《傷寒論》原文中主要在“辨脈法”和“平脈法”兩段中論述了脈診的原理及其理論實(shí)踐。辨證中陰陽為總綱，而《傷寒論》中陰陽也是辨脈之總綱，脈象中別之于陽陰區(qū)分陽證與陰證。其中“辨脈法”主要論述了脈所主病。首先指出了各種脈象的體狀特點(diǎn)，不同的脈象特點(diǎn)即代表不同的病情，同時也指出以脈的浮沉分候表與里，從而辨別病情之深淺，若表與里無區(qū)別，則病位難確定，病情難概之，病亦難治之；其次“辨脈法”也從脈象辨別正邪虛實(shí)，指出正氣虛則脈亦虛，邪氣實(shí)則脈亦實(shí)，至于寒熱之區(qū)別，沉脈與遲脈主寒，浮脈與數(shù)脈主熱。“平脈法”主要論述了常脈，包含了人之常脈與人之病脈。人之常脈中著重指出了診脈主要以診寸口脈為主，此處為手太陰肺經(jīng)循行所過，因百脈朝于肺，飲食入胃又變見于氣口，故而可候全身臟腑之氣血。

1.2 《傷寒論》中脈診的脈象梳理 張仲景在《傷寒論》一書中主要從三陽和三陰概括外感疾病的發(fā)展規(guī)律及不同階段的病理特點(diǎn)。外感病中以外感熱病為主，同時伴有表邪，其脈應(yīng)以浮脈為主，據(jù)因人而異的體質(zhì)及相兼證不同，同時伴見其他復(fù)合脈。導(dǎo)致外感病的致病因素，尤以感受寒邪為主，而寒邪作為陰邪最易傷陽，若陽氣不足則疾病易入三陰經(jīng)，其脈象即為微脈、沉脈以及其復(fù)合脈最為常見。通過對比分析《傷寒論》原文，其脈象主要包括單類脈和復(fù)合脈兩類，在單類脈中浮脈原文記載最多，其次為微脈，而在復(fù)合脈中以浮脈復(fù)合脈象最為多見，其次為微脈復(fù)合脈，表明《傷寒論》的外感發(fā)病規(guī)律、致病特點(diǎn)與所載脈象相吻合，確為《傷寒論》確立扶正與祛邪的治療大法提供了重要依據(jù)。除脈象外，最為重要的即是診脈方法，雖然書中記載的診脈部位較多，但結(jié)合目前的臨床實(shí)際，多以“寸口診法”為主，此與《傷寒論》原文中記載的方法也相一致。以上不管是脈象或是脈位都和實(shí)踐相一致，對中醫(yī)診斷學(xué)的客觀化教學(xué)也提供了有力的依據(jù)。

1.3 《傷寒論》中脈診論病之轉(zhuǎn)變進(jìn)退 《傷寒論》中脈象的變化不同程度上也反映出疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，因疾病是處于動態(tài)變化的過程，病變亦脈變。太陽病篇中屬風(fēng)寒表實(shí)證時脈象表現(xiàn)為浮緊，而當(dāng)邪未祛表已虛時轉(zhuǎn)為風(fēng)寒表虛證，其脈象也轉(zhuǎn)變?yōu)楦【彛藶閺拿}象的變化判斷疾病病情的轉(zhuǎn)變；又如文中“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若燥煩，脈數(shù)急者，為傳也?！痹闹械摹懊}靜”指原太陽病中所得之脈象未發(fā)生轉(zhuǎn)變，故不傳。當(dāng)“脈數(shù)急”時，因脈象變而病情亦變，故為傳。此為從脈象的變化推斷出疾病的轉(zhuǎn)歸；再如文中記述的如脈緊、脈微或脈緊反去等脈象的變化，則是從脈象的變化判斷疾病的兇與吉。

2 脈診理論指導(dǎo)脈診客觀化研究的方向與現(xiàn)實(shí)意義

因脈診具有重要的科學(xué)內(nèi)涵與現(xiàn)實(shí)意義，一直是中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)重點(diǎn)，也是教學(xué)中的難點(diǎn)[3]，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的脈診易受醫(yī)者的臨床經(jīng)驗(yàn)和個人感悟影響，正如《脈經(jīng)》云：“脈理精微，其體難辨，心中了了，指下難明”，無客觀的評判標(biāo)準(zhǔn)，就會導(dǎo)致脈象的結(jié)論重復(fù)性差和準(zhǔn)確性不夠精準(zhǔn)。而脈診的客觀化就是通過構(gòu)建中醫(yī)傳統(tǒng)脈診理論與臨床實(shí)踐之間的平臺，使得脈診能夠廣泛的應(yīng)用到臨床，從而提高脈象的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。

2.1 脈診客觀化的研究方向 隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的不斷發(fā)展，如能在遵循脈診理論的前提下進(jìn)行脈象的多維信息采集和分析，將為脈診的標(biāo)準(zhǔn)化診病提供較為客觀的參考依據(jù)，但近些年來，針對脈診的客觀化研究雖比較集中，但筆者認(rèn)為其研究方向應(yīng)從幾方面進(jìn)行改革實(shí)踐。第一，盡可能建立采集脈診信息的規(guī)范性。脈診信息因人、因時而異，如能將客觀化研究中要求的標(biāo)準(zhǔn)化與脈診的個性化相一致，必能為脈診的規(guī)范研究提供可靠的數(shù)據(jù)來源；第二，盡可能完善詳備的脈診分析方案。脈診的意義在于辨證診治，將采集的脈診信息進(jìn)行正確的分析是診病的關(guān)鍵，如能將采集的數(shù)據(jù)通過處理、提取、分析和挖掘后應(yīng)用到實(shí)際臨床中，必能使患者的脈診信息與其生理、病理狀態(tài)相聯(lián)系，提高診病的準(zhǔn)確性；第三，盡可能建立并完善某一病的理想評定標(biāo)準(zhǔn)。脈診的客觀化最大的問題在于標(biāo)準(zhǔn)化不一，如能建立大家一致認(rèn)定的某種疾病的脈象評判標(biāo)準(zhǔn)，再通過數(shù)據(jù)挖掘與建立認(rèn)可的模型，將提高臨床診斷的準(zhǔn)確性和療效性。

2.2 進(jìn)行脈診客觀化教學(xué)的可行性分析 脈診作為中醫(yī)診斷學(xué)中的重點(diǎn)及難點(diǎn)內(nèi)容，不僅在理論課中是學(xué)習(xí)的難點(diǎn)，在實(shí)訓(xùn)課中也是考試的重點(diǎn)，更是學(xué)生走向臨床必備的技能之一。目前的中醫(yī)診斷學(xué)之脈診教學(xué)主要以理論講授為主，輔助于一些體驗(yàn)式練習(xí)[4-5]。但脈象的錯綜復(fù)雜使得學(xué)生很難領(lǐng)會與理解，導(dǎo)致在教學(xué)方法和教學(xué)效果中一直不夠透徹與實(shí)際，學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情也受到了極大的挑戰(zhàn)。脈診的理論來源于實(shí)踐也將以實(shí)踐的形式服務(wù)于臨床，只有通過勤加練習(xí)不斷總結(jié)脈診理論，才能提升指下感覺的準(zhǔn)確性，如能將可靠的客觀化儀器輔助于教學(xué)將促進(jìn)脈診教學(xué)效果的提升。

脈診的客觀化研究始于20世紀(jì)60年代，主要通過多學(xué)科合作的形式研發(fā)出脈診儀應(yīng)用到臨床與教學(xué)中，目前有關(guān)脈診儀的硬件、軟件都有了長足的發(fā)展，尤以上海中醫(yī)藥大學(xué)研發(fā)的ZM系列脈診儀應(yīng)用廣泛，已能夠識別出常見脈象如浮脈、沉脈、數(shù)脈、澀脈等16種脈象[6]。在脈診教學(xué)中，在講述完脈診原理和理論部分后，即可在脈診儀上開展高頻率的基于真實(shí)脈象的指感特征識別與體會，如能堅持使指下感覺形成指感記憶，則對于脈象的準(zhǔn)確真實(shí)判定至關(guān)重要，不僅可提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，突破脈診的“心中了了，指下難明”也不再是難事。

3 脈診實(shí)訓(xùn)教學(xué)的探索與實(shí)踐

脈診作為一種理論性極強(qiáng)且操作又極細(xì)致的診法歷來是“教師教的沉重、學(xué)生學(xué)的傷心”，但“切而知之謂之巧”亦說明脈診是一種可通過技能訓(xùn)練達(dá)到強(qiáng)化記憶的診法。以貴州中醫(yī)藥大學(xué)為例，學(xué)生在診脈識脈方面的欠缺體現(xiàn)在外出參加各級各類中醫(yī)藥技能大賽上的成績差強(qiáng)人意，尤其是中醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證后，對學(xué)生的培養(yǎng)要求進(jìn)一步提高，使筆者意識到單純的理論教學(xué)已不能滿足于學(xué)生的實(shí)際需求和臨床的實(shí)踐要求，故為了強(qiáng)化中醫(yī)實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)、突出中醫(yī)實(shí)踐教學(xué)特色，筆者不斷探索并改革更有利學(xué)生實(shí)際的教學(xué)方法。在我校涉及脈診的教學(xué)內(nèi)容包括兩門課程，分別是中醫(yī)診斷學(xué)和中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)，筆者對于脈診的實(shí)訓(xùn)教學(xué)分兩個階段進(jìn)行。

第一階段，在中醫(yī)診斷學(xué)中講授理論內(nèi)容后，在課堂上進(jìn)行切脈訓(xùn)練，重點(diǎn)是平脈的表現(xiàn)及其生理差異。切脈訓(xùn)練分兩步驟進(jìn)行，首先是根據(jù)診脈的方法與步驟體會平靜時本人的脈象，根據(jù)脈象的表現(xiàn)填寫“脈象八要素分析表”，然后活動后再次采集本人的脈象，并與平靜狀態(tài)下的脈象進(jìn)行對比，通過體會正常脈象不同狀態(tài)下的表現(xiàn)，加深對脈象的認(rèn)識和理解；其次，分小組進(jìn)行診脈訓(xùn)練，五人為一組，相互之間診脈并記住對方的脈象特點(diǎn)，然后先蒙蔽一人雙眼后切按剩余四人的脈象，后逐人進(jìn)行同樣的切按識別，詳細(xì)記錄被診者的脈象特點(diǎn)，并完整敘述。通過第一階段的切脈訓(xùn)練，體會本人和他人的不同狀態(tài)下的脈象特點(diǎn)，學(xué)生不僅訓(xùn)練了選指、布指、運(yùn)指的標(biāo)準(zhǔn)手法，對常脈的脈象特征和生理差異有了較深體會，對不同狀態(tài)下脈象的變化也有了透徹的掌握，而且能將理論知識融會貫通，在實(shí)踐中體驗(yàn)切脈的過程，加深對脈象的認(rèn)識。

第二階段，重在脈診的客觀化訓(xùn)練與實(shí)踐。首先在“脈象模型手”上進(jìn)行切脈的強(qiáng)化訓(xùn)練，我校引進(jìn)的脈象模型手每套四臺，涵蓋16種脈象，訓(xùn)練內(nèi)容包括脈診的方法(主要是選指和布指容易出錯的內(nèi)容)、運(yùn)指的手法(診脈時根據(jù)不同的脈象選用舉法、按法、尋法、循法、單按法與總按法識別脈象，體會如浮脈與沉脈表現(xiàn)出的脈位淺深、遲脈與數(shù)脈表現(xiàn)出的頻率快慢、實(shí)脈與虛脈表現(xiàn)出的脈力強(qiáng)弱等內(nèi)容)以及記錄儀器上每一種模擬脈象的特點(diǎn)并與書本上記錄的脈象特點(diǎn)相對比(指下對脈象特點(diǎn)的描述是否符合教材中如舉之有余按之不足、往來流利應(yīng)指圓滑、浮大中空如按蔥管等脈象特征)，通過在“脈象模型手”上的訓(xùn)練，學(xué)生對較為簡單的如指下脈位的淺深、脈率的快慢、脈力的強(qiáng)弱以及有無歇止等基礎(chǔ)知識形成了深刻的記憶；其次通過“智能化脈象儀”分別檢測實(shí)驗(yàn)者在安靜狀態(tài)下和活動后的脈象特點(diǎn)，并根據(jù)系統(tǒng)得出的脈象結(jié)論結(jié)合提示的問題進(jìn)行辨證論治，最后得出臨床結(jié)論。該種模擬體驗(yàn)最大益處不僅在于體會整個診脈的過程(如儀器連接體現(xiàn)診脈部位、取脈過程體現(xiàn)運(yùn)指手法等)，更能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和獨(dú)立思考能力，理論聯(lián)系實(shí)際，加深記憶[7]。

4 脈診客觀化教學(xué)的效果評價

通過以上兩個階段對脈診的訓(xùn)練學(xué)習(xí)，學(xué)生不僅強(qiáng)化了專業(yè)理論知識、訓(xùn)練了指感、練就了熟練的實(shí)踐操作水平，更是培訓(xùn)了學(xué)生牢固的職業(yè)能力以及高效的團(tuán)隊協(xié)作。為檢驗(yàn)學(xué)生脈診客觀化教學(xué)的效果以及實(shí)際參與全過程評價后的改變，針對我校2017級中醫(yī)學(xué)3班所帶學(xué)生80人進(jìn)行了問卷調(diào)查，發(fā)放調(diào)查問卷80份，回收符合要求的有效問卷80份，回收率100%。根據(jù)調(diào)查問卷設(shè)置的內(nèi)容，統(tǒng)計結(jié)果分析，90%以上的學(xué)生認(rèn)為采用客觀化教學(xué)較傳統(tǒng)教學(xué)法能夠激發(fā)自身的學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)自己變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，單獨(dú)分析問題及解決問題的能力也進(jìn)一步得到提升。結(jié)果見表1。

表1 脈診客觀化教學(xué)的效果評價結(jié)果 [n=80，例(%)]

5 結(jié)語

隨著《中醫(yī)藥法》的出臺，中醫(yī)藥勢必會繼續(xù)發(fā)揮它的優(yōu)勢，但如何應(yīng)用好現(xiàn)代的實(shí)驗(yàn)方法和高精尖的實(shí)驗(yàn)技術(shù)去探究中醫(yī)基礎(chǔ)與中醫(yī)臨床的無縫銜接、培養(yǎng)當(dāng)代中醫(yī)藥學(xué)生能夠合理利用中醫(yī)的現(xiàn)代化和客觀化，教學(xué)模式和方法的不斷改革勢在必行。脈診的客觀化研究就是基于《傷寒論》中脈診特點(diǎn)的理論指導(dǎo)，因?yàn)榭陀^化研究不能超出中醫(yī)脈象的自身特點(diǎn)，所以在實(shí)踐中最能反映采集信息的準(zhǔn)確性，通過寸口脈診三部九候的基本要求采集脈象信息，不僅在遵循中醫(yī)整體觀念和辨證論治模式下設(shè)計了脈診的操作與運(yùn)用，而且能夠獲取采集脈象多維信息的技術(shù)和脈象分析方法，在揭示并判斷脈象與疾病及證候之間的相關(guān)性與連續(xù)性方面體現(xiàn)出傳統(tǒng)脈診的精髓，為中醫(yī)臨床辨證施治提供了客觀的依據(jù)。