縱行微創(chuàng)入路與跗骨竇微創(chuàng)入路內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折療效對比

蔣維利 董斌

（淮南市第一人民醫(yī)院骨科，安徽淮南 232007）

跟骨骨折是指因高處墜落、車禍或工傷等高能量損害而造成的骨折，且機(jī)體多伴有不同程度的神經(jīng)血管及肌肉軟組織腫脹等損傷，該類骨折臨床表現(xiàn)為足跟疼痛劇烈、有明顯腫脹現(xiàn)象且不能下地走路等[1,2]。跟骨骨折較為常見，約占跗骨骨折的60%，且多發(fā)于中年男性，若不及時準(zhǔn)確診療，會給家庭和社會帶來不可估量的損失[3]。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折臨床上常采用手術(shù)治療，以恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)和足部功能，接骨板內(nèi)固定術(shù)在臨床上取得良好的療效，但其手術(shù)創(chuàng)傷大，易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，且術(shù)后恢復(fù)時間較長[4]。研究表明，微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于骨折治療能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短手術(shù)和康復(fù)時間，降低治療費用[5]?？v行微創(chuàng)入路（minimally invasive longitudinal approach,MILA）和跗骨竇微創(chuàng)入路（sinus tarsal approach,STA）[6]因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少而被廣泛應(yīng)用于跟骨骨折治療，本研究進(jìn)行MILA與STA內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的療效對比，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)X線片和CT等確診為閉合性SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折（Ⅱ型是跟骨后關(guān)節(jié)是兩部分骨折，Ⅲ型是跟骨后關(guān)節(jié)面是三部分移位骨折[7]）；②年齡18～50歲；③首次發(fā)生跟骨骨折，且為單足骨折；④患者對本研究知情同意并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②足部畸形者；③病理性跟骨骨折患者；④認(rèn)知功能損害或精神病患者。

1.2 一般資料

選取2016年3月至2017年4月收治的70例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字法分成MILA組和STA組，各35例。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、受傷至手術(shù)間隔時間及骨折Sanders分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05，表1）。本研究已獲得倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法

所有患者及時建立靜脈通道，靜脈滴注抗生素。硬膜外誘導(dǎo)麻醉后，單側(cè)骨折患者應(yīng)用健側(cè)臥位姿勢，要求所有患者膝關(guān)節(jié)彎曲，足部伸直。

1.3.1 MILA內(nèi)固定組：在C型臂X線機(jī)透視下使用2枚3.5 mm克氏針從跟骨結(jié)節(jié)后方向的跟骨鉆入，克氏針在骨折端的下面，且其針尖不可超出骨折線。把距下關(guān)節(jié)面作為復(fù)位發(fā)力點，使骨折處復(fù)位到正常解剖結(jié)構(gòu)范圍，同時從側(cè)面向中間擠壓跟骨使之復(fù)位，避免跟骨畸形，C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位情況，達(dá)到復(fù)位目標(biāo)后可使用克氏針臨時固定以維持復(fù)位狀態(tài)。在跟腱和跟骨外側(cè)行縱行入路，切口長約3.5 cm，從切口放入骨膜剝離器，并剝離骨膜，將接骨板放入通道，通過數(shù)枚螺釘固定接骨板，固定完成后，逐層縫合切口（圖1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3.2 STA內(nèi)固定組：從跗骨竇切入，皮膚切口長度約4 cm，若有需要可向下延長。逐層切開皮膚，表層切口需保護(hù)腓腸神經(jīng)，深層則需保護(hù)腓骨肌腱。手術(shù)刀切開跟腓處韌帶，露出距下關(guān)節(jié)，同時使用生理鹽水適當(dāng)沖洗暴露出來的血塊，若暴露區(qū)域不清晰，可使用2.0 mm克氏針充分暴露骨折處，并進(jìn)一步?jīng)_洗血塊。勘察后關(guān)節(jié)面，使用骨膜剝離器等骨骼復(fù)位手段恢復(fù)骨折處移位和塌陷區(qū)，恢復(fù)完畢后及時使用1.0 mm克氏針保持復(fù)位情況，若骨骼缺損過多，可適當(dāng)考慮移植骨骼，C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位程度，達(dá)到手術(shù)目標(biāo)后，塑性并放置接骨板，使用螺釘固定。逐層縫合傷口（圖2）。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后24 h更換藥物保持傷口干燥狀態(tài)，術(shù)后48 h后患者可活動踝關(guān)節(jié)，并在拐杖的幫助下不負(fù)重行走。術(shù)后4～6周，可根據(jù)骨折端骨骼生長情況逐步負(fù)重行走。根據(jù)影像學(xué)和患者意愿，術(shù)后1年可取出內(nèi)固定材料。

圖1 MILA內(nèi)固定法

圖2 STA內(nèi)固定法

1.5 隨訪計劃及觀察指標(biāo)

術(shù)后3、6、12個月及之后每年進(jìn)行隨訪。記錄兩組患者手術(shù)進(jìn)行的時間和術(shù)后感染等并發(fā)癥情況。CT測量并記錄兩組患者術(shù)前和術(shù)后的B?hler角和Gissane角。術(shù)后采用美國足踝協(xié)會足部功能評分系統(tǒng)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）[8]評估患者跟骨恢復(fù)情況，評判標(biāo)準(zhǔn)：90～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；＜70分為差。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率[n(%)]的形式表示，采用χ2檢驗進(jìn)行比較；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間行獨立t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均（14.2±3.1）個月。

2.1 兩組患者手術(shù)時間比較

MILA組的平均手術(shù)時間為（44.2±5.5）min，明顯低于STA組的（65.6±6.6）min（t=14.736,P＜0.001）。

2.2 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前和術(shù)后的B?hler角和Gissane角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。兩組患者骨折發(fā)生時、術(shù)后及術(shù)后1年隨訪時的X線片顯示，兩組患者術(shù)后1年跟骨骨折愈合，且無骨折線（圖3、4）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

術(shù)后，MILA組切口愈合并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于STA組（χ2=4.629,P=0.031，表3），其余并發(fā)癥，如腓腸肌神經(jīng)損傷、足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)損傷等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

2.4 兩組患者療效比較

MILA組和STA組AOFAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且活動限制、疼痛和行走距離的功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而MILA組在行走路面的功能評分明顯高于STA組（t=6.751,P＜0.001，表4），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)比較（n=35，±s）

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)比較（n=35，±s）

3 討論

跟骨骨折是臨床上較為常見的跗骨骨折，其多發(fā)于成年男性，且多因勞動墜落所致，若未及時診治，會嚴(yán)重影響患者足部功能，甚至?xí)?dǎo)致患者因不能負(fù)重而失去工作，進(jìn)而引發(fā)家庭和社會等一系列問題[9]。跟骨外側(cè)壁較薄，且跟骨血液循環(huán)主要通過骨外側(cè)動脈及其分支[10]，當(dāng)跟骨發(fā)生骨折時，如何在最大限度保護(hù)跟骨血運的基礎(chǔ)上進(jìn)行骨折復(fù)位一直是臨床研究的熱點。L型外側(cè)入路切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)是治療跟骨骨折的有效方法，但其創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多[11]。微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于跟骨骨折可有效降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短骨愈合時間，改善患者生活質(zhì)量[12]。MILA內(nèi)固定術(shù)的切口與血管平齊，可有效保護(hù)跟骨血運，降低術(shù)后并發(fā)癥[13]。STA內(nèi)固定術(shù)不僅可直觀顯露后距下關(guān)節(jié)面和遠(yuǎn)端的跟骰關(guān)節(jié)，而且切口較小。Schepers等[14]研究證實，STA應(yīng)用于閉合性SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折可在不降低骨折復(fù)位質(zhì)量的基礎(chǔ)上降低術(shù)后軟組織損傷，縮短骨折愈合時間。譚紅略等[15]報道MILA內(nèi)固定治療跟骨骨折，與傳統(tǒng)切開復(fù)位治療相比，可顯著縮短手術(shù)時間和住院時間，提高臨床療效。

圖3 患者，男，50歲，右足Sanders Ⅲ型跟骨骨折，MILA入路手術(shù)

圖4 患者，男，44歲，左足SandersⅡ型跟骨骨折，STA入路手術(shù)

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（n=35，例）

表4 兩組患者療效比較（n=35，分，±s）

表4 兩組患者療效比較（n=35，分，±s）

本研究結(jié)果顯示，MILA組手術(shù)時間明顯低于STA組（t=14.736,P＜0.001），且兩組患者術(shù)前和術(shù)后B?hler角和Gissane角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），進(jìn)一步比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，MILA組切口愈合并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于STA組（χ2=4.629,P=0.031），其余并發(fā)癥，如腓腸肌神經(jīng)損傷、足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)損傷等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果提示兩種微創(chuàng)手術(shù)的安全性均較高，骨折復(fù)位程度相當(dāng)。與傳統(tǒng)切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定相比，STA內(nèi)固定術(shù)的微創(chuàng)切口小，無需牽開皮瓣等組織，降低皮瓣壞死率[16]。MILA內(nèi)固定術(shù)的切口與血管無交叉，對腓腸神經(jīng)損傷小，且對機(jī)體跟骨血運影響少，切口愈合并發(fā)癥相對較少[17]。同時MILA內(nèi)固定術(shù)采用閉合撬撥技術(shù)，手術(shù)時間顯著降低，進(jìn)一步減少機(jī)體并發(fā)癥或感染的可能性。

骨折延遲愈合原因較多，主要與供血和感染有關(guān)，跟骨外側(cè)壁較薄，跟骨血運主要通過骨外側(cè)動脈及其分支[18]。STA和MILA微創(chuàng)手術(shù)切口較小，跟骨外側(cè)血管破壞程度較小，進(jìn)而最大限度地降低手術(shù)對跟骨血運的影響程度，與傳統(tǒng)外側(cè)入路手術(shù)相比，可顯著提高術(shù)后骨折處愈合時間。本研究顯示，MILA組和STA組AOFAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且活動限制、疼痛和行走距離等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而MILA在行走路面的功能評分明顯高于STA組（t=6.751,P＜0.001）。提示MILA和STA微創(chuàng)手術(shù)對跟骨骨折有良好的臨床療效，提高骨折愈合時間，改善患者預(yù)后。微創(chuàng)手術(shù)在復(fù)位骨折處有一定的局限性[17]，但STA可直觀顯露后距下關(guān)節(jié)面和遠(yuǎn)端的跟骰關(guān)節(jié)，提高復(fù)位的準(zhǔn)確率，而MILA亦可在X線輔助下準(zhǔn)確復(fù)位。針對SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，跟骨關(guān)節(jié)面平滑程度可有效提高臨床療效[19]，STA內(nèi)固定術(shù)直接顯露關(guān)節(jié)面，對關(guān)節(jié)面平滑程度的恢復(fù)有積極的輔助功效，而MILA無法直視關(guān)節(jié)面，無法確保關(guān)節(jié)面平滑，但患者早期負(fù)重訓(xùn)練可增強關(guān)節(jié)面重塑的能力[20]，降低因復(fù)位不佳引發(fā)的延遲愈合，因而兩組患者臨床療效相當(dāng)。臨床研究顯示，針對關(guān)節(jié)面移位較少的跟骨骨折，推薦使用MILA內(nèi)固定術(shù)；而對于后關(guān)節(jié)面中間區(qū)塌陷的患者，宜行STA內(nèi)固定術(shù)[21]。

綜上，MILA和STA內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，提高患者臨床療效，安全性好，值得臨床推廣。