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    間斷加強(qiáng)的皮內(nèi)連續(xù)縫合法在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用*

    2019-08-20 03:05:36李宗原石波唐詩(shī)添黃俊琪謝明銳劉剛
    關(guān)鍵詞:縫線瘢痕置換術(shù)

    李宗原 石波 唐詩(shī)添 黃俊琪 謝明銳 劉剛

    (綿陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科,四川綿陽(yáng) 621000)

    隨著人們生活水平的提高以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,患者對(duì)手術(shù)效果的要求也越來(lái)越高,對(duì)手術(shù)切口也更加關(guān)注。切口瘢痕可以影響患者的生活質(zhì)量[1],最佳的切口縫合應(yīng)盡可能避免切口并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)應(yīng)減少切口瘢痕的產(chǎn)生[2,3]。

    皮內(nèi)縫合技術(shù)已廣泛用于婦產(chǎn)科手術(shù)、甲狀腺手術(shù)等,但因關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)切口張力明顯增大,其在骨科手術(shù),尤其大關(guān)節(jié)切口中的應(yīng)用一直處于滯后狀態(tài)。為了達(dá)到術(shù)后切口美觀以及能對(duì)抗關(guān)節(jié)活動(dòng)高張力的目的,本研究采用間斷加強(qiáng)的皮內(nèi)連續(xù)縫合法閉合髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)切口,取得滿意的臨床效果。

    1 資料與方法

    1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):①因股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折、強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)僵直行髖關(guān)節(jié)置換;②因膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎行膝關(guān)節(jié)置換;③類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎需行髖或(和)膝關(guān)節(jié)置換;④患者依從性較好;⑤年齡為70~90歲。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①長(zhǎng)期服用激素致皮膚菲薄者;②體重指數(shù)(body mass index,BMI)≥30 kg/m2者;③術(shù)后隨訪資料不完善者。

    1.2 一般資料

    選取2017年3月至2017年8月收治的73例髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為連續(xù)縫合組,手術(shù)切口行間斷加強(qiáng)的皮內(nèi)連續(xù)縫合:男39例,女34例;年齡40~87歲,平均(68.5±8.7)歲;其中糖尿病患者9例。髖41例,膝32例,其中7例行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù),共80個(gè)切口(髖后側(cè)入路切口48個(gè),膝正中切口32個(gè)),切口長(zhǎng)度7.3~18.0 cm,平均(12.1±2.8)cm。疾病種類:股骨頭壞死22例(27個(gè)切口),髖關(guān)節(jié)炎9例(10個(gè)切口),髖臼發(fā)育不良4例(5個(gè)切口),股骨頸骨折6例;膝關(guān)節(jié)炎31例,膝關(guān)節(jié)絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎1例。

    選取2016年9月至2017年2月收治的65例髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為間斷縫合組,手術(shù)切口行傳統(tǒng)間斷縫合:男36例,女29例;年齡42~88歲,平均(68.9±11.2)歲;其中糖尿病患者7例。髖37例,膝28例,其中5例患者行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),1例患者間隔1周行左、右膝關(guān)節(jié)置換手術(shù),共71個(gè)切口(髖后側(cè)入路切口42個(gè),膝正中切口29個(gè)),切口長(zhǎng)度7.2~18.1 cm,平均(12.2±2.9)cm。疾病種類:股骨頭壞死19例(23個(gè)切口),髖關(guān)節(jié)炎7例(8個(gè)切口),髖臼發(fā)育不良3例(4個(gè)切口),股骨頸骨折8例;膝關(guān)節(jié)炎26例,膝關(guān)節(jié)絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎2例。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,有可比性(P>0.05)。

    1.3 手術(shù)方法

    手術(shù)創(chuàng)面深層縫合處理:髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中假體放置后,于切口旁戳孔置管引流,選用2-0可吸收縫線(VICRYL Plus,強(qiáng)生公司)間斷縫合肌肉及筋膜層,注意要交叉拉線打結(jié),杜絕滑結(jié),注意消除死腔。引流管作縫線固定,拔出引流管后,縫線可促進(jìn)引流口縮小閉合,可于術(shù)后5~7 d拆除固定縫線。

    間斷加強(qiáng)的皮內(nèi)連續(xù)縫合法:選取2-0可吸收倒刺縫線(Stratafix Spiral,強(qiáng)生公司),連續(xù)縫合皮下脂肪層,因脂肪韌性差,縫合時(shí)需縫合部分筋膜以減少縫線對(duì)脂肪的切割,間距1.5~2.0 cm,脂肪層縫合完畢后反折作皮內(nèi)連續(xù)縫合,從一側(cè)皮緣真皮內(nèi)進(jìn)針、出針,然后再?gòu)膶?duì)側(cè)皮緣真皮內(nèi)進(jìn)針、出針,如此反復(fù)前進(jìn)縫合,間距1.5~2.0 cm(圖1A、C)。連續(xù)縫合完畢后,檢查切口對(duì)合張力,于張力小處進(jìn)行間斷加強(qiáng)的皮內(nèi)縫合,使用2-0可吸收縫線(VICRYL Plus,強(qiáng)生公司),作3~4針,間距3.0~4.0 cm。大范圍活動(dòng)關(guān)節(jié)檢查切口縫合穩(wěn)定性(圖1B、C)。

    傳統(tǒng)間斷縫合法:使用2-0可吸收縫線(VICRYL Plus,強(qiáng)生公司)分層間斷縫合脂肪層及皮膚,間距1.2~1.5 cm。

    1.4 術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練

    兩組患者均于術(shù)后1~2 d拔出引流管,鼓勵(lì)患者行關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸訓(xùn)練,膝關(guān)節(jié)使用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)(continuous passive motion,CPM)作關(guān)節(jié)持續(xù)松動(dòng)訓(xùn)練,兩組患者均于術(shù)后2~3 d下地扶拐行走。出院前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍至少達(dá)到伸直-5°,屈曲90°。

    1.5 觀察指標(biāo)

    皮膚和脂肪層縫合時(shí)間、切口愈合情況(出院時(shí)及末次隨訪時(shí))、術(shù)后住院日、出院時(shí)切口疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)屈伸角度(因髖關(guān)節(jié)極度屈伸時(shí)脫位可能性大,故未觀察髖關(guān)節(jié)極限活動(dòng)范圍)以及患者滿意度。采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)讓患者評(píng)估切口疼痛及對(duì)切口的滿意度[4],分值為0~10分。

    圖1 間斷加強(qiáng)的皮內(nèi)連續(xù)縫合方法示意圖

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    連續(xù)縫合組患者術(shù)后隨訪6~11個(gè)月,平均(8.2±1.5)個(gè)月;間斷縫合組患者術(shù)后隨訪6~11個(gè)月,平均(7.8±1.6)個(gè)月。兩組患者術(shù)后均2~3 d換藥1次,連續(xù)縫合組患者換藥至術(shù)后8~9 d;間斷縫合組患者換藥至術(shù)后13~16 d。

    連續(xù)縫合組80個(gè)切口均甲級(jí)愈合。6個(gè)切口(4個(gè)膝+2個(gè)髖)術(shù)后3~4 d開始出現(xiàn)切口及周圍輕度紅腫、疼痛,適度擠壓擠出液化脂肪后癥狀消退;3個(gè)切口(1個(gè)膝+2個(gè)髖)出現(xiàn)切口小部分表皮發(fā)黑,寬度平均3.2 mm,隨訪1個(gè)月后被新生表皮替代;2個(gè)切口(2個(gè)膝)術(shù)后第2日換藥發(fā)現(xiàn)小范圍皮緣翻開,經(jīng)敷料加壓包扎閉合,術(shù)后常規(guī)指導(dǎo)關(guān)節(jié)活動(dòng),無(wú)切口裂開,無(wú)切口感染。80個(gè)切口未見縫線過(guò)敏反應(yīng)。末次隨訪時(shí)76個(gè)切口愈合平整、表面光滑,4個(gè)切口(3個(gè)膝+1個(gè)髖)出現(xiàn)瘢痕增生,寬度平均3.7 mm(圖2A)。

    間斷縫合組71個(gè)切口,除4個(gè)為乙級(jí)愈合外,67個(gè)切口均甲級(jí)愈合。8個(gè)切口(3個(gè)膝+5個(gè)髖)出現(xiàn)縫線進(jìn)出皮膚處發(fā)紅,切口愈合拆線后好轉(zhuǎn),其中7個(gè)切口出現(xiàn)切口及周圍輕度紅腫、疼痛,擠出較多液化脂肪后癥狀消退;4個(gè)切口(3個(gè)膝+1個(gè)髖)出現(xiàn)切口小部分皮緣壞死,寬度平均3.7 mm,經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)愈合;4個(gè)切口(1個(gè)膝+3個(gè)髖)術(shù)后第2~3日換藥發(fā)現(xiàn)小范圍皮緣張開,經(jīng)敷料加壓包扎及換藥后閉合。末次隨訪時(shí)63個(gè)切口愈合平整、表面光滑,8個(gè)切口(5個(gè)膝+3個(gè)髖)出現(xiàn)瘢痕增生,寬度平均5.2 mm(圖2B)。

    連續(xù)縫合組皮膚和脂肪層的平均縫合時(shí)間為(6.1±0.9)min,出院時(shí)切口疼痛評(píng)分(1.3±1.3)分,膝關(guān)節(jié)伸直1.0°±2.0°,屈曲102.0°±12.2°,患者對(duì)切口滿意度(9.0±0.9)分。間斷縫合組皮膚和脂肪層的平均縫合時(shí)間為(13.7±2.5)min,出院時(shí)切口疼痛評(píng)分(1.3±1.2)分,膝關(guān)節(jié)伸直0.6°±2.5°,屈曲103.8°±13.2°,患者對(duì)切口滿意度(6.4±1.6)分。兩組患者皮膚和脂肪層的平均縫合時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),連續(xù)縫合組患者對(duì)切口縫合滿意度明顯高于間斷縫合組(P<0.05);出院時(shí)兩組在切口疼痛評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。詳見表1。

    圖2 兩種縫合方法處理傷口拆線時(shí)的大體像

    表1 兩組的縫合時(shí)間、術(shù)后住院日、切口疼痛及切口滿意度比較(±s)

    表1 兩組的縫合時(shí)間、術(shù)后住院日、切口疼痛及切口滿意度比較(±s)

    3 討論

    3.1 切口縫合的方法

    骨科手術(shù)切口的縫合,目前絕大多數(shù)醫(yī)院仍采用傳統(tǒng)間斷縫合法分層縫合皮膚、皮下脂肪,對(duì)脂肪層及皮膚表面干擾較大,術(shù)后易出現(xiàn)脂肪液化,皮下硬結(jié),外觀呈“蜈蚣狀”,瘢痕重,異物感強(qiáng)[5,6]。

    其他的縫合方法,如皮膚縫合器縫合皮膚、蝶型膠布或生物膠粘合皮膚、絲線或尼龍線連續(xù)皮內(nèi)縫合。皮膚縫合器縫合皮膚的術(shù)后外觀差,拆除時(shí)疼痛較明顯;骨科術(shù)后一般會(huì)進(jìn)行抗凝治療,肢體有活動(dòng)需求,蝶型膠布或生物膠粘合皮膚的切口常發(fā)生滲血、滲液,造成切口松動(dòng)或裂開,且引流不暢易導(dǎo)致感染發(fā)生;絲線、尼龍線行連續(xù)皮內(nèi)縫合需要拆線,如不拆除可能造成異物反應(yīng),線結(jié)也容易引起異物反應(yīng)。為減少瘢痕增生,采用可吸收線進(jìn)行皮內(nèi)縫合是皮膚縫合的一大改進(jìn),可避免縫線外露,有效解決手術(shù)部位瘢痕問(wèn)題[7-10]。

    3.2 關(guān)節(jié)手術(shù)切口縫合的特點(diǎn)及方法

    骨科肢體手術(shù),尤其大關(guān)節(jié)手術(shù)后活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí),切口需承受較大的牽拉力量,普通可吸收縫線并不能提供可靠的抗張性能,對(duì)于切口裂開的畏懼是目前骨科皮內(nèi)縫合開展滯后的最主要原因。本研究為了加強(qiáng)縫合的可靠性采用可吸收的倒刺縫線,并根據(jù)經(jīng)驗(yàn)在不同部位使用不同的力量拉緊縫線,利用倒刺保持皮緣對(duì)合壓力,壓力可調(diào),較均勻分布于真皮層內(nèi),縫合結(jié)束時(shí)將線尾穿過(guò)一段較長(zhǎng)的真皮,起到很好的收緊作用,可代替打結(jié),不易松脫、移位[11]。為了進(jìn)一步加強(qiáng)關(guān)節(jié)切口縫合后的抗張力性能,對(duì)切口行間斷加強(qiáng)的皮內(nèi)縫合,既能彌補(bǔ)連續(xù)縫合時(shí)部分切口的壓力不足,又能牢靠加強(qiáng)切口的抗張力性能。

    縫合時(shí)采取2-0可吸收倒刺線大間距穿過(guò)真皮層,間距1.5~2.0 cm,進(jìn)出針之間存在類似間斷縫合的潛在縫隙,便于術(shù)后皮下液化脂肪及淤血的流出。本研究數(shù)據(jù)顯示間斷加強(qiáng)的皮內(nèi)連續(xù)縫合法和傳統(tǒng)間斷縫合法在切口疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,也就是說(shuō)皮內(nèi)縫線不會(huì)加重切口疼痛,也不會(huì)影響膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍。皮下組織需盡量仔細(xì)縫合,尤其切口兩側(cè)需耐心縫合,以消除死腔,降低積液和感染的發(fā)生可能,術(shù)后發(fā)現(xiàn)有感染及脂肪液化表現(xiàn)時(shí),要積極引流,加強(qiáng)換藥及理療。

    目前部分學(xué)者主張婦產(chǎn)科手術(shù)及甲狀腺手術(shù)縫合時(shí)不縫合皮下脂肪層[12],原因是減少脂肪層線結(jié)反應(yīng),然而關(guān)節(jié)術(shù)后活動(dòng)范圍大,不縫合脂肪層會(huì)導(dǎo)致脂肪間隙大量積液及血腫形成,本研究采用可吸收倒刺線連續(xù)縫合脂肪層,因脂肪韌性差,縫合時(shí)需縫合部分筋膜以減少縫線對(duì)脂肪的切割,連續(xù)縫合避免多個(gè)線結(jié)及打結(jié)時(shí)對(duì)脂肪組織的切割,縫合后壓力較均勻,不僅避免線結(jié)反應(yīng),而且有效避免積液和血腫的形成[13],減少了切口脂肪液化及感染的機(jī)會(huì)[14,15]。脂肪層縫合后用同一根可吸收倒刺縫線作皮內(nèi)縫合,由于無(wú)需對(duì)脂肪層及皮膚層打結(jié),有效簡(jiǎn)化了操作步驟[16],皮膚和脂肪層縫合時(shí)間時(shí)間較傳統(tǒng)間斷縫合時(shí)間明顯縮短[17],術(shù)后不用拆線、康復(fù)快[18]。

    3.3 可吸收縫合材料

    2-0可吸收倒刺縫線具有優(yōu)良的強(qiáng)度和韌性,抗拉強(qiáng)度大,對(duì)傷口的支持力時(shí)間長(zhǎng)。其具有良好的物理機(jī)械強(qiáng)度、化學(xué)穩(wěn)定性、生物相容性和安全性,是醫(yī)用縫線材料領(lǐng)域的新產(chǎn)品。

    3.4 間斷加強(qiáng)的皮內(nèi)連續(xù)縫合法的注意事項(xiàng)

    間斷加強(qiáng)的皮內(nèi)連續(xù)縫合法在實(shí)際操作中有幾個(gè)細(xì)節(jié)需注意:①縫合膝關(guān)節(jié)切口時(shí),將膝關(guān)節(jié)處于半屈曲位,術(shù)后屈曲鍛煉時(shí)縫線張力可有效降低;②膝前皮膚較薄的切口或髖關(guān)節(jié)切口可選用較細(xì)的縫線,縫線不宜拉得過(guò)緊,以降低術(shù)后縫線帶來(lái)的不適感;③準(zhǔn)確對(duì)合有利于恢復(fù)皮膚表面的光整性;④脂肪韌性差,縫合脂肪時(shí)連帶部分筋膜可明顯減少縫線對(duì)脂肪的切割。

    傳統(tǒng)間斷縫合拆線后,瘢痕會(huì)在張力下逐漸增寬,而該倒刺縫線的支撐時(shí)間為60 d,吸收時(shí)間120~180 d,可以對(duì)皮緣起到持久的作用[16]。術(shù)后60 d時(shí),間斷加強(qiáng)的皮內(nèi)連續(xù)縫合切口張力明顯減小,瘢痕也已達(dá)到足夠的強(qiáng)度,此后瘢痕增寬的程度很小,經(jīng)過(guò)6~8個(gè)月的隨訪,患者對(duì)切口的滿意度明顯高于傳統(tǒng)間斷縫合。

    綜上,間斷加強(qiáng)的連續(xù)皮內(nèi)縫合法用于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)切口穩(wěn)定、可靠、抗張力強(qiáng),有效縮短了縫合時(shí)間,為髖、膝置換術(shù)后切口縫合提供了一種選擇。

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